Bệnh lý thuốc tiết niệu

B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y BÀI GIẢNG BỆNH LÝ HỌC - ĐÀO TẠO DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC - GIẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC - KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN MỤC LỤC BỆNH LÝ & THUỐC DỊ ỨNG-MIỄN DỊCH BỆNH LÝ & THUỐC TIÊU HÓA BỆNH LÝ & THUỐC VỀ MÁU, TẠO MÁU 1.1 Đ.cương B.l{ Dị ứng – Miễn dịch 03 4.1 Đại cương bệnh l{ tiêu hoá 467 7.1 Đai cương máu quan tạo máu 969 1.2 Các bệnh dị ứng 51 4.2 Loét dày - tá tràng 502 7.2 Thiếu máu 998 1.3 Lupus ban đỏ hệ thống 78 4.3 Xơ gan 542 7.3 Xuất huyết 1034 1.4 Xơ cứng bì hệ thống 100 4.4 Ap xe gan amip 566 7.4 Các bệnh bạch cầu 1061 1.5 Viêm khớp dạng thấp 117 4.5 Sỏi mật 586 BỆNH LÝ & THUỐC TRỊ NHIỄM TRÙNG 4.6 Tiêu chảy táo bón 616 8.1 Bệnh sinh bệnh nhiễm trùng 1079 4.7 Bệnh nhiễm khuẩn đg tiêu hóa 643 8.2 Bệnh lao 1117 8.3 HIV.AIDS 1154 BỆNH LÝ & THUỐC HƠ HẤP 2.1 Đại cương bệnh l{ hệ hơ hấp 145 2.2 Các bệnh tai mũi họng 168 2.3 Viêm phế quản cấp 192 5.1 Đại cương bệnh l{ tiết niệu 689 8.4 Các bệnh lây qua đường tình dục 1191 2.4 Viêm phế quản mạn 202 5.2 Viêm cầu thận cấp 713 8.5 viêm gan virus 1276 2.5 Viêm phổi 216 5.3 Hội chứng thận hư 731 8.6 Sốt xuất huyết Dengue 1303 2.6 Hen phế quản 238 5.4 Suy thận cấp 748 2.7 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 290 5.5 Suy thận mạn 770 9.1 Đại cương bệnh l{ hệ thần kinh 1341 5.6 Sỏi tiết niệu 801 9.2 Động kinh 1388 826 9.3 Bệnh Parkinson 1423 9.4 Tai biến mạch não 1441 BỆNH LÝ & THUỐC TIM MẠCH BỆNH LÝ & THUỐC TIẾT NIỆU BỆNH LÝ & THUỐC THẦN KINH 3.1 Đại cương bệnh l{ tim mạch 334 5.7 Nhiễm khuẩn tiết niệu 3.2 Suy tim 362 BỆNH LÝ & THUỐC NỘI TIẾT 3.3 Tăng huyết áp 403 6.1 Đái tháo đường 850 3.4 Thấp tim 442 6.2 Bệnh l{ tuyến giáp 893 10.1 Ung thư thuốc điều trị 1491 6.3 Bệnh l{ vỏ thượng thận 942 10.2 YHCT thuốc cổ truyền Việt Nam 1538 10.3 Ngộ độc & liều thuốc 1579 10 BỆNH LÝ & THUỐC TRỊ UNG THƯ, YHCT B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU Mục tiêu học tập ~ Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Hiểu chức thận sinh l{ bệnh rối loạn chức thận Hiểu khái niệm triệu chứng liên quan đến hệ tiết niệu Nội dung Nhắc lại điểm giải phẫu – sinh l{ hệ tiết niệu Những triệu chứng chủ yếu bệnh liên quan đến hệ tiết niệu 2.1 Biểu nước tiểu 2.2 Những biểu máu 2.3 Biểu toàn thân Các bệnh hệ thống thận – tiết niệu thường gặp Nhắc lại điểm giải phẫu – sinh lý hệ tiết niệu 1.1 Giải phẫu Cấu trúc nephon thận vùng vỏ thận – đơn vị chức thận 1.2 Những chức thận 1.2.1 Chức thải trừ sản phẩm cặn bã chất độc Các chất cặn bã q trình chuyển hóa chất độc ngoại sinh hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn tieét qua thận 1.2.2 Chức cân nước điện giải - Điều hòa cân thể tích dịch thể dựa lượng dịch xuất nhập - Điều hòa nồng độ chất điện giải máu Na+, Cl-, K+… 1.2.3 Tham gia vào hệ thống hormon - Thận tham gia vào hệ thông hormon thể: - Renin: tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống reninangiotensin – aldosteron điều hòa huyết áp - Chuyển hóa calci: trường hợp suy thận mạn thường có rối loạn chuyển hóa calci - Erythropoietin: tế bào biểu mô quanh ông thận sản xuất erythropoietin Chất có vai trò qua trọng sản xuất sinh hồng cầukhi thận bị thiếu máu nhờ khả kích thích tế bào tiển hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích tổng hợp hemoglobin kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương máu ngoại vi 1.3 Sinh l{ bệnh rối loạn chức thận Suy chức thận bao gồm rối loạn chức cầu thận rối loạn chức ống thận, đồng thời rối loạn hai 1.3.1 Rối loạn chức cầu thận: Giảm lưu lượng máu đến cầu thận, viêm mao mạch cầu thận tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận Hậu quả: - Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hồn, tăng ure máu, tăng kali máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu (do giảm lượng lọc tăng tái hấp thu) - Tăng kali máu toan máu giảm tiết ống thận 1.3.2 Rối loạn chức ống thận Do suy chức ống thận đào thải nhiều nước tiểu mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải chất dinh dưỡng Rối loạn bơm trao đổi natri-kali-acid Mặt khác giảm tiết acid dẫn đến toan máu hậu rối loạn chức ống thận là: - Đa niệu gimr tái hấp thu nước natri - Giảm kali máu, phosphat máu Nước tiểu có albumin, glucose, phosphat giảm tái hấp thu chất - Toan máu giảm tiết Những triệu chứng chủ yếu bệnh liên quan đến hệ tiết niệu 2.1 Biểu nước tiểu 2.1.1 Thay đổi lượng nước tiểu  Số lượng nước tiểu 24h người bình thường thay đổi, trung bình 1-1,5 lit  Lượng nước tiểu chịu ảnh hưởng rõ rệt chế độ ăn uống (nhiều hay nước), thời tiết (ra mồ nhiều hay ít) , cường độ lao động thể lực (cao hay thấp)  Đa niệu (đái nhiều): lượng nước tiểu > 2,5 lít/24h điều kiện nghỉ ngơi, lượng nước đưa vào bình thường khoảng 1,5 lít Ngun nhân tăng lọc cầu thận giảm giảm tái hấp thu ống thận Thường gặp suy thận mãn, xơ thận (người già), viêm thậnbể thận mạn, đái tháo đường, đái tháo nhạt  Thiểu niệu: giảm số lượng nước tiểu để trì sống, lượng nước tiểu < 400ml/24h thiểu niệu  Vô niệu: lượng nước tiểu < 100ml/24h gọi vô niệu Nguyên nhân thiểu niệu vô niệu giảm lưu lượng máu đến thận (gây giảm lưu lượng lọc), tổn thương thận tắc nghẽn đường dẫn niệu 2.1.2 Rối loạn cách tiết nước tiểu - Đái buốt: đau tiểu, nguyên nhân thường nhiễm khuẩn / viêm đường tiết niệu - Đái khó, ngập ngừng: khó bắt đầu tiểu, nguyên nhân tắc niệu đạo (phì đại tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo) 2.1.3 Thay đổi thành phần nước tiểu Bình thường thành phần protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu khơng có nước tiểu, có biểu tình trạng bệnh l{ - Đái dắt: tiểu nhiều lần, lần nước tiểu: nguyên nhân stress, nhiễm trùng, phì đại tuyến tiền liệt - Đái không tự chủ: stress, rối loạn thần kinh - Đái đêm: hay tiểu nhiều lần vào ban đêm, nguyên nhân thường suy tim, đái tháo đường 10 3.3 Cận lâm sàng • Các xét nghiệm khác cần làm là: ‒ Phân tích nước tiểu: hóa sinh, tế bào ‒ Cấy nước tiểu ‒ Cấy máu ‒ Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm chụp X quang để phát dị tật bẩm sinh đường tiết niệu ‒ Vì nhiều trẻ em bị viêm bàng quang thường có bất thường giải phẫu tạo điều kiện cho nhiễm trùng, nhiễm trùng phòng ngừa biến chứng lâu ngày NTĐT tái diễn không kiểm soát nghiêm trọng nên trẻ thường cần phải khám xét thật kỹ lưỡng • Các xét nghiệm gồm siêu âm thận đường tiểu chụp X quang có thuốc cản quang trẻ tiểu (chụp bàng quang niệu quản tiểu – micturating cystourethrogram ~MCUG) Các bác sĩ chuyên khoa khuyến cáo đối tượng sau nên khảo sát phương pháp trên: ‒ Trẻ gái tuổi có hai nhiều lần NTĐT ‒ Tất trẻ trai bị NTĐT lần ‒ Tất trẻ có sốt mắc NTĐT ‒ Tất trẻ tuổi bị NTĐT 149 • X quang có thuốc cản quang trẻ tiểu (chụp bàng quang niệu quản tiểu – micturating cystourethrogram ~MCUG) 150 Tiến triển biến chứng a Khi điều trị kháng sinh ‒ Đúng đủ liều, triệu chứng lâm sàng thường nhanh ‒ Nếu điều trị khơng bệnh hay tái phát dễ có biến chứng b Biến chứng ‒ Áp xe quanh thận ‒ Nhiễm trùng huyết ‒ Suy thận cấp, suy thận mạn ‒ Trẻ em có trào ngược bàng quang niệu quản gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đưa đến - suy thận mạn ‒ Phụ nữ có thai bị NTĐT gây đẻ non, sẩy thai, nhiễm trùng sơ sinh 151 Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị ‒ Cần cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ để lụa chọn kháng sinh sử dụng ‒ Điều chỉnh yếu tố thuận lợi gây NTĐT phát thấy (can thiệp ngoại khoa với sỏi, u, di dạng…) ‒ Liều cao với NTĐT cao ‒ NTĐT hay tái phát cần tìm nguyên nhân nhiều chủng vi khuẩn phối hợp • Điều trị NTĐT + Có thể hết triệu chứng vòng vài ngày điều trị cần kéo dài từ 10 đến 15 ngày để đề phòng viêm thận bể thận + Nhiễm trùng đường tiểu tác nhân Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis cần điều trị với tetracycline doxycycline dài ngày + Nhiễm trùng đường tiểu bất thường giải phẫu có biến chứng tạo ổ mủ sâu cần phải phẫu thuật + Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn (3 nhiều lần NTĐT năm) điều trị kéo dài đến tháng đến năm + Theo dõi điều trị xét nghiệm nước tiểu biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu điều trị 152 5.2 Điều trị cụ thể • Thuốc điều trị thường dùng kháng sinh • Liệu trình & thuốc ‒ Tùy thuộc vào loại vi khuẩn: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Staphylococus saprophyticus, Chlamydia Mycoplasma, Trichomonas, nấm… ‒ Cũng vị trí nhiễm trùng • Các kháng sinh thường dùng: ‒ Nitrofurantoin ‒ Cephalosporin ‒ Sulfonamide ‒ Amoxicillin ‒ Trimethoprimsulfamethoxazole 153 ‒ Doxycycline (không dùng cho trẻ tuổi) ‒ Quinolone (không nên dùng cho trẻ em) 154 155 Phòng bệnh Những biện pháp sau làm giảm nguy nhiễm trùng đường tiểu: • Biện pháp chung gìn giữ vệ sinh cá nhân thật tốt • Tránh chất gây kích thích niệu đạo (nằm bồn tắm, chất khử mùi chỗ) • Vệ sinh vùng sinh dục trước giao hợp • Thay tã cho trẻ sau dính phân • Uống nhiều nước nhằm tăng lượng nước tiểu để tống xuất vi khuẩn khỏi đường tiểu • Khơng nhịn tiểu (trừ trường hợp có lời khuyên BS) • Tắm vòi hoa sen khơng nên tắm bồn tắm • Đi tiểu trước sau giao hợp • Cần tập cho bé gái thói quen lau hậu môn từ trước sau làm vệ sinh sau đại tiện tránh đưa vi khuẩn từ vùng hậu mơn vào lỗ niệu đạo • Vitamin C có khả giảm nguy NTĐT • Nếu phụ nữ độ tuổi sinh hoạt tình dục mà thường xuyên bị NTĐT nên xem lại tư giao hợp nhằm tránh bớt tư gây tác động nhiều đến lỗ niệu đạo • Với trẻ em cần tuân theo hướng dẫn phần xét nghiệm để phát sớm yếu tố nguy nhằm kiểm sốt NTĐT 156 Tài liệu tham khảo Đại học Duy Tân, (2016) Tập giảng Bệnh l{ học Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất Y học Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng nguyên l{ sử dụng thuốc điều trị Tập 2, Nhà xuất Y học Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 (http://www.nguyenphuchoc199.com/pth- 350) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận - tiết niệu (ban hành kèm theo định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 trưởng y tế) Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008) Bộ Mơn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003) Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam, 2013 Hội thận học Việt Nam Các giáo trình Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng,… 157 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5.7.1 Chọn câu sai ~ nguyên nhân điều kiện thuận lợi nhiễm khuẩn đường tiết niệu, gồm có: A - Escherichia coli (E coli) gây nên 80% trường hợp NTTN người lớn B - Staphylococcus saprophyticus (5-15% trường hợp), Chlamydia trachomatis C - Giao hợp gây nên NTĐT số phụ nữ (mặc dù bạn tình khơng mắc bệnh) lí khơng rõ ràng D - Thủ thuật thông tiểu (đưa ống nhỏ theo niệu đạo vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu) yếu tố nguy gây bệnh 5.7.2 Chọn câu sai ~ Bệnh sinh: nhiễm khuẫn đường niệu xảy khi: A - có tương tác độc tính chủng vi khuẩn, mức độ sinh sản chế đề kháng chỗ đề kháng toàn thân thể B - vi khuẩn qua niệu đạo ngược lên bàng quang từ lên niệu quản, thận C - vi khuẩn theo đường máu dẫn đến xảy thể suy yếu bị bệnh mạn tính dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài D - ăn uống không vê sinh nhiễm trùng đường tiêu hóa lây lan 5.7.3 Chọn câu sai ~ triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu người lớn A - Ớn lạnh B - Đau vùng thượng vị C - Sốt cao D - Buồn nôn, nôn mửa 158 5.7.4 Chọn câu sai ~ điều trị nhiễm khuẫn tiết niệu cần kéo dài từ 10 đến 15 ngày để đề phòng viêm thận - bể thận cấp, biến pháp cụ thể gồm có: A - Nhiễm trùng đường tiểu tác nhân Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis cần điều trị với tetracycline doxycycline dài ngày B - Nhiễm trùng đường tiểu bất thường giải phẫu có biến chứng tạo ổ mủ sâu cần phải phẫu thuật C - Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn (3 nhiều lần NTĐT năm) điều trị kéo dài đến tháng đến năm D - Theo dõi điều trị xét nghiệm nước tiểu biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu điều trị 5.7.5 Chọn câu ~ Viêm thận bể thận bệnh l{ đặc trưng bởi: A - Tổn thương tổ chức kẽ thận B - Tổn thương cầu thận C - Tổn thương mạch thận D - Tổn thương vỏ thận 5.7.6 Chọn câu ~ Nguyên nhân gây Viêm thận bể thận: A - Virus B - Vi khuẩn C - K{ sinh trùng D - Nấm 159 5.7.7.Chọn câu ~ Cơ chế tổn thương thận viêm thận bể thận do: A - Cơ chế miễn dịch B - Xơ vữa mạch máu C - Thiếu máu cục D - Tất sai 5.7.8 Chọn câu ~ Cái không thuộc yếu tố thuận lợi viêm thận bể thận: A - Trào ngược bàng quang - niệu quản B - U xơ tiền liệt tuyến C - Phụ nữ có thai D - Dùng thuốc lợi tiểu kéo dài 5.7.9 Chọn câu ~ Giải phẩu bệnh viêm thận bể thận: A - Tổn thương đài bể thận nhu mô thận mà tổn thương nhu mô B - Tổn thương đài bể thận mạch máu mà tổn thương mạch máu C - Tổn thương đài bể thận cầu thận, tổn thương cầu thận D - Tất 5.7.10 Chọn câu ~ Vi khuẩn thường gây viêm thận bể thận: A - Cầu khuẩn Gram dương B - Cầu khuẩn Gram âm C - Trực khuẩn Gram âm D - Trực khuẩn Gram dương 160 5.7.11 Chọn câu ~ Viêm thận bể thận cấp bệnh l{: A - Thường gặp nam nhiều nữ B - Không gặp trẻ em C - Ít có yếu tố thuận lợi D - Tất sai 5.7.12 Chọn câu ~ Các yếu tố thuận lợi nhiễm trùng đường tiểu: A - Sỏi hệ tiết niệu B - Dị dạng đường tiết niệu C - U xơ tiền liệt tuyến D - Cả câu 5.7.13 Chọn câu ~ Nhiễm trùng đường tiểu thấp bệnh l{: A - Các triệu chứng tiểu buốt tiểu máu thường cuối bãi B - Gặp giới với tỷ lệ tương đương C - Khởi phát đột ngột với sốt đau thắt lưng D - Nhiễm trùng niệu quản, bàng quang và/hoặc niệu đạo 5.7.14 Chọn câu ~ Yếu tố thuận lợi thường gặp nhiễm trùng đường tiểu người lớn nước ta: A - Sỏi hệ tiết niệu B - Dị dạng hệ tiết niệu C - Đái tháo đường D - Có thai 161 5.7.15 Chọn câu ~ Đặc điểm kháng sinh lựa chọn để điều trị viêm thận bể thận cấp người lớn: A - Chuyển hoá nhanh gan B - Tỷ lệ gắn với Protein huyết tương cao C - Thải qua thận dạng hoạt tính D - Thời gian bán huỷ dài 24 5.7.16 Chọn đúng/sai ~ Yếu tố thuận lợi thường gặp nhiễm trùng đường tiểu nam giới lớn tuổi u xơ tiền liệt tuyến A - Đúng B - Sai 5.7.17.Chọn đúng/sai ~ Vi khuẩn E Coli nguyên nhân thường gặp viêm thận bể thận cấp sau nhiễm trùng huyết A - Đúng B - Sai 5.7.18 Chọn đúng/sai ~ Điều trị nhiễm trùng đường tiểu bệnh nhân có Sỏi hệ tiết niệu phải loại bỏ sỏi trước dùng kháng sinh A - Đúng B - Sai 5.7.19 Chọn đúng/sai ~ Kháng sinh thường lựa chọn để điều trị nhiễm trùng đường tiểu chưa có kháng sinh đồ loại kìm khuẩn thải qua thận dạng hoạt tính A - Đúng B - Sai 162 5.7.20 Chọn đúng/sai ~ Kháng sinh nhóm Quinolones ngày dùng phổ biến để điều trị nhiễm trùng đường tiểu A - Đúng B - Sai 5.7.21 Chọn đúng/sai ~ Điều trị viêm thận bể thận cấp phải dùng kháng sinh phối hợp thời gian tuần A - Đúng B - Sai 163