Nghiên cứu hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt lệ quản (LQ) cấp cứu nhãn khoa thường gặp, hay xảy chấn thương vùng góc mắt trong, cần xử trí kịp thời để tránh di chứng chảy nước mắt sau Tại Bệnh viện Mắt Trung ương (BVMTW) từ năm 1997 trở lại đây, năm có 150 trường hợp đứt LQ điều trị nội trú [1] Đặc biệt năm 2013 có 200 bệnh nhân (BN) bị đứt LQ điều trị nội trú khoa chấn thương Vì vậy, yêu cầu điều trị đứt LQ ngày đòi hỏi phải đạt kĩ thuật hoàn thiện, hiệu cao, đảm bảo phục hồi tốt giải phẫu, chức LQ đứt tính thẩm mỹ hạn chế tối đa biến chứng phẫu thuật Những nghiên cứu kinh điển đưa kết luận LQ LQ có vai trò dẫn lưu nước mắt [2], [3] Vì BN bị chấn thương đứt LQ cần phải nối tất LQ bị đứt Nguyên tắc phẫu thuật Mackensie đề từ 1844 khâu nối tận – tận hai đầu đứt đặt ống dẫn lòng LQ Silicon khẳng định chất liệu tốt để làm ống dẫn [4], [5], [6] Trong trường hợp BN bị đứt LQ, phương pháp đặt ống silicon qua hai LQ (LQ đứt LQ lành) phương pháp phẫu thuật phổ biến Tuy nhiên phương pháp có nhược điểm gây tổn thương LQ lành, phương pháp đặt ống silicon LQ nhiều tác giả ủng hộ [7], [8] Vấn đề phương pháp cách cố định ống, sử dụng ống silicon thích ứng ống silicon tự cố định Với việc sử dụng ống silicon thích ứng (là ống cắt từ ống dài phẫu thuật viên tạo dáng cho phù hợp với cách cố định ống) tác giả thấy có số nhược điểm đứt chỉ, tỷ lệ ống sớm cao, kích thích kết giác mạc, trợt biểu mô, viêm loét kết giác mạc… Ống silicon tự cố định (tên thương mại ống Mini-Monoka) Fayet B [9] sáng chế từ 1989 với phần đầu nút điểm lệ nối tiếp với ống silicon dài 40 mm để đặt lòng LQ đứt có ưu điểm tiện lợi dễ sử dụng, hạn chế biến chứng so với dùng ống silicon thích ứng Mặt khác chấn thương đứt LQ tỷ lệ BN đứt LQ chiếm chủ yếu đến gần 90% so với BN đứt hai LQ [10] Chính kỹ thuật đặt ống silicon LQ cần sâu vào hoàn thiện phát triển rộng rãi, trở thành ưu phẫu thuật điều trị đứt LQ chấn thương Đặc biệt trường hợp đứt LQ phức tạp với vết thương mi rộng, tổ chức gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật, sẹo mi xấu gây co kéo làm lật mi, lật lỗ lệ, từ làm giảm thành công phẫu thuật nối LQ Ở nước ta, phương pháp đặt ống silicon LQ điều trị đứt LQ chấn thương áp dụng từ 2005 nghiên cứu Vương Văn Quý [10] với kĩ thuật sử dụng ống silicon thích ứng Ống silicon tự cố định bước đầu đưa vào sử dụng chưa rộng rãi chủ yếu giá thành cao Tại Thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Văn Thịnh (2011) [11] nghiên cứu so sánh phương pháp đặt ống silicon LQ Mini-Monoka hai LQ hình nhẫn phục hồi LQ chấn thương cho thấy sử dụng ống Mini-Monoka mang lại kết thành công cao tỷ lệ biến chứng thấp Cho đến BVMTW chưa có nghiên cứu sử dụng ống silicon tự cố định phẫu thuật nối LQ đứt chấn thương Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật sử dụng ống MiniMonoka điều trị đứt lệ quản phức tạp” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị đứt lệ quản phức tạp Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý lệ đạo ứng dụng lâm sàng 1.1.1 Lỗ lệ Lỗ lệ điểm hệ thống lệ đạo Mỗi mắt có hai lỗ lệ: lỗ lệ lỗ lệ dưới, có đường kính khoảng 0,2-0,3mm, bao quanh vòng mơ xơ Trong thực hành phẫu thuật nong lỗ lệ cần tránh làm đứt mô xơ này, không dễ đưa tới rách lỗ lệ Lỗ lệ chia bờ mi thành hai phần: phần gọi phần lệ từ lỗ lệ đến góc mắt trong, phần ngồi gọi phần mi từ lỗ lệ đến góc ngồi mắt Phần lệ mi mắt cấu tạo chủ yếu sợi cơ, khung sụn lại khơng chứa cấu trúc dây chằng nên chỗ yếu 1.1.2 Lệ quản liên quan Mỗi mắt có hai LQ: LQ LQ dưới, nằm chiều dày bờ mi Mỗi LQ có hai phần: phần đứng phần ngang Phần đứng LQ lỗ lệ dài 1-2mm vng góc với bờ mi Phần ngang dài 6-8mm với đường kính 0,5-1mm, nằm phía sau bề dày bờ tự do, bề mặt kết mạc Đoạn song song cách bờ mi gần 2mm Khoảng 90% trường hợp, LQ LQ hợp lại với góc nhọn khoảng 25° thành LQ chung dài 1-3 mm đổ vào thành túi lệ Khoảng 10% số mắt khơng có LQ chung LQ đổ trực tiếp vào túi lệ Hình 1.1 Giải phẫu mi mắt lệ [12] Những phát giải phẫu mi mắt cấu trúc góc mắt có nhiều thay đổi vài thập kỉ gần nhờ nghiên cứu Jones L.T (1960) [2] số nhà nghiên cứu khác Trước người ta cho sụn mi cố định vào bờ hốc mắt nhờ dây chằng mi (DCMT) với hai nhánh: nhánh trực tiếp nhánh phản hồi Năm 1956, Jones phát nhánh trực tiếp DCMT thực chất bó bề mặt vòng cung mi trước sụn bám vào mào lệ trước gân góc mắt Nhánh phản hồi DCMT nhánh sâu vòng cung mi trước sụn (cơ Horner) bám trực tiếp vào mào lệ sau, khơng có gân rõ rệt nhánh bề mặt Khi co, Horner tác động lên mi mắt cách kéo phần góc mắt bờ mi phía sau vào giúp cho mi mắt có trương lực vùng lỗ lệ áp sát kết mạc nhãn cầu Ứng dụng phục hồi giải phẫu mi mắt cần khâu đầu mi đứt rời phía sau LQ vào mào lệ sau để tránh biến chứng lật mi, giúp nước mắt đọng hồ lệ LQ thực chức dẫn lưu nước mắt dễ dàng Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang LQ túi lệ [13] LQ chia thành hai phần với liên quan sau: - Phần (đoạn ngoài): nằm nửa sau bề dày phần lệ mi mắt, bề dày Horner Đoạn chiếm phần lớn chiều dài LQ, tương ứng với 1/3 1/3 LQ theo phân loại lâm sàng - Phần (đoạn trong): Nằm sau gân góc mắt trong, khoang gân Đoạn ngắn tương ứng với 1/3 LQ theo phân loại lâm sàng Do phần lớn chiều dài nằm bó nên đứt LQ ln kèm theo đứt Horner Vì việc nối LQ ln bao gồm nhiệm vụ phục hồi Horner So sánh vị trí tương mốc giải phẫu lỗ lệ cục lệ, lâm sàng phân loại vị trí đứt sau [14]: - Vị trí đứt cách lỗ lệ ≤ 3mm quy ước 1/3 ngồi - Khi vị trí đứt phía cục lệ (về phía mũi) quy ước 1/3 - Phần lại hai vị trí quy ước 1/3 Trên thực tế lúc phẫu thuật, nhiều vị trí cục lệ khơng ngun vẹn nên dựa vào kích thước LQ theo y văn, đo khoảng cách từ lỗ lệ đến vị trí LQ đứt ước lượng vị trí đứt [15]: - Dưới 4mm: đứt 1/3 ngồi - Từ đến 7mm: đứt 1/3 - Trên 7mm: đứt 1/3 1.1.3 Túi lệ liên quan Túi lệ nằm máng lệ giới hạn phía trước mào lệ trước, phía sau mào lệ sau Tại mào lệ sau màng xương tách làm hai Lá sau phủ xương máng lệ Lá trước trước túi lệ bắc cầu qua hai mào lệ gọi hoành lệ Như hồnh lệ che phủ phía ngồi, trước túi lệ Đoạn nằm LQ nằm khoang ảo có thành hồnh lệ, thành trước gân góc mắt thành sau Horner 1.1.4 Ống lệ mũi Ống lệ mũi đoạn cuối lệ đạo, tiếp nối túi lệ, từ xuống dưới, chéo vào đổ vào vách ngăn mũi 1.1.5 Cơ chế bơm nước mắt chủ động Sự dẫn lưu nước mắt vào lệ đạo thực chế bơm nước mắt chủ động, vai trò chủ yếu co thắt vòng cung mi Cơ chế gồm sau: - Thì hút nước mắt vào lệ đạo xảy nhắm mắt: vòng mi tác động lên DCMT đáy túi lệ làm dãn túi lệ, Horner làm bẹt phần dọc làm ngắn phần ngang LQ, kết nước mắt hút vào túi lệ áp suất âm - Thì đẩy nước mắt vào hốc mũi xảy mở mắt: LQ dài phần dọc phồng lên, túi lệ tác dụng lực đàn hồi đẩy nước mắt vào kênh lệ mũi có kích thước rộng LQ Hình 1.3 Cơ Horner chế bơm nước mắt chủ động [16] 1.1.6 Vai trò LQ ứng dụng lâm sàng Có nhiều nghiên cứu đánh giá chức LQ riêng rẽ Jones L.T (1960) [2] dùng nút polyethylene để bịt luân phiên lỗ lệ lỗ lệ cho 36 người lớn tình nguyện đánh giá dẫn nước mắt test Jones I Kết cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) vai trò LQ việc dẫn lưu nước mắt Callahan M.A (1984) [3] nghiên cứu hồi cứu 57 BN, thấy tắc hai LQ không gây chảy nước mắt điều kiện mơi trường bình thường Một nửa số có triệu chứng chảy nước mắt điều kiện khắc nghiệt hơn, gây tiết nước mắt phản xạ Linberg J.V (1988) [17] dùng nút lỗ lệ tự tiêu hydroxypropycellulose (lacryset) để bịt lỗ lệ 18 mắt bình thường Kết nghiên cứu cho thấy triệu chứng chủ quan chảy nước mắt, nhìn mờ cảm giác khó chịu gặp 63% BN sau bịt LQ 56% BN sau bịt LQ Người ta thấy nhiều BN không chảy nước mắt sau phẫu thuật nối LQ thất bại; sau đứt LQ bị bỏ qua, không nối [15] sau cắt bỏ LQ khối u [18] Kết nghiên cứu cho thấy: - Một LQ lành đủ cho dẫn lưu nước mắt điều kiện bình thường, với chế tiết nước mắt - Mặc dù lượng nước mắt dẫn lưu qua LQ nhiều LQ trên, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê chức hai LQ Vì nảy sinh hai khác biệt thái độ xử trí đứt LQ Một số tác giả cho đứt LQ mà LQ lành đối diện bên bình thường khơng cần nối [18] Ngược với quan điểm trên, phần lớn tác giả khác thấy cần phải nối LQ đứt cho dù LQ hay LQ [7], [17] Linberg [17] cho khơng có cách để tiên đốn BN khơng chảy nước mắt không nối LQ đứt Theo tác giả cách để giúp BN không chảy nước mắt sau chấn thương phải nối tất LQ đứt Nguy tiềm tàng đứt LQ lại tương lai nhóm BN trẻ lý phải nối tất LQ đứt [4], [6] Mặt khác, khả bù trừ LQ lành giảm dần theo tuổi, trương lực vòng cung mi giảm, bơm nước mắt hoạt động hiệu trường hợp chảy nước mắt người già [15], [19] 1.1.7 Các khám nghiệm thường dùng để đánh giá hệ thống lệ đạo 1.1.7.1 Xét nghiệm đánh giá thơng thống lệ đạo mặt giải phẫu Bơm thăm dò lệ đạo Bơm lệ đạo xét nghiệm quan trọng, thường qui hữu dụng lâm sàng Cách bơm lệ đạo: Nhỏ thuốc tê bề mặt vào mắt Nếu lỗ lệ hẹp, cần nong lỗ lệ rộng đủ để đưa kim lệ đạo vào Dùng bơm tiêm 3ml, có gắn kim lệ đạo 23G Đưa kim lệ đạo vuông góc với bờ mi, qua lỗ lệ vào lệ quản đứng Quay kim góc 90o, hướng song song với bờ mi tự Ở này, cần kéo nhẹ mi để kéo thẳng LQ, giúp cho không bị đưa kim lạc đường Khi đưa kim chạm đến thành xương, bơm dịch vào LQ đánh giá kết quả: - Nước xuống họng: lệ đạo thơng - Nước trào qua LQ đối diện: có hai khả năng:  Nếu đưa kim qua LQ dễ dàng, chạm vào thành xương, có cảm giác điểm dừng cứng tắc túi lệ ống lệ mũi  Nếu có cảm giác điểm dừng mềm khơng đưa kim chạm vào thành xương tắc LQ chung - Nước trào chỗ (tại lỗ lệ LQ bơm): tắc LQ Có thể xác định vị trí tắc cách đưa que vào đo chiều dài từ lỗ lệ đến vị trí tắc Chụp đường lệ cản quang (Dacryocystography) [20]: bơm chất cản quang vào hai LQ qua hai lỗ lệ, tiến hành chụp phim XQ CT scanner đường lệ Xét nghiệm giúp đánh giá giải phẫu hệ thống lệ đạo: vị trí tắc, hẹp, giãn phình, ngun nhân tổn thương liên quan Nội soi LQ: Đây phương pháp sử dụng nội soi chẩn đoán hệ thống lệ đạo, dùng sợi quang nhỏ < 0,5mm, nhìn thấy trực tiếp tổn thương lòng lệ đạo qua camera [20] 1.1.7.2 Các test thăm dò chức lệ đạo Khi bơm lệ đạo không thấy tắc lệ đạo mà BN chảy nước mắt, nguyên nhân gây chảy nước mắt tăng tiết cần làm thử nghiệm để phát tắc lệ đạo Test biến màu fluorescein (test BMF): nhỏ giọt fluorescein 2% