Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương cột sống cổ thấp

Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang và đã phát triển. Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.71. Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông.56. Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0% trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy 64 Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao ngày càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý thức sử dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động và tai nạn giao thông ngày càng tăng. Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 2 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bị chấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còn cao (60 70%) 24 14, trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% 28. Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạn giao thông chiếm tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là 53,6% . Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C3 C7 chiếm phần lớn (86,6%) 24. Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của người thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi. Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương CSC chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33% xuống 9,1% 25. Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp. 2. Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống loại tổn thương phổ biến nước phát triển Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC tỷ lệ chấn thương năm 20.000 trường hợp Số tiền mà nước Mỹ trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[71] Châu Âu, hàng năm có khoảng 40.000 ca tử vong chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông.[56] Tỷ lệ chấn thương CSC Nga khoảng 49.0% chấn thương cột sống nói chung liên quan đến tai nạn xe máy[ 64] Ở nước ta, với phát triển kinh tế cơng nghiệp hóa, đại hóa, tốc độ xây dựng việc gia tăng phương tiện có tốc độ cao ngày nhiều, nhiên sở hạ tầng chưa phát triển theo kịp, ý thức sử dụng phương tiện bảo hộ tn thủ luật lệ giao thơng cịn chưa cao…là nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động tai nạn giao thông ngày tăng Chấn thương CSC chấn thương nặng bệnh lý chấn thương nói chung cột sống nói riêng, nguyên nhân quan trọng dẫn tới tử vong di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình xã hội Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 25% bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, có khoảng 10% BN bị chấn thương tủy cổ mà phim Xquang thường qui không phát tổn thương xương Tỷ lệ tổn thương thần kinh chấn thương CSC cịn cao (6070%) [24] [14], tổn thương tủy hồn tồn khơng tiến triển sau điều trị khoảng 50% [28] Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu tai nạn lao động tai nạn giao thông chiếm tới 85.9%, ngun nhân tai nạn giao thơng 53,6% Chấn thương CSC thấp tổn thương từ C 3- C7 chiếm phần lớn (86,6%) [24] Đây tổn thương gây nên tổn thương tủy nhiều để lại hậu nặng nề nhất, trách nhiệm người thầy thuốc lâm sàng làm giảm thiểu mức lan rộng tổn thương tủy tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi Việt Nam, trước năm 1990, đa số trường hợp chấn thương CSC điều trị bảo tồn: bất động bột Minerve phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn tử vong Sau năm 1991, loạt phương tiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT đưa vào sử dụng khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương CSC xác hơn, với phát triển vượt bậc ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị phẫu thuật có hiệu lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho phục hồi tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong chấn thương CSC giảm từ 33% xuống 9,1% [25] Vấn đề đặt cho bác sĩ lâm sàng lĩnh vực điều trị chấn thương CSC là: Mổ hay không mổ, mổ mổ để giải lúc mục tiêu: hạn chế tối đa lan rộng tổn thương tủy làm vững cột sống Do chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương CSC thấp Đáng giá kết điều trị chấn thương CSC thấp phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Nghiên cứu chấn thương cột sống có lịch sử lâu đời, từ năm 2800 trước cơng ngun sách giấy cói cổ Edwin- smith mổ tả chấn thương đầu- cổ- vai, có đề cập đến trường hợp chấn thương cột sống tác giả mô tả dấu hiệu liệt tay, chân rối loạn tiểu tiện Hypocrate (460- 377 trước công nguyên) bàn luận tính chất tổn thương cột sống liên quan với tình trạng liệt, chưa đề cập tới vai trị tủy Sau cơng ngun, Galas báo cáo thực nghiệm ông động vật mô tả dấu hiệu cảm giác vận động tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở tầng tủy cổ cao, Charles- Edouard Brown- Sequard mơ tả phát làm thực nghiệm cắt bán phần tủy(1850- 1851) Trong suốt kỷ 19, từ sau thực nghiệm Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt cảm giác có nghiên cứu chức tủy liên quan đến chấn thương cột sống Từ kỷ XVII có phương pháp điều trị chấn thương cột sống chủ yếu nắn chỉnh thao tác thô sơ cố định bột Tuy nhiên giai đoạn có số lý luận điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống áp dụng kết xấu Paul D'Egine người cắt bỏ đốt sống vỡ chấn thương, Magnus nhiều cơng trình nghiên cứu phủ nhận việc phẫu thuật lấy bỏ mảnh sống, ông cho liệt tủy gẫy cột sống có lý do: chảy máu tủy sống liệt tự khỏi tủy sống bị đứt phẫu thuật vơ ích Đầu kỷ 19, người ta tranh luật nhiều quan điểm mổ hay khơng mổ chấn thương tủy, phương pháp phẫu thuật mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị tổn thương tủy 1.2 Cơ sở giải phẫu Cột sống trụ cột xương người, chịu sức nặng đầu trọng lượng tồn thân, điểm tỳ tứ chi qua xương chậu xương bả vai Cột sống vừa mềm dẻo vừa vũng chắc, bao bọc bảo vệ tủy sống nằm ống sống Hiểu biết giải phẫu bắt buộc phẫu thuật viên kiến thức thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh chấn thương tủy giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, việc bộc lộ tổn thương, chọn đường vào tốt nhất, biến chứng cần thiết Các tác giả mô tả đại cương giải phẫu cột sống cố gắng mơ tả cách xác cấu trúc xương thành phần tủy như: Gray's, Braus Rauber- kopsch's hay sách Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986) Cột sống cổ gồm đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực Có số tác giả coi hộp sọ đốt sống cổ O (C 0) Được chia làm đoạn cấu trúc chức khác [2][4][8] - Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) đốt đội (C2) - Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3)đến đốt sống cổ 7(C7) Đặc điểm CSC thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống trước dẹt bề ngang, dầy phía trước phía sau Mỗi đốt sống có mỏm ngang, mỏm khớp Cuống sống tách từ phía sau mặt bên thân đốt sống, khuyết sống sâu nhau, mảnh sống hình vng, rộng cao Các mỏm gai sau, ngắn, đỉnh tách làm củ, mỏm ngang dính vào thân cuống sống, mỏm gai C6 C7 dài chẽ đôi (đây mốc nhận biết phẫu thuật) Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng để nhận biết đốt sống cổ có lỗ ngang 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ: đốt sống cổ nói chung gồm thành phần sau:  Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có mặt: mặt dưới, lõm vành xương đặc xung quanh  Cung đốt sống (arcus vertebrae) với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm mảnh (lamina arcus vertebre) cuống cung đốt sống (pediculus arsus vertebrae) Hai bờ cuống cung có khuyết sống khuyết sống dưới, đốt sống khớp với khuyết tạo thành lỗ gian đốt để dây thần kinh gai sống chui  Các mỏm, từ cung đốt sống chồi mỏm sau: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp  Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước thân đốt sống, hai bên phía sau cung đốt sống Khi đốt sống ghép thành cột sống lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy Ống sống có kích thước tăng dần từ lên Mỏm gai phía Riêng C7 mỏm gai lớn lồi lên Đường nối tiếp mỏm gai mảnh sống rõ từ C3- C6 Ở C7 thường không rõ, mốc quan trọng phẫu thuật bắt vít xuyên trước theo trục mảnh sống bắt vít từ phía sau, xác định sai gây tổn thương tủy  Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm chiều cao đo mặt sau theo Cột trụgiữa khoảng 11mm Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm Đây sở cho việc chọn chiều dài vít phẫu thuật bắt nẹp vít mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm- 18mm  Gai sống gồm hai phần: cuống trước cuống sau  Ống tủy có hình đa giác với góc uốn trịn, chiều ngang rộng chiều trước sau, đường kính trung bình tủy cổ 15mm- 16mm rộng C2 hẹp C7 Cấu trúc thể học đáng ý vùng CSC thấp độ dốc mặt mấu khớp so với mặt phẳng dọc mặt phẳng trán Cấu trúc cho phép biên độ trượt mặt mấu khớp CSC rộng cột sống lưng thắt lưng Hình 1: Đốt sống cổ điển hình (Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất y học 2001)  Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với tạo nên diện khớp, diện khớp đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh dây chằng phủ lên màng hoạt dịch Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành đường nằm ngang, chếch xuống Khoảng cách đường khớp hai bên khớp khớp tương đối nhau, thay đổi từ 9mm- 16mm, trung bình 13mm Từ C3 đến C6 có ranh giới rõ mảnh bên ụ khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45 o, sở cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau Riêng ụ bên C7 dài theo chiều trên- mỏng theo chiều trước sau  Khớp sụn: đĩa đệm (disci intervertebrales) nằn thân đốt sống Đĩa đệm có hình thấu kính mặt lồi, chu vi vòng sợi sơ sụn đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) giữa, nhân di chuyển vịng sợi tùy theo vị trí thân đốt sống, ngồi đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt lực dồn ép lên cột sống, lớp vỏ xơ hệ thống dây chằng khớp tạo nên vững cho cột sống Tùy theo lứa tuổi, chiều cao đĩa đệm thay đổi từ 7mm- 17mm Đĩa đệm dầy phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn cổ  Khớp sợi: giữ cho đĩa đệm nằm thân đốt sống dây chằng dọc trước dây chằng dọc sau Hai dây chằng cấu tạo sợi khỏe, chạy suốt theo chiều dài cột sống tỏa sang hai bên liên kết với tạo màng liên kết bao phủ màng cứng rễ thần kinh động mạch đốt sống hàng rào bảo vệ - Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ xương chẩm đến xương - Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xương chẩm đến xương cụt mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống - Dây chằng vàng (ligament flavum) tổ chức sợi mầu vàng, liên kết mảnh sống cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên có tính đàn hồi cao - Dây chằng gai (ligament supraspinous) dây chằng mỏng chạy qua đỉnh mỏm gai - Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối gai sống theo kiểu bắt chéo - Dây chằng khớp bao quang khớp hoạt dịch nhỏ mỏm khớp 1.2.2 Thần kinh Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống rễ thần kinh [4][2][3][8] 1.2.2.1 Hình thể ngồi Tủy sống có hình trụ dẹt dài khoảng 45cm (thay đổi tùy theo chiều cao thể), rộng trung bình 1cm Nằm ống sống uốn theo hình đường cong ống sống Phần liên tiếp với hành tủy ngang mức lỗ chẩm, phần thu nhỏ lại thành nón tủy ngang mức đốt sống thắt lưng 1- Tủy sống chiếm 35% ống sống mức đốt sống đội (C 1) khoảng 50% đốt sống lại Tủy cổ rộng C 3, rộng C6 với chu vi 38mm, kết cung cấp thần kinh tăng dần cho chi Tủy sống gồm chất xám, chất trắng, ống trung tâm phân biệt CHT 1.2.2.2 Hình thể  Chất xám (substantia grise) gồm thân tế bào neuron thần kinh, nhân chất xám nơi tập trung cao thân tế bào thần kinh nằm sừng Chất xám gồm sừng  Sừng trước (cornu anterius) gồm neuron vận động  Sừng sau (cornu posterius) sừng cảm giác hẹp dài  Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng  Chất trắng (substantia alba) tạo nên bó sợi dẫn truyền vận động, cảm giác liên hợp, chứa sợi thần kinh chất đệm Có hai rãnh dọc trước sau, ngồi rãnh bên trước rãnh bên sau chia nửa tủy làm ba cột trước, bên sau Cột trước chứa bó gai đồi thị trước chi 10 phối cảm giác sờ, cột sau chi phối cảm giác sâu Cột bên gồm bó vận động bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau nhiệt  Ống trung tâm (canalis centralis) ống nhỏ không chứa dịch não tủy (do nhỏ), nằm chạy suốt dọc theo chiều dài tủy sống, đầu liên tiếp với não thất IV, đầu phình tạo não thất tận nằm phần nón tủy 1.2.2.3 Màng tủy Giống não, tủy bao phủ bảo vệ, nuôi dưỡng màng não Ngồi màng não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức bảo vệ Tiếp đến màng tủy mềm (màng nhện), hai cách khoang ảo nằm sát mặt màng cứng Lớp màng ni dính sát vào tủy có nhiều mạch máu ni tủy, màng nuôi màng nhện lớp dịch não tủy Tủy cổ bám vào màng cứng dây chằng lược hai bên, hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy cách giữ tủy nằm lớp dịch não tủy hạn chế cử động tủy cổ vận động 1.2.2.4 Tuần hoàn tủy sống Tủy sống cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteria vertebralis) động mạch rễ (arteria radiculares) [8][18] Các động mạch rễ tách từ động mạch cổ sâu tương ứng với khu vực tủy sống Các động mạch rễ với thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành động mạch rễ trước rễ sau Động mạch đốt sống nghành bên động mạch đòn, chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống, hầu hết trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ (C6) ĐM đốt sống chạy dọc đốt sống sau vịng sau quanh mỏm khớp đốt đội (C1) chui vào hộp sọ  Kết giải phẫu sau mổ thấy phẫu thuật nắn chỉnh 86.9%  kết phục thần kinh không phụ thuộc vào thời điểm mổ nhóm liệt hồn tồn khơng hồn tồn  Biến chứng sau mổ: thường gặp biến chứng viêm phổi, viêm bàng quang loét tỳ đè  Biến chứng tử vong: gặp nhiều trường hợp liệt tủy hoàn toàn (32.46%) chủ yếu năm chiếm 29.8% giảm sau năm TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Đoàn Lê Dân (1996), “Xử trí gẫy cột sống”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 12, 1996, tr 64- 67 Frank H Netter MD (2001), “Atlas Giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền dịch, Nhà xuất y học André Gouazé (1994), “Tủy sống, Gải phẫu thần kinh lâm sàng”, Nguyễn Văn Đăng Lê Quang Cường dịch, Nhà xuất Y học, tr 24- 52 Dương Đại Hà (2006), “Chấn thương cột sống kiểu giọt lệ” (TEARDROP), Tạp trí ngoại khoa Việt Nam, số 6- 2002, tr 31- 37 Nguyễn Đức Hiệp (2000), “Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm CSC”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, (2008), “ Chấn thương cột sống”, CT cột sống, Nhà xuất Y Học, tr 103- 134 Đỗ Xuân Hợp (1997), “Tủy sống”, Giải Phẫu Đại Cương giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất Y học, tr 189 - 198 Nguyễn Q Khống, “Hình ảnh cột sống ống sống”, Tủ sách hình ảnh Y học, tr 414 - 427 10.Hồng Đức Kiệt (1997), “Kỹ thuật hình ảnh CHT”, Tài liệu chuyên khảo tháng - 1997 11 12.Hồ Hữu Lương (2006), “Chấn thương cột sống tủy sống”, U chấn thương hệ thần kinh, Nhà xuất Y học, tr 147 - 169 13 14 15.Nguyễn Quang Phúc (2000), “Gẫy cột sống”, Giáo trình ngoại đại cương chấn thương chỉnh hình, Bộ mơn ngoại Đại Học Y Hà Nội, tập tr 11- 32 16.Cao Thiên Sàng (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương CSC, ngực thắt lưng”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 17.Võ Văn Sĩ (2001), “Điều trị gẫy CSC C3- C7 phương pháp mổ: Nắnnéo- ép – hàn xươnglối sau bên”, Tạp trí ngoại khoa, số 3- 2001 tr 13 - 18 18.Nguyễn Xuân Thản (2004), “Bệnh mạch máu não tủy sống”, Nhà