TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN Ở VIỆT NAM NÊN HAY KHÔNG NÊN THEO GINA - PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp

Trang 1

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN Ở VIỆT NAM NÊN HAY KHÔNG NÊN THEO GINA

PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp Tổng thư ký Hội Hô hấp Việt Nam Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai Giảng viên Bộ môn Nội-ĐH Y Hà Nội

Trang 3

G

IN

A

lobal itiative for sthma

© Global Initiative for Asthma

Trang 4

 Tăng cường nhận thức và đánh giá hen như một vấn đề sức khoẻ toàn cầu

 Đưa ra các khuyến cáo chính về chẩn đoán và điều trị bệnh hen

 Cung cấp các chiến lược để thực hiện khuyến cáo phù hợp với

sự thay đổi về nhu cầu sức khỏe, dịch vụ và nguồn lực

 Xác định các lĩnh vực có ý nghĩa đặc biệt trên toàn cầu để tập trung nghiên cứu trong tương lai

Mục tiêu của chương trình GINA

GINA 2017

Trang 5

 Mục tiêu dài hạn để kiểm soát hen

chứng và duy trì mức độ sinh hoạt bình thường

thông khí cố định và tác dụng phụ của thuốc

 Đạt được mục tiêu này đòi hỏi sự phối hợp giữa bệnh nhân và nhân viên chăm sóc y tế

 Hỏi bệnh nhân về các mục tiêu riêng của họ về bệnh hen

 Chiến lược giao tiếp tốt là rất cần thiết

 Xem xét hệ thống chăm sóc sức khỏe, thuốc sẵn có,văn hóa, sở thích cá nhân và kiến thức về sức khỏe

Mục tiêu của quản lý hen

GINA 2017

Trang 6

GINA TỐT HAY KHÔNG TỐT

 Bệnh nhân: Cơ hội được tiếp cận với những phương

pháp chẩn đoán và điều trị cập nhật mới nhất

 Cán bộ y tế: Cập nhật thường xuyên và cung cấp các

bằng chứng khoa học

 Cơ quan quản lý nhà nước và hệ thống y tế: nhận thức

rõ gánh nặng bệnh tật và chiến lược phòng ngừa, điều trị dự phòng hen

Trang 7

GINA TỐT HAY KHÔNG TỐT

 Không cá thể hoá phenotype hoặc endotype đối với

từng bệnh nhân hen phế quản “Một chiếc áo không thể vừa cỡ đối với tất cả mọi người”

 Khuyến cáo áp dụng theo tuyến y tế, chưa phù hợp

với trình độ nhân lực, thuốc và máy móc sẵn có

 GINA cập nhật quá nhiều, mỗi năm một lần gây lãng

phí không cần thiết

các cán bộ y tế, thì đã có khuyến cáo mới

bản phiên bản cập nhật không cần thiết

Trang 8

Quản lý hen dựa trên kiểm soát

GINA 2017, Bảng 3-2

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng & yếu tố nguy cơ (bao gồm chức năng phổi)

Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ

Ưa thích của bệnh nhân

Thuốc hen Phương pháp không dùng thuốc Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được Chức năng phổi

Trang 9

 Bắt đầu kiểm soát điều trị sớm

 Để kết quả tốt nhất, bắt đầu sớm nhất có thể, ngay sau chẩn đoán

 Chỉ định ICS liều thấp khi:

 Triệu chứng hen nhiều hơn 2 lần/tháng

 Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tháng

 Triệu chứng hen bất kỳ, nguy cơ đợt kịch phát

 Cân nhắc bắt đầu ở bước cao hơn:

 Triệu chứng hen gây khó chịu hầu hết các ngày

 Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tuần, đặc biệt

 Nếu biểu hiện ban đầu với đợt kịch phát:

 Cho một đợt steroid uống và bắt đầu điều trị kiểm soát (ICS liều cao hoặc liều trung bình ICS/LABA, sau đó giảm bậc

Định hướng điều trị ban đầu đối với người lớn,

thanh thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi

GINA 2017, Bảng 3-4 (1/2)

Trang 10

 Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu

 Lưu chứng cứ để chẩn đoán hen, nếu được

 Lưu mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, bao gồm chức năng phổi

 Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa điều trị

 Bảo đảm rằng bệnh nhân sử dụng thuốc hít đúng cách

 Lên lịch hẹn tái khám

 Sau khi điều trị kiểm soát ban đầu

 Xe lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo mức khẩn cấp lâm sàng

 Thay đổi điều trị (bao gồm cả các biện pháp không dùng thuốc)

 Hạ bậc điều trị khi kiểm soát tốt duy trì được trong 3 tháng

Điều trị kiểm soát ban đầu

GINA 2017, Bảng 3-4 (2/2)

Trang 11

Tiếp cận theo bậc để kiểm soát triệu chứng và

giảm tới mức tối thiểu nguy cơ

GINA 2017, Bảng 3-5 (1/8)

Triệu chứng Cơn kịch phát Tác dụng phụ

Sự hài lòng của bệnh nhân

Chức năng phổi

Lựa chọn kiểm soát khác

CẮT CƠN

GHI NHỚ • Cung cấp giáo dục, hướng dẫn tự quản lý

• Xử lý các yếu tố rủi ro có thể điều chỉnh được và các bệnh kèm

• Tư vấn về các liệu pháp và chiến lược phi dược lý

• Xem xét tăng cường nếu triệu chứng không kiểm soát, sự kịch phát hoặc nguy cơ, nhưng kiểm tra chẩn đoán, kỹ thuật hít và tuân thủ đầu tiên

• Xem xét bổ sung SLIT ở những bệnh nhân nhạy cảm HDM ở người lớn với viêm mũi dị ứng

có triệu chứng trầm trọng mặc dù đã điều trị bằng ICS, FEV1 được dự đoán là 70%

• Cân nhắc giảm dần nếu các triệu chứng kiểm soát được trong 3 tháng Nguy cơ bị kịch phát thấp Việc ngừng ICS không được khuyến cáo

BƯỚC 4

BƯỚC 5

ICS liều thấp

Cân nhắc ICS liều thấp

Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA) Liều thấp theophylline *

ICS liều TB/cao ICS liều thấp+LTRA (hoặc + theoph*)

Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA) hoặc ICS liều thấp/formoterolSABA nếu cần #

ICS/LABA**

liều thấp

ICS/LABA liều trung bình/cao

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ (Bao gồm chức năng phổi)

Kỹ thuật hít & sự tuân thủ

Ưu tiên của bệnh nhân

Thuốc hen Chiến lược phi dược lý

Xử lý các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được

LỰA CHỌN KIỂM SOÁT

ƯA THÍCH

Thêm tiotropium*

ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm OCS liều thấp

Tham khảo điều trị thêm

Ví dụ

tiotropium,*

anti-IgE, anti-IL5*

UPDATED

2017

Trang 12

Quản lý các bước- Liệu pháp dùng thuốc

*Không dành cho trẻ em

<12 tuổi

**Dùng cho trẻ 6-11 tuổi, Phương pháp điều trị Bước

3 ưa thích là liều trung bình ICS

# Đối với bệnh nhân điều trị bằng BDP / formoterol hoặc BUD / formoterol

Tiotropium bằng thuốc hít sương là một điều trị bổ sung cho bệnh nhân ≥12 năm có tiền sử trầm trọng

GINA 2017, Bảng 3-5 (2/8) (upper part)

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các yếu

tố nguy cơ (Bao gồm chức năng phổi)

Sự hài lòng của bệnh nhân Chức năng phổi

Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)

Liều thấp theophylline *

Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA) SABA nếu cần hoặc

ICS liều thấp/formoterol #

ICS/LABA**

liều thấp

Ví dụ

tiotropium,*

anti-IgE, anti-IL5*

UPDATED

2017

Trang 13

Số cơn kịch

phát

Gánh nặng cơn kịch phát

Lượng corticoids Triệu chứng

Giảm nguy cơ tương lai

Kiểm soát

hiện tại

Các mục tiêu kiểm soát hen toàn diện

Trang 14

Cùng mức liều duy trì ICS/LABA + SABA

Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần

Bateman ED, et al J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3):600–608

NGHIÊN CỨU GỘP: KIỂM SOÁT HEN HIỆN TẠI GIỮA

LP SMART VÀ LPTT

Trang 15

Bud/For SMART Cùng mức liều ICS/LABA + SABA

Bud/For SMART

ICS liều duy trì cao hơn 1 + SABA

Bud/For SMART ICS/LABA liều duy trì cao hơn + SABA

1.2 0.8 0.4

Trang 16

COSMOS: CÁC TIÊU CHÍ VỀ GÁNH NẶNG CƠN KỊCH PHÁT

Vogelmeier C et al Eur Respir J 2005: 26:819-828

Trang 17

Số cơn kịch

phát

Gánh nặng cơn kịch phát

Lượng corticoids Triệu chứng

Giảm nguy cơ tương lai

Kiểm soát

hiện tại

Các mục tiêu kiểm soát hen toàn diện

Trang 18

COMPASS: Lượng ICS cần dùng giữa SMART so với Flu/Sal

P Kuna et al International Journal of Clinical Practice 2007,1-12

Bud/For SMART

Mức độ sử dụng

Liều ICS trung bình (µg/ngày)

Không điều chỉnh (Flu vs Bud)

BDP tương đương #

Số lượng Ngày sử dụng

Sử dụng corticosteroid uống

25%

45%

Trang 19

 Bệnh hen nên được xem xét bao lâu một lần??

 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng

 Trong thời kỳ mang thai, cứ 4-6 tuần một lần

 Sau một đợt cấp, trong vòng 1 tuần

 Tăng bậc khi điều trị hen

 Duy trì trong thời gian ít nhất là 2-3 tháng nếu hen kiểm soát kém

• Quan trọng: Đầu tiên kiểm tra các nguyên nhân thông thường (các triệu chứng không phải do hen, kỹ thuật hít không chính xác, sự tuân thủ kém)

 Tăng bậc ngắn hạn, trong 1-2 tuần, ví dụ: nhiễm virut hoặc dị ứng

• Có thể được bắt đầu bởi bệnh nhân với kế hoạch hành động hen

 Điều chỉnh hàng ngày

• Đối với bệnh nhân điều trị liều thấp ICS/formoterol và phác đồ cắt cơn*

 Hạ bậc khi điều trị hen

 Xem xét hạ bậc sau khi kiểm soát tốt được duy trì trong 3 tháng

 Tìm liều hiệu quả tối thiểu của mỗi bệnh nhân, kiểm soát được cả triệu chứng và đợt cấp

Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị

GINA 2017

* Chấp nhận chỉ với liều thấp là beclometasone / formoterol và liều thấp budesonid / formoterol

Trang 20

 Mục đích

 Để tìm liều thấp nhất kiểm soá được cả triệu chứng và đợt cấp, và giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ

 Khi nào cần cân nhắc hạ bậc

 Khi các triệu chứng được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định trong

khoảng ≥ 3 tháng

 Không có bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không mang thai

 Chuẩn bị cho hạ bậc

 Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ

 Đảm bảo rằng bệnh nhân có một kế hoạch hành động điều trị hen

 Đặt lịch khám lại tiếp theo trong 1-3 tháng

 Hạ bậc thông qua công thức có sẵn

 Việc giảm liều ICS 25-50% ở khoảng 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu hết bệnh nhân (Hagan và cộng sự, Allergy 2014)

 Xem Báo cáo của GINA 2017 Hộp 3-7 cho các lựa chọn cụ thể

 Ngừng ICS không được khuyến cáo ở người lớn bị hen vì nguy cơ bị đợt cấp(Rank và cộng sự, JACI 2013

Các nguyên tắc chung để hạ bậc

GINA 2017, Bảng 3-7

Trang 25

Nước phát triển

Trang 26

Khuyến cáo điều trị hen ở Nước đang phát triển

Trang 28

THUỐC KIỂM SOÁT HEN THIẾT YẾU

Nước

phát triển

Trang 29

THUỐC KIỂM SOÁT HEN THIẾT YẾU

Nước đang

phát triển

Trang 31

Quản lý các bước- Liệu pháp dùng thuốc

*Không dành cho trẻ em

<12 tuổi

**Dùng cho trẻ 6-11 tuổi, Phương pháp điều trị Bước

3 ưa thích là liều trung bình ICS

# Đối với bệnh nhân điều trị bằng BDP / formoterol hoặc BUD / formoterol

Tiotropium bằng thuốc hít sương là một điều trị bổ sung cho bệnh nhân ≥12 năm có tiền sử trầm trọng

GINA 2017, Bảng 3-5 (2/8) (upper part)

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các yếu

tố nguy cơ (Bao gồm chức năng phổi)

Sự hài lòng của bệnh nhân Chức năng phổi

Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)

Liều thấp theophylline *

Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA) SABA nếu cần hoặc ICS liều thấp

hoặc formoterol #

ICS/LABA**

liều thấp

Ví dụ

tiotropium,*

anti-IgE, anti-IL5*

UPDATED

2017

Trang 32

KHUYẾN CÁO CHO TUYẾN CƠ SỞ

Trang 35

Kiểu hình lâm sàng: 5 nhóm

Late onset Nonatopic

1o female

1olate onset/females Severe obstruction/less atopy Highest HCU/lowest QOL

Moore et al AJRCCM 2010

Trang 37

Late onset eosinophilic (IL-5, ?13)

Severe Early onset CS treated atopic asthma (persistent IL-

Moderate-4/13)

Type-2 + Very severe,autoimmunity, eosinophils,

neutrophils IL-4, 5, 13 and Type 1

factors

Ray A, et al AJP:Lung 2014

Trang 38

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2017

This slide set is restricted for academic and educational purposes

only Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or

promotional purposes requires approval from GINA

Thực hiện chiến lược quản lý

hen vào hệ thống y tế

Trang 39

GINA 2017, Box 8-1

Trang 40

Xin trân trọng cảm ơn!

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	2,28 MB