Hiệu lực artemisinin và mefloquin trên giao bào plasmodium falciparum

SÔ yrấ VIÊN SỐT RÉT - KST - CT TƯ DBE tae HIEU LUC ARTEMISININ VA MEFLOQUIN TREN GIAO BAO PLASMODIUM FALCIPARUM Cap quan ly: Cơ quan thực hién: Chủ trì đề tài: BƠ Y TẾ VIENSOTRET-KST-CT-TU BS DANG TU BS NGUYỄN MAI HƯƠNG Ha Noi 2000 tgười thực Đặng Tự Nguyễn Mai Hương Nguyễn Đức -rường Ngô Việt Thành Nguyễn Tiến Dũng Trần Bạch Kim Nguyễn Ngọc Anh Nguyễn Thị Hạnh NHỮNG ART: ' AS: DANH TỪ VIẾT TẮT TRONG BÁO CÁO Artemisinin Artesunate Do, D,, Ds Ngày điều trị đầu tiên, thứ 2, thứ D7, Dig, Day, Dag Ngày theo dõi lam máu tương ứng gb: gbas: gbmef: gbt: gbtt: ICs: KST: KSTSR: Giao bào Giao bào phác đồ điều trị artesunate Giao bào phác đồ điều trị mephaquine Giao bào trẻ (giai đoạn I, II, H!) Giao bào tưởng thành (giai đoạn IV, V) (50% Inhibitory concentration) Nồng độ ức chế 50% Ký sinh trùng Ký sinh trùng sốt rét MĐTBKST: MBTBgb: MBTBgbt: MĐTBgbtt: Mật độ trung bình ký sinh trùng MĐTBvt: MEF: MIc: MNV: RI, RIl, RH: Mật độ trung bình vơ tính Mefloquine S: ST: SR: TT: TGCS: TGCKST: TGTTgb: TĐXHDøgb: vt: vtas: vimet: Mật độ trung bình giaobào Mật độ trung bình giao bào trẻ (giai đoạn I, ïI, HI) Mật độ trung bình giao bào trưởng thành (IV, V) (Minimum Inhibitory Concentration) Néng dé tic ché téi thiéu Mau ngoai vi Kháng độ 1, kháng độ 2, kháng độ Nhạy Sau thử Sốt rét Trước thử Thời Thời Thời Thời gian gian gian điểm Vô tính cắt sốt cắt ký sinh trùng tồn giao bào xuất giao bào Vơ tính phác đồ điều trị artesunate Vơ tính phác đồ điều trị mefloquine ĐẶT VẤN ĐỀ “Trong chương trình phịng chống sốt rét (PCSR) nước ta nẫãy sinh vấn đề khó khăn chun mơn kỹ thuật, ký sinh trùng sốt rét (SR) kháng thuốc điều trị, muỗi thay đổi tập tính tiếp xúc với hố chất diệt Gametocyte ký sinh trùng P.falciparum mối quan tâm lớn nhà dịch tễ học SR, giao bào mắch xích lây truyền bệnh Primaquin thuốc chọn diệt giao bào nhược điểm độc tính cao bán huỷ ngắn (46) Vì phát triển thuốc diệt giao bào trở nên hướng nghiên cứu quan trọng nhằm làm gián đoạn lây truyền SR ký sinh trùng _ (KST) sốt rét kháng thuốc Qinghaosu (artemisinin) dẫn chất diệt thể vơ tính KST hồng cầu nhanh, mạnh, kể chủng nhạy chúng độc kháng, với người Chúng nhận thấy, nhân bệnh SR thường nhiễm P.falciparum điều trị artemisinin va dẫn chất khơng phát mật độ giao bào máu ngoại vi thấp so với chloroquin, SR2 Tuy nhiên khác biệt liên quan đến P.fafciparum kháng chioroquin SR2 Cùng với artemisinin, mefloquine loại thuốc chống sốt rét dùng để điều trị P.falciparum kháng thuốc Việt Nam Hơn tỷ lệ kháng P.falciparum với mefloquine artemisinin chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Nguyễn Duy Sỹ CS, 1991-1996 (4) Để hiểu biết thêm diệt giao bào P.falciparum artemisinin, tác dụng tiến hành nghiên cứu so sánh loại thuốc chưa bị KST SR kháng, có khả diệt giao bào fafciparum artemisinin cing dan chất không Đề tài nghiên cứu hiệu lực mefioquine giao bào P.falciparum '_ góp phần làm sáng tỏ cho nghỉ vấn vo Muc tiéu nghién cuu: Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) nồng