xuất Y học, tr - 13 19.Võ Văn Thành (1998), “Chấn thương CSC thể thao”, Tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 2, tr 14 - 24 20 21.Phạm Minh Thơng (2002), “Các phương pháp thăm dị cột sống”, Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Bệnh viện Bạch Mai, tr 362- 366 22.Hà Kim Trung (1999), “Điều trị CSC phẫu thuật qua đường cổ trước”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 6, 7, 8- 1999, Tập 226, tr 59- 62 23.Hà Kim Trung (2001), “Đường cổ trước bên phẫu thuật bệnh lý CSC”, Tạp chí ngoại khoa, Số - 2001, tập XL VII, Tr 20- 23 24 25.Hà Kim Trung (2005), “Chấn thương CSC thấp”, Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Bộ môn ngoại trường Đại Học Y Hà Nội, tr 105- 112 26.Dương chạm Uyên, Hà Kim Trung (1996), “Điều trị chấn thương cột sống phẫu thuật qua đường cổ trước”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 12- 1996 27.Dương chạm Uyên (2006), “Chèn ép tủy”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tập 2, tr 127- 131 28 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 29.Allyson I., Isidoro Z., Jigar T., Marc A., (2006), “ Biomechanical evaluation of surgical constructs for stabilization of cervical Tear- drop fractures”, The Spine Journal, Vol 6, p 514-523 30.Amkur R.R., Robert D., Gretchen B., Peter F.E., ( 2009), “ Traumatic cervical spine injuries: characteristics of missed injuries”, Journal of Pediatric Surgery, vol 44, pp 151- 155 31.Andrew H.M., Casey H.H., Wensheng G., Shermam C.S.,(2008), “ Prevalence of cervical spine injury in trauma”, Neurosurg Focus, vol 25, E 10, 2008 32 33.Christopher P.S., Mark C.N., Alexander V., Jerome M.C (2000), “Traumatic Injuries of the Adull Upper Cervical Spine”, Surgery of Spinal Trauma, Chapter 7, pp 179- 214 34.David F A.,(2000), “Medical Management and Rehabilitation of the Spine Cord Injured Patient”, Surgery of spinel trauma, Chapter 6, pp 157- 178 Injury Extra, Vol 38, pp 317- 319 35.Dohrmam GJ, Wagner FC jr, Bucy PC (1972), “Transitory traumatic paraplegia: electron microscopy of early alterations in myelinated nervefibers”, Neurosurg, Vol 36 pp 407- 415 36.Driscoll P.A , Ross R, Nicholson D.A (1996), “Cervical, Thoracic and Lumbar Spine”, ABC of Emergency Radiology, BMJ Pulishing Group, pp 85 - 100 37.Douglas C.S., Christopher P.S., Jerome M.C (2000),“ Initial Evaluation and Management of the Spine Injured Patient” Surgery of Spine Trauma, Chapter 4, pp 113- 126 38.Eric Hooley., Christopher D.C., Mark Rahm., ( 2006),“ Internal fixation without fusion of a flexion- distraction injury in the cervical spine of a three- year- old”, The Spine journal 6,pp 50-54 39.Fehlings MG, Tator CH, Linden RD (1989), “The ralationships among the severity of spinal cord injury, motor and somatosensory evoked potential and spinal cord blood flow”, Electroencephalogr Clin Neurophysoil 1989, Vol 74, pp 241- 259 40.Fernando L.V., Jennifer B., Mark N.H., (1997),“ Combined medical and surgical treatmant after aucte spinal cord injury: results of a prospective pilot study ti assess the meuts of aggressive medical resuscitation and blood pressure management”, J Neurosurg,Vol 87, pp 239- 246 41.Fox J.L., Wener L., Drennan D.C (1988), “Central Spinal cord injury: Magnetic resonance imaging confirmation and operating considerations”, Neurosurgery, 22, pp 340 - 347 42.Greenspan A (1992), “The Spine Trauma”, Orthopedic Radiology, Raven Press- New York, pp 10.1 - 10.54 43.Grundy D., Tromans A., Carvall J., Jamil F (2002), “Medical managemet in the Spinal Injuries unit”, ABC of Spinal Cord, BMJ books 2002, pp 25- 32 44.Grundy D., Tromans A., Carvall J., Jamil F.