Cơ chế hình thành sự loạn nhịp tim

MỤC LỤC A Cơ chế hình thành loạn nhịp tim Loạn nhịp Loạn nhịp tim rối loạn hoạt động điện sinh học tim ba mặt: tạo thành xung động, dẫn truyền xụng động, phối hợp tạo thành dẫn truyền xung động Rối loạn nhịp tim có nhiều loại, gặp tất khoa lâm sàng người bình thường, người bệnh lúc gặp nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau, mặt khác từ rối loạn nhịp tim chuyển thành rối loạn nhịp tim khác - Ngay thuốc rối loạn nhịp tim gây rối loạn nhịp tim Các nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim Rối loạn nhịp tim chức năng: xuất người bình thường có rối loạn tâm lý, lao động gắng sức, liên quan đến ăn uống, hút thuốc lá, uống chè, rượu, café… Rối loạn tim thực thể tổn thương thực thể tim như: thiếu máu tim, nhồi máu tim, viêm tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, … Rối loạn tim bệnh quan khác, ví dụ: cường chức tuyến giáp, bệnh viêm phổi phế quản cấp hay mạn tính, thiếu máu, rối loạn thăng kiềm toan điện giải, thuốc,… Biểu lâm sang rối loạn nhịp tim Lâm sàng rối loạn nhịp tim phức tạp phụ thuộc vào thể bệnh, loại bệnh gây rối loạn nhịp Một số rối loạn nhịp tim ln phải cấp cứu tỉ lệ tử vong cao rối loạn huyết động nặng nề Phân loại rối loạn nhịp tim : người ta chia làm nhóm Rối loạn q trình tạo thành xung động: nhịp xoang nhanh chậm, ngoại tâm thu, cuồng động rung… Rối loạn trình dẫn truyền xung động: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block trung thất,… Kết hợp rối loạn tạo thành xung động dẫn truyền xung động: phân ly nhĩ thất, hội chứng kích thích dẫn truyền sớm… B Thuốc chống loạn nhịp tim Lidocaine Giới thiệu Lidocaine phát năm 1946 bán thị trường năm 1948 Chất nằm Danh sách thuốc thiết yếu WHO, gồm thuốc hiệu an toàn hệ thống y tế.Nó thuốc gốc với giá khơng q đắt Giá bán bn nước phát triển năm 20184 từ 0,45 US$ tới $1.05 USD cho liều dùng 20ml − − − − − Tên gọi tính chất hóa lý Lidocaine có tên gọi khác: xylocaine lignocaine Tên UIPAC : 2- (diethylamino) -N- (2,6-dimethylphenyl) acetamit Lidocaine có công thức phân tử C14H22N2O Trọng lượng phân tử : 243,43 g / mol Bột kết tinh trắng, dễ tan nước, dễ tan cloroform etanol 96%, thực tế không tan ether − Độ ổn định: bảo quản nhiệt độ 15-300C, khơng để đóng băng, đóng chai lọ nút kín, thuốc có dược lực mạnh Cơng thức cấu tạo CH3 H N O CH3 − − − − N CH3 CH3 Lidocaine có cấu tạo gồm phần : thân mỡ , thân nước chuỗi trung gian Cực thân mỡ nhân thơm có chứa nhóm có ảnh hưởng đến khuếch tán hiệu lực tác dụng gây tê Cực thân nước amin bậc ,muối chúng định tính tan nước ion hóa thuốc Chuỗi trung gian có chứa liên kết có nhóm amit , chuỗi có ảnh hưởng đến chuyển hóa thời gian tác dụng thuốc Ở nhóm chức amit khó thủy phân , nên có tác dụng kéo dài Công dụng Lidocain − Lidocain thuốc chống loạn nhịp, chẹn kênh Na+, nhóm IB, dùng tiêm tĩnh mạch để điều trị loạn nhịp tâm thất Lidocain làm giảm nguy rung tâm thất người nghi có nhồi máu tim Tuy vậy, tỷ lệ sống sót khơng tăng lên mà bị giảm, việc sử dụng lidocain phương thức chẩn đốn cẩn thận để tránh điều trị cho người mà lidocain làm tăng nguy blốc tim, suy tim sung huyết Do khơng dùng lidocain để điều trị cách thơng thường cho người bệnh, trừ có chẩn đoán đầy đủ Lidocain chẹn kênh Na+ mở kênh Na+ khơng hoạt hóa tim Sự phục hồi sau nhanh, nên lidocain có tác dụng mô tim khử cực (thiếu máu cục bộ) mạnh tim khơng thiếu máu cục Ngồi : − Lidocain thuốc tê chỗ, nhóm amid, có thời gian tác dụng trung bình Lidocain dùng rộng rãi nhất, gây tê nhanh hơn, mạnh hơn, rộng thời gian dài so với procain nồng độ − − Lidocain chọn dùng cho người mẫn cảm với thuốc tê loại este Lidocain có phạm vi ứng dụng rộng rãi làm thuốc gây tê, có hiệu lực trường hợp cần thuốc gây tê có thời gian tác dụng trung bình Dạng thuốc hàm lượng Hàm lượng liều lượng tính theo lidocain hydroclorid Thuốc tiêm: 0.5% (50 ml); 1% (2 ml, ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml, 50 ml); 1,5% (20 ml); 2% (2 ml, ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml, 50 ml); 4% (5 ml); 10% (3 ml, ml, 10 ml); 20% (10 ml, 20 ml) − Dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch glucose 5%: 0,2% (500 ml); 0,4% (250 ml, 500 ml, 1000 ml); 0,8% (250 ml, 500 ml): − Dung dịch 4% (25 ml, 50 ml), dung dịch 5% (20 ml) để pha với dung dịch glucose 5% thành 250, 500, 1000 ml dịch tiêm truyền tĩnh mạch lidocain hydroclorid 0,2%, 0,4%, 0,8%, 1% − Thuốc dùng ngoài: Gel: 2% (30 ml); 2,5% (15 ml) Thuốc mỡ: 2,5%, 5% (35 g) Dung dịch: 2% (15 ml, 240 ml); 4% (50 ml) Kem: 2% (56 g) Chỉ định,chống định a Chỉ định - Lidoain dung để điều trị cấp tính loạn nhịp thất sau nhồi máu tim tiến hành thao tác kỹ thuật tim phẫu thuật tim thông tim Lidocain thuốc chọn lọc để điều trị ngoại tâm thu thất nhồi máu tim, điều trị nhịp nhanh thất rung tâm thất - Lidocain dùng để gây tê chỗ niêm mạc trước khám nghiệm, nội soi, đặt thiết bị kỹ thuật, tiến hành thủ thuật khác để làm giảm triệu chứng đau nhiều bệnh Gây tê lớp kỹ thuật gây tê phong bế thần kinh bao gồm gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê hạch giao cảm, gây tê màng cứng, gây tê khoang cùng, gây tê tủy sống b Chống định Quá mẫn với thuốc tê nhóm amid; người bệnh có hội chứng Adams - Stokes có rối loạn xoang - nhĩ nặng, blốc nhĩ - thất tất mức độ, suy tim nặng, blốc thất (khi khơng có thiết bị tạo nhịp); rối loạn chuyển hóa porphyrin Thận trọng − Không dùng chế phẩm lidocain chứa chất bảo quản để gây tê tủy sống,gây tê màng cứng, khoang − Dùng thận trọng cho người có bệnh gan, suy tim, thiếu oxygen máu nặng, suy hơ hấp nặng, giảm thể tích máu sốc, blốc tim khơng hồn tồn nhịp tim chậm, rung nhĩ − Dùng thận trọng người ốm nặng suy nhược, dễ bị ngộ độc tồn thân với lidocain − Không tiêm thuốc tê vào mô bị viêm nhiễm khuẩn không cho vào niệu đạo bị chấn thương điều kiện vậy, thuốc hấp thu nhanh gây phản ứng tồn thân thay phản ứng chỗ − Thời kỳ mang thai : Lidocain dùng nhiều phẫu thuật cho người mang thai mà không thấy thơng báo tác dụng có hại người mẹ thai nhi Tác dụng không mong muốn ( ADR ) − Cùng với tác dụng phong bế dẫn truyền sợi trục thần kinh hệ thần kinh ngoại vi, thuốc tê ảnh hưởng đến chức tất quan mà dẫn truyền xung động tới Do thuốc có tác dụng quan trọng hệ thần kinh trung ương, hạch tự động, khớp thần kinh - cơ, tất dạng Mức độ nguy hiểm ADR tỷ lệ với nồng độ thuốc tê tuần hoàn.Thường gặp, ADR > 1/100 − Tim mạch: Hạ huyết áp − Thần kinh trung ương: Nhức đầu thay đổi tư − Khác: Rét run − Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 − Tim mạch: Blốc tim, loạn nhịp, trụy tim mạch, ngừng tim − Hơ hấp: Khó thở, suy giảm ngừng hô hấp − Thần kinh trung ương: Ngủ lịm, mê, kích động, nói líu nhíu, co giật, lo âu, sảng khối, ảo giác − Da: Ngứa, ban, phù da, tê quanh môi đầu lưỡi − Tiêu hóa: Buồn nơn, nơn − Thần kinh - xương: Dị cảm − Mắt: Nhìn mờ, song thị Hướng dẫn cách xử trí ADR : − Ðối với phản ứng toàn thân hấp thu q mức: Duy trì thơng khí, cho 100% oxygen, thực hô hấp hỗ trợ huy, cần Ở số người bệnh, cần phải đặt ống nội khí quản − Ðối với suy tuần hoàn: Dùng thuốc co mạch truyền dịch tĩnh mạch − Ðối với chứng methemoglobin huyết: Cho xanh methylen (1 - mg/kg thể trọng tiêm tĩnh mạch) − Ðối với co giật: Cho thuốc chống co giật benzodiazepin; cần nhớ benzodiazepin tiêm tĩnh mạch gây ức chế hơ hấp tuần hồn, đặc biệt tiêm nhanh 10 Liều lượng cách dùng - Ðiều trị cấp tính loạn nhịp thất: Ðể tránh tác dụng có liên quan với phân bố, dùng chế độ liều nạp - mg/kg 20 - 30 phút, ví dụ, dùng liều ban đầu 100 mg, cho liều 50 mg, phút lần cho lần; sau đó, trì nồng độ ổn định huyết tương tiêm truyền đến mg/phút, để thay thuốc bị loại trừ chuyển hóa gan Thời gian đạt nồng độ lidocain trạng thái ổn định - 10 - Gây tê chỗ niêm mạc mũi, miệng, họng, khí phế quản, thực quản đường niệu - sinh dục: Bôi trực tiếp dung dịch lidocain hydroclorid (2% 10%) Liều tối đa an toàn để gây tê chỗ cho người lớn cân nặng 70 kg 500 mg lidocain - Gây tê lớp: Tiêm trực tiếp vào mô thuốc tiêm lidocain hydroclorid (0,5% - 1%); không pha thêm adrenalin: Liều lidocain tới 4,5 mg/kg; có pha thêm adrenalin: tăng liều thêm phần ba (7 mg/kg) Gây tê phong bế vùng: Tiêm da dung dịch lidocain hydroclorid với nồng độ liều lượng gây tê lớp - Gây tê phong bế thần kinh: Tiêm dung dịch lidocain vào gần dây thần kinh đám rối thần kinh ngoại vi có tác dụng gây tê rộng so với kỹ thuật nêu Ðể phong bế - giờ, dùng lidocain (1% - 1,5%) với liều khuyến cáo (xem gây tê lớp) 11 Quá liều xử trí − Lidocain có số điều trị hẹp, xảy ngộ độc nặng với liều cao liều điều trị, đặc biệt dùng với thuốc chống loạn nhịp khác − Những triệu chứng liều gồm: an thần, lú lẫn, hôn mê, co giật, ngừng hô hấp độc hại tim (ngừng xoang, blốc nhĩ - thất, suy tim, giảm huyết áp); khoảng QRS Q - T thường bình thường kéo dài bị liều trầm trọng Những tác dụng khác gồm chóng mặt, dị cảm, run, điều hòa, rối loạn tiêu hóa − Ðiều trị hỗ trợ biện pháp thông thường (truyền dịch, đặt tư thích hợp, thuốc tăng huyết áp, thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống co giật); natri bicarbonat phục hồi QRS bị kéo dài, loạn nhịp chậm giảm huyết áp Thẩm phân máu làm tăng thải trừ lidocain 12 Tương tác thuốc − Adrenalin phối hợp với lidocain làm giảm tốc độ hấp thu độc tính, kéo dài thời gian tác dụng lidocain Những thuốc tê dẫn chất amid có tác dụng chống loạn nhịp khác, mexiletin, tocainid, lidocain dùng toàn thân tiêm để gây tê cục bộ: gây nguy độc hại (do tác dụng cộng hợp tim); nguy liều (khi dùng lidocain toàn thân thuốc tiêm gây tê cục bộ), đồng thời bôi, đắp lidocain niêm mạc với lượng lớn, dùng nhiều lần, dùng vùng miệng họng, nuốt − Thuốc chẹn beta: Dùng đồng thời với lidocain làm chậm chuyển hóa lidocain giảm lưu lượng máu gan, dẫn đến tăng nguy ngộ độc lidocain − 13 Cơ chế tác dụng thuốc lên phận thể − Cimetidin ức chế chuyển hóa lidocain gan, dẫn đến tăng nguy ngộ độc lidocain − Sucinylcholin: Dùng đồng thời với lidocain làm tăng tác dụng sucinylcholin a Cơ chế điều trị loạn nhịp tim − Lidocaine thuốc hoạt hóa màng tác động kênh natri làm chậm tốc độ khử cực tối đa hay Vmax đo pha thời gian hoạt động tiềm tàng Việc chẹn kênh natri làm giảm tính tự động, làm chậm dẫn truyền, kéo dài thời gian trơ Thuốc nhóm chia thành phân nhóm: Ia, Ib Ic Sự khác phân nhóm tính chất khả nǎng ức chế kênh natri Động lực đóng-mở thụ thể lực liên kết thuốc với kênh Na+ (mở) Hoạt động "đóng" mơ tả tách nhanh chóng thuốc kênh natri Các thuốc nhóm đặc trưng chế ức chế kênh natri − Thuốc nhóm Ib gồm lidocain hai thuốc uống mexiletin tocainid, biểu động lực đóng-mở thụ thể kênh Natri nhanh, có tác dụng tối thiểu đến khử cực Thuốc Liều khởi đầu Liều Bán trì hủy ( giờ) Tĩnh mạch: 24mg/kg Chuyển hóa đào thải Gan: 90% Thận: 10% Lidocain Tiêm tĩnh mạch: 11,5 mg/kg sau 0,5 mg/kg 10 phút đến tổng liều 3mg/kg Hệ TK với liều cao,giảm dòng máu tới gan bị suy tim nặng sốc Tăng nồng độ chẹn β giao cảm, Cimetidine Mexiletine Uống: 400 mg Uống: 100400mg 10-17 Gan: 90% Hệ TK, Thận:10% hệ tiêu hóa, nhịp đập, hạ huyết áp Giảm nồng độ Rifamycin Phenintoin, tăng nồng độ Theophyllin Torcainide Uống: 400800mg Uống 400-800 mg 13,5 Gan: 40% Hệ TK, Thận:60% hệ tiêu hóa, hệ máu Tác dụng Tương tác phụ thuốc Phenintoin Tiêm tĩnh mạch: 10-15 mg/kg Uống 24 400600mg ngày Gan Hệ TK, hạ huyết áp, thiếu máu Tăng nồng độ Cimetidine Amiodarone, Fluconazole, giảm nồng độ Rifamycin Carbamazepin Lidocain tác nhân nhóm Ib lâu đời thuốc nhóm khơng dùng đường uống Tuy nhiên, nhiều dẫn chất lidocain dùng đường uống có hiệu triển khai bao gồm tocainid (1984) mexiletin (1986) Thuốc nhóm Ib thường hiệu so với phân nhóm khác điều trị loạn nhịp nguy hiểm, chúng không làm thay đổi tỉ lệ tử vong so với placebo Trong số thuốc nhóm này, lidocain hay dùng để xử trí nhịp nhanh thất khơng ổn định nhịp thất sớm thường xuyên (>6/phút) dùng làm thuốc bổ trợ cho khử rung CPR bệnh nhân loạn nhịp thất và/hoặc rung thất Trong bệnh cảnh này, thuốc có hiệu ưu việt nhờ dễ dàng đạt trì nồng độ thuốc huyết với tác dụng phụ Lidocain có tương đối tác dụng phụ tuần hồn, chủ yếu thải lidocain nhanh so với thuốc chống loạn nhịp nhóm khác Lidocain có ích cho phòng chống rung thất trường hợp thiếu máu cục nhồi máu tim (MI) với nhiều thuốc chống loạn nhịp khác, việc phân tích lại thử nghiệm trước cho thấy tỉ lệ tử vong không biến đổi tốt lên mà có lẽ lại tǎng b Cơ chế vai trò thuốc tê 10 - - Thuốc gây tê chỗ cách phong bế phát sinh dẫn truyền xung thần kinh làm giảm tính thấm màng tế bào thần kinh ion Na+ Từ ổn định màng ức chế khử cực, dẫn đến làm giảm lan truyền hiệu điện hoạt động block dẫn truyền xung thần kinh Lidocaine hấp thụ tốt gan trừ thận 11 12 14 Tổng hợp Lidocain 13 H 2O CaC2 HC CH T rim e h ó a 0 oC H N O C H 3M g C l C l2/F e N a 2S Cl NO Cl H3C CH3 NH2 NH2 CH3 C lC O C H 2C l H3C CH3 H N (C 2H 5)2 NHCOCH2Cl CH3 NH2 CH3 CH3 NHCOCH2N(C 2H5)2 CH3 14 ... rối loạn nhịp tim phức tạp phụ thuộc vào thể bệnh, loại bệnh gây rối loạn nhịp Một số rối loạn nhịp tim ln phải cấp cứu tỉ lệ tử vong cao rối loạn huyết động nặng nề Phân loại rối loạn nhịp tim. .. trị cấp tính loạn nhịp thất sau nhồi máu tim tiến hành thao tác kỹ thuật tim phẫu thuật tim thông tim Lidocain thuốc chọn lọc để điều trị ngoại tâm thu thất nhồi máu tim, điều trị nhịp nhanh thất... Nhức đầu thay đổi tư − Khác: Rét run − Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 − Tim mạch: Blốc tim, loạn nhịp, trụy tim mạch, ngừng tim − Hơ hấp: Khó thở, suy giảm ngừng hô hấp − Thần kinh trung ương: Ngủ