độ ức chế 50% (IC¿¿) artemisinin, mefloquine giao bào P.falciparum in vitro Hiệu lực artemisinin, artesunat va mefloqune giao bao P.talcioarum in vivo: - Xác định thời điểm xuất giao bào máu ngoại vi sau điều trị - Xác định thời gian tổn giao bào máu ngoại vi I TONG QUAN 4.1 Sự phát triển giao bào từ thể vơ tính KSRSR: Mannaberg, 1894 (30) cho giao bào sinh kết hợp hai thể vơ tính hồng cầu Thực tế bệnh nhân SR, tỷ lệ hồng cầu nhiễm hai thể vơ tính hồng cầu nhiều thường sinh giao bào ngược lại , Stephens va Christophers, 1908 (38) nhan thấy giao bào sinh từ bào tử vơ tính đặc biệt, thể vật chủ sinh miễn dịch SR Biểu có ca sinh giao bào nhiều (số lượng gb lớn), có ca khơng sinh giao bào Hoặc giao bào xuất điều kiện khơng thuận lợi cho chủ kỳ vơ tính phát triển, thể vơ tính biến đổi thành giao bào Bằng cách KST tự bảo vệ khỏi bị diệt vong vừa phù hợp với vật chủ để tồn Theo Carter & Miller, 1979 (10) nuôi cấy giao bào P.falciparum phịng thí nghiệm nhận xét rằng: - Giao bào phát triển, môi trường nuôi cấy không thuận lợi cho thể vơ tính (ví dụ: thêm hồng cầu vào mơi trường ni cấy giao bào phát triển ít, ngược lại khơng thêm hồng cầu giao bào phát triển nhiều) - Giao bào phát triển từ thể vơ tính trải qua giai đoạn (I - V) Giao bào trẻ (giai đoạn I, II, HI) giao bào trưởng thành (giai đoạn IV, V) 14.2 Tuổi thọ giao bào KSTSR: Nhìn chung giao bào loại KSTSR tự nhau, thời gian phát triển qua giai đoạn tương phát triển giai đoạn tuổi thọ giao bào trưởng thành có khác tuỳ thuộc theo loại Plasmodium Killick - Kendrick & Warren, 1968 (24) nhận xét: giao bào trưởng thành P berghei P.yoelii ngắn (trong vòng 24) hồng cầu Hawking cộng ,1969 (21) mô tả thời gian giao bao P.gallinaceum ‘phat triển đến trưởng thành (giai đoạn V) 32 - 36 tuổi thọ giao bào khoảng ngày Boyd & Kitchen ,1937 (8), Coainey cộng sự, 1971 (15) đồng nhận xét: giao bào P.vivax hướng đến trưởng thành (giai đoạn V) ngày tuổi thọ giao bào trưởng thành không ngày Smalley M.E., Sinden R.E 1977 (35) nhận thấy giao bào P.falciparum hướng đến trưởng thành khoảng - 10 ngày, tuổi thọ kéo dài không tuần c Granham ,1931 (18), Thomson & Robertson, sự, 1980 (36) cho rằng: 1935 (42), Smalley cộng Giao bào P.falciparum phát triển phủ tạng sâu (lách, xương ) thể vật chủ, trưởng thành (giai đoạn V) phóng thích máu ngoại vi sống kéo dài - 10 ngày 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển đổi giao bào từ vơ tinh: Nhìn chung tác giả cho có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trình từ mảnh trùng (merozoit) phát triển thành thể vơ tính (thể gây bệnh) chuyển đổi thành giao bào (thể lây truyền bệnh), yếu tố bật là: >> Miễn dịch sốt rét vật chủ: Thomson vi cla bệnh D cộng sự, nhân nhiễm 1914 (43) quan sát giao bào máu P.fafciparum bệnh viện Panama nhận ngoại thấy rằng: - Bệnh nhân nhiễm SR nhiều lần, SR mãn tính dẫn đến miễn dịch SR vật chủ tăng lên, gây ảnh hưởng không thuận lợi cho thể vơ tính hữu tính Mật độ giao bào máu ngoại vi cá thể thường cao bệnh nhân nhiễm SR lan dau - Những bệnh nhân nhiễm SR lứa tuổi