(2002), “Medical managemet in the Spinal Injuries unit”, ABC of Spinal Cord, BMJ books 2002, pp 25 - 32 45.Handel SF., Lee YY (1981), “Computed tomography of spinal fractures”, Radiology Clinics of North America, Vol 19 pp 69 - 89 46.Holmes G (1915), “The Goulstonial lecture on spinal injuries of Warfera”, The Pathology of acute spinal injuries Br Med J 1915, Vol 2, pp 769 774 47.Ido K., Murakami H., Kawaguchi H., Urushidami H., ( 2002), “ An unusual reduction technique prior to surgical treatment for traumatic spondylolisthesis in the lower cervisal spine”, journal of neuroscience,Vol 9, Chapter 6, pp 664- 666 48.Izumi K., Yoshinobu I., Hiroshi A., ( 2000),“ Acute cervical cord injury without fracture or dislocation of the spine colunmn”, J Neurourg: Spine, Vol 93, pp 15- 20 49.Jefferson G (1960), “Remarks on fratures of the first cervical vertebra: founded on a portion of a Hunterian Lecture delivered at the Royal College of Surgeons of England Fe 1924”, In Selected Papers Geoffrey Jefferson Springfield IL: Charles C Tomas, pp 213 - 231 50.Johannes B., Rick B.D (2000), “Pathophysiology and treatment of Acute Spinal Cord Injuris”, Surgery of Spinal trauma, Chapter 2, pp 45-59 51.Junichi M., Hiroshi N., Takeya W., (2001), “Combined anterior and posterior instrumentation in severe fracture- dislocation of the lower cervical spine with help of navigation”, Journal of Clinical neuroscience, Vol 8, pp 446- 450 52.K-J Song, K-B Lee (2008), “ Anterior versus combined anterior and posterior fixation/ fusion in the treatment of distraction- flexion injury in the lower cervical spine”, Journal of Clinical neuroscience.,2008 Vol 15, pp 36-42 53.Kocis J.P, Visna P., Muzik V., Pascal L., ( 2004), “ Injuries to the lower cervical spine”, Acta Chir Orthop Traumatol Crech, Vol 71 No 6, pp 366- 372 54.Kocis J.P., Wendsche R., Vesely R Hart I., (2008), “ Complication during and after surgery of the lower carvical spine by isolated anterior approach with CSLP implant”, Acta Neurochir, No 150, pp 1067- 1071 55.Song KJ., Lee KB., ( 2007), “ Anterior versus combined anterior and posterior fixation/ fusion in thr treatment of distraction- flexion injury in the lower carvical spine”, Journal of Clinical Neuroscience, Vol 15, pp 36- 42 56.Lars U., Annie V.C., Ellen Hauge., ( 2008),“ Pathoanatomy of the lower cervical spine facet joints in motor vehicle crash fatalities”, Journal of Foresic and Legal Medecine, Vol 16, pp 253- 260 57.Li- Yang D., ( 2004), “ Significance of prevertebral soft tissue measurement in cervical spine injuries”, European Journal of Radiology, Vol 51, pp 73- 76 58.Majid RF., Hasan M., ( 2007), “ Outcome of Surgical and NonSurgical Methods in the Treatment unstable Traumatic Lesions of the Lower Cervical Spine”, Archives of Iranian Medicine, Vol 10, number 2, pp 157160 59.Michael E., Stephen M.C (1997) Addressing the Myths of Cervisal Spune Injury Management” American journal of Emergency Medicine.Vol 15, N umber 6, pp 591- 591, 1997 60.Michael E.IVY., Stephen M.C., (1997) “ Addressing the Myths of Cervical injury Management”, American journal of Emergency medicine, Vol 15, Number 6, pp 591- 595 61.Michael G.F., Allyson T (2008),“ Spinal Cord Injury: The Promise of Translational Research”, Neurosurg Focus,Vol 25, November 2008 62.Michael Simpson J., Cotler M.J (2000), “Fractures and Dislocations of Adult Lower Certical Spine”, Surgery of spinel trauma, Chapter 8, pp 219 - 245 63.Motoki O., Fumiko S., Iwao H., ( 2008), “ Acute death due to hyperextension injury of the cervical spine caused by falling and slipping onto the face”, journal of Forensic and Medecin, Vol 15, pp 457- 461 64.Nadezhda V.Z., Walid MS., (2009), “ Upper cervical spine injuries in elderly patients”, Australian Family Physican, Vol 38, No 1/2, pp 40- 44 65.Nemecek S (1978), “Morphological evidence of microcirculatory disturbance in experimental spinal cord trauma”, Adv Neurol 1978, vol 20, pp 395 - 405 66.Nicholas Th., Georgios Ch., Apostolos K., ( 2009), “ CT evaluation of the low severity carvical spine trauma: When is the scout view enough? ”, European journal of Radiology, Pagees 67.Papavero.L (2006), "Microsurgery of the Cervical Spine the Anterior Approach”, Mnimally Invasive Spine Surgery, Chapter 9, pp 54 - 79 68.Pau A.Anderson., Sean G., ( 1996), “ Posterior stabilization of lower cervical spine with lateral mass plates and screws”, OperativeTechniqus in Orthopaedics, Vol 3, No1, pp 58- 62 69.Paul A.A (2000), “Injuries of the Cervicothoracic Junction”, Surgery of Spinal trauma, Chapter 9, pp247- 255 70.Payer M., (2005), “ Immediate open anterior reduction and anteroposterior fixation/ fusion for bilateral carvical locked facets” Acta Neurochiurgicar, Vol 147, pp 509- 514 71 72.Pradeep TH., Ramaswaymy PH., (2007), “ Spine Cord Injury in patients With Ankylosing Spondylitis”, Spine, Vol 32, Number 26, pp 2989- 2995 73.Smith G., Robinson R.A (1955), “Anterolateral disv removal and cervical body fusion for cervical disc syndrome”, Bull Johns Hokp Hosp., 1955, Vol 23, pp 223 - 224 74.Stover SL., Fine PR (1986), ” The Facts and The Fugures” Spine Cord Injury, Birmingham AL: University of Alabama, 1986 75.Steigelman M., Lopez P., Cohn S., (2008),“ Screening cervical spine MRI after normal cervical CT scans in patients in whom cervisal spine injury cannot be excluded by physical exminatio”, The Americanjournal Surgery, Vol 196, No 6, pp 857- 863 76.Tim M.S.M., Charles C.P.M., ( 2007), “ Complete fracture- dislocation of the lower carvical spine associated with significant ligamentous diruption of the upper cervical spnie: Acase of survical without permanent neurological sequelae” Injury Extra, Vol 38, pp 317- 319 77.Ulrich Chr., Arand M., Nothwang J.,(2008),“ Internal fixation on the lower cervical spine biomechanics and clinical practice of procedures and implants”, European Spine Journal, Vol 10, pp 88- 100 78.Waters RL, Adkins RH, Yakura JS (1996), “Effect of Surgery on motor recovery following traumatic spinal cord injury”, Spinal Cord vol 34, pp 188- 192 79.Wegener O.H (1993), “The Spine”, Whole Body Computed Tomography, Blackwell Sientifis Publications, pp 511 - 550 TÀI LIỆU TIẾNG PHÁP 80.Aghakhani N., Vigué B., Tadié M., (1999) “ Traumatismes de la moell épinière”, Encycl Mesd Chir, Neurologie, Vol 17, Elsevier, Paris 1999 81.Bohler L (1944), “Technique du traitement des fractures”, In Éd Médicales de France, Vol Paris 1994 82.Chirossel JP, Passagia JG (1992), “Classification anatomo- radiologique des traumatismes de France”, Vol 1, Paris 1994 83.Chirossel JP., Passagia JG., Colnet G (1995), “Traumatismes VertébroMédullaires”, Neurochirugie Université francophones, Chapitre 38, pp 307- 393 84 85.Senegas J (1977), “Traitement d’urgence des tetraplegies traumatiques” Cahier d’ énseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Francaise MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu .3 1.2 Cơ sở giải phẫu .4 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ 1.2.2 Thần kinh 1.3 Các thương tổn giải phẫu chấn thương cột sống cổ .10 1.3.1 Thương tổn ép - gập 13 1.3.2 Thương tổn ép theo trục đứng 14 1.3.3 Thương tổn gập bên 14 1.3.4 Thương tổn giãn - gập cột sống .15 1.3.5 Thương tổn ép - ưỡn 15 1.3.6 Thương tổn dãn - ưỡn 15 1.3.7 Tổn thương ưỡn- xoay 15 1.4 Sinh bệnh học chấn thương tủy cổ .16 1.4.1 Cơ chế tiên phát chấn thương tủy 16 1.4.2 Cơ chế thứ phát 16 1.4.3 Các thương tổn bệnh học chấn thương tủy 18 1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ 20 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng chấn thương tủy cổ 20 1.6 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 22 1.7 Chẩn đoán lâm sàng 25 1.7.1 Hỏi bệnh 25 1.7.2 Khám lâm sàng thần kinh 25 1.8 Hình ảnh cận lâm sàng .26 1.8.1 XQ qui ước 26 1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính 29 1.8.3 Chụp CHT 30 1.9 Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp .31 1.9.1 Sơ cứu ban đầu 31 1.9.2 Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 Phương pháp thu thập số liệu .41 2.3 Nội dung nghiên cứu 41 2.3.1 Đánh giá chung: .41 2.3.2 Chẩn đoán chấn thương CSC thấp 41 2.3.3 Điều trị phẫu thuật 45 2.3.4 Đánh giá kết 47 2.4 Xử lý số liệu .48 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 phân bố theo tuổi giới 49 3.1.1 Phân bố theo tuổi BN .49 3.1.2 Phân bố theo giới .49 3.1.3 Phân bố theo đối tượng chấn thương .50 3.1.4 Phân bố theo địa dư 50 3.2 Nghiên cứu lâm sàng 51 3.2.1 Nguyên nhân chấn thương .51 3.2.2 Phân bố theo chế chấn thương Error! Bookmark not defined 3.2.4 Sơ cứu ban đầu bất động trước chuyển 51 3.2.5.Thương tổn phối hợp 52 3.2.6 Phân loại lâm sàng 52 3.2.7 Liên quan thương tổn thần kinh thương tổn giải phẫu 56 3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 56 3.3.1 Kết chụp XQ qui ước 57 3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 57 3.3.3 Chụp cộng hưởng từ 58 3.4 Điều trị phẫu thuật .58 3.5 Thời gian trước mổ .59 3.5 Đánh giá kết 60 3.5.1 Kết lâm sàng sau phẫu thuật .60 3.5.2 Kết khám lại 63 3.6 Điều trị phục hồi chức sau phẫu thuật .67 Chương 4: BÀN LUẬN .70 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 70 4.2 đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật .72 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng .72 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng thần kinh 73 4.2.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh .75 4.3 Chỉ định mổ 76 4.3 Kết điều trị 79 4.4 Điều trị phục hồi chức sau mổ 82 4.5 Biến chứng sau phẫu thuật 82 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC HaorLD Ellis (2001), Giải phẫu lâm sàng cột sống tủy sống, Nhà xuất Y Học, 370- 384 Hồ Hữu Lương (1997), Chấn thương vết thương tủy sống, Học viện Quân Y, 209 - 239 Nguyễn Đắc Nghĩa (2004), Sinh lý tủy sống thay đổi bệnh lý sau chấn thương tủy sống - Bài giảng chấn thương cột sống, lớp tập huấn phẫu thuật chấn thương cột sống, Hà Nội, 60- 64 Đào Văn Nhân (2005), Nghiên cứu chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh điều trị phẫu thuật CSC thấp với đường mổ trước bên bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội “Chấn thương cột sống tủy sống cổ” Võ Văn Thành (2003), Bệnh học phẫu thuật thần kinh (2003), Chấn thương cột sống tủy sống cổ, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất Y học Hà Kim Trung (2004), Chẩn đoán điều trị phẫu thuật chấn thương CSC có tổn thương thần kinh bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội Đỗ Đào Vũ (2006), Bước đầu đánh giá hiệu phục hồi chức BN liệt tứ chi sau chấn thương CSC, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Charles H Bill II and Vanessa L Harkins (2003), ""Spinal Cord Injuries”, Principles and practice of Emergency Neurology, Handbook for Emergency Physicians", Cambridge University Press 2003, tr 268-303 Klaus F Philipp L., Gert M., Ernst J.M (2009), "Epidemiology of traumatic spine fractures", Injury, Int.J.care injured, 40, tr 166- 172 10 Gauvrit JY., Treshan G., Lejeune JP cộng (2003), ""Traumatismes mesdullaires"", Encycl Mesd Chir, Radiodiagnostic- neuroradiologie- Appareil locomoteur, 31, tr 670- 677 ... rộng tổn thương tủy làm vững cột sống Do chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương CSC thấp Đáng giá kết điều trị chấn thương CSC thấp phẫu... hành tất BN nghi nghờ có chấn thương cột sống tất BN đa chấn thương bị hôn mê khó đánh giá lâm sàng Đối với BN có triệu chứng lâm sàng, nghi ngờ có thương tổn cột sống cổ, chưa có dấu hiệu bất... sử nghiên cứu Nghiên cứu chấn thương cột sống có lịch sử lâu đời, từ năm 2800 trước công nguyên sách giấy cói cổ Edwin- smith mổ tả chấn thương đầu- cổ- vai, có đề cập đến trường hợp chấn thương