từ 20 đến 68 có mật độ giao bào cao bệnh nhân SR thuộc nhóm tuổi 20 Gamham, 1931(18); Cohen 1961 (14) nhận xét: miễn dịch vật chủ ảnh hưởng đến tỷ lệ chuyển đổi thể vơ tính thành giao bào Tác giả quan sát bệnh nhân SR châu Phi, người có miễn dịch SR cao máu sản sinh giao bào thấp người miễn dịch SR thấp Christophers 1924 (13) cho cá thể có miễn dịch SR cao máu sản sinh giao bào thấp mật độ vơ tính giảm so với cá thể có miễn dịch thấp khơng có miễn dịch SR Smalley Brown 1981 (37) cho chuyển đổi thành giao bào từ thể vơ tính kích thích số lượng bạch cầu (lymphocytes) cao Vũ Thị Phan cộng tác 1996 (3) nhận xét Việt Nam vùng SRLH khu vực miền Trung nặng, tỷ lệ có miễn dịch SR cộng đồng cao hiệu giá miễn dich SR cao tỷ lệ thuận với nhóm tuổi-nhưng ký sinh trùng máu ngoại vi tý lệ nghịch (theo nhóm ngược lại mật độ tuổi) Dưới bảng tóm tắt liên quan miễn dịch sốt rét (IFA & hiệu giá kháng thể) với nhiệt độ thể bị nhiễm mật độ KST điểm điều tra (xã Khánh Nam Phú Khánh) năm 1986 (3) Số bệnh nhân Nhiệt độ MĐKST/mm° IFA+ (%) kháng thể 49 36-37°C (48%) 2.161 98% 1/640 38 37,1-38°C (37%) 7.840 97% 1/320 155 38,1-40°C (15%) 11.957 86% 1/160 KST (*) (T°C) máu KST Hiệu giá ` Nhận xét: Mật độ KST, nhiệt độ bệnh nhân nhiễm SR tỷ lệ nghịch với miễn dịch SR (IFA +) va hiéu gid khang thé > Đặc điểm chúng ký sinh trùng P.falciparum: Hasin B Trager, 1981 (20) tiến hành kỹ thuật đơn dòng KST từ phân lap Honduras I/CDC va nhan thấy phân lập Honduras có dịng '(clone) Dịng BH-2 khơng sinh giao bào, dịng BH-1 BH-3 sinh giao bào Graves cộng sự, 1984 (19) tiến hành kỹ thuật đơn dòng từ phân lập KST Brazil thừa nhận đơn dòng đáp ứng với chloroquin pyrimethamin rat da dang _ Webster va CS, 1985 (45) đơn dòng phân lập khang vivo phát dòng kháng mefloquin tự nhiên mefloquin Carter, R in va Miller, H.L., (1979) nhận xét rằng: điều kiện nuôi cấy KST nhau, phân lập có khả sinh giao bào khác (phân lập sinh giao bào cao va phân lập sinh giao bào thấp) >- Áp lực thuốc sốt rét với thể hữu tính (giao bao): Thomson cs (1914) quan sát bệnh nhân nhiễm P.fafciparum dùng quinin liều thấp tạo điều kiện không thuận lợi cho thể vơ tính thể giao bào Kaushal cộng sự, 1980 (22) chứng minh ảnh hưởng tác nhân dược lý vịng adenosin monophotphate mơi trường ni cấy P.falciparum làm tăng tỷ lệ chuyển đổi thành giao bào (gb) 80% từ thể vơ tính Ramakrishnan proguanil cộng ức chế dihydrofolate sự, 1952 reductaza (32) theo dõi thuốc sulfadiazin pyrimethamin, ức chế cạnh tranh PABA nhận thấy rằng: thuốc can thiệp vào chuyển hoá folate làm tăng giao bào máu ngoại vi, ngược lại điều trị quinine, chloroquin pamaquine không làm tăng thêm mật độ giao bào Robert V., Molez Phi 68 bệnh nhân F J.và Trape nhiễm F .J, 1996 (33) nghiên P.falciparum điều cứu châu trị với liều chuẩn chloroquin va theo dõi 14 ngày nhận thấy chủng kháng độ (RII) có mật độ giao bào cao chủng nhạy Thuốc số rét: Artemisinin & Dẫn chất: Trung quốc chiết xuất ART (1972) Việt Nam chiết xuất (1984) ' Tác dụng ký sinh trùng SR: « - Diệt thể vơ tính nhanh, mạnh, giảm SRAT tử vong e Tac dung trén giao bao: - Dutta(1989), ART, Tripathi (1996): Khi nhiém arteether (10 mg / kg) không gb P.cynomolgi B điều trị gây nhiễm chứng cho An.sfephensi so với lô ` - Chen pei-quan (1994): Trên 27 bệnh nhân SR P.alciparumf có gb máu ngoại vi, sau điều trị ARTnhận thấy, mật độ gb (Dạ so với Dy Dị D4), giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Price cs (1990 - 1995) nghiên cứu Tây Nam Thái lan nhận xét, ART làm giảm mật độ gb thuốc SR khác Việt Nam sử dụng ART 10 năm, thời gian cắt sốt, thời gian cắt KST tương tự kết nghiên cứu tác giả nước ngồi, chưa có nghiên cứu hiệu lực ART gb Mefloquinin (MEF) * Hấp thu thải trừ: - Với liều 750mg: 2000ng/ml sau 6-12h nồng độ thuốc huyết 1500- - Thời gian bán huỷ chậm: trung bình 21 ngày * Tác dụng: - Diệt thể phân liệt hồng cầu (4 loại KST) - Thời gian cắt KST (3 ngày) với liều 15 - 20mg/kg từ vơ tính Hiện : Chưa có tài liệu MEF tác dụng nên hạn chế sinh gb giai đoạn gb Price & Nosten (1996 & 1999) sau điều tri MEF cần dùng primaquin Việt Nam: chưa có nghiên cứu hiệu lực MEF gb ảnh hưởng thuốc với gb P.falciparum II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Thiết kế: Dựa mơ hình nghiên cứu: '2.1.1 Thực nghiệm in vitro: nghiên cứu thực nghiệm 10 phân lập P.alciparum thu thập từ tỉnh Sơng bé, Đắc lắc, Khánh Hồ, Vĩnh Phú đơng lạnh bảo quản labo Viện sốt rét - KST & CT - Các phân lập nuôi cấy liên tục dài ngày, để KST với điều kiện labo, sau chuyển sang ni cấy phát triển thành giao bào (gb) trong-phiến nhựa 24 giếng đáy chọn phân lập có khảa nang sinh gb cao, thdi gian sống kéo dài để tiến hành thử thuốc - Thử thuốc: cho giao bào tiếp xúc với thuốc thử artemisinin & mefloquine : nồng độ từ thấp đến cao (theo thang nồng độ WHO thuốc thử) Hai phân với loại lập thử phiến nhựa 24 giếng loại thuốc lần thử nghiệm, bao gồm: + giếng thử nồng độ 12 giếng thử nồng độ, kèm giếng chứng + Thử nghiệm lặp lại lần phân lập lặp lại lần thử 2.1.2 Thử nghiệm lâm sàng (in vivo): Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân nhiễm P.falciparum Các thuốc thử nghiệm theo liều chuẩn qui định phác đồ điều trị 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu: * Địa điểm: - Thực nghiệm in vitro: tiến hành tổ Thực nghiệm, Khoa lâm sàng (NCLS) Viện SR-KST&CT TW - Thử nghiệm in vivo: nghiên cứu thực địa số điểm sau: + Tỉnh Lào Cai: huyện Bảo Yên Bảo Thắng + Tỉnh Bình Phước Sơng bé cũ): huyện Phước Long * Thời gian: từ năm 10/1998 - 10/ 2000 nghiên cứu ... nuôi cấy giao bào - N;: giao bao tré (giai doan I, II) chiếm 90 - 98% tổng số giao bào ~ Nịo: giao bào trẻ (1, II, HI) chiếm 85- 93%, - Nụ: giao bào trẻ (I, II, II chiếm 65-80% giao bào trưởng... cầu giao bào phát triển nhiều) - Giao bào phát triển từ thể vơ tính trải qua giai đoạn (I - V) Giao bào trẻ (giai đoạn I, II, HI) giao bào trưởng thành (giai đoạn IV, V) 14.2 Tuổi thọ giao bào. .. nuôi cấy giao bào P .falciparum phịng thí nghiệm nhận xét rằng: - Giao bào phát triển, môi trường nuôi cấy khơng thuận lợi cho thể vơ tính (ví dụ: thêm hồng cầu vào mơi trường ni cấy giao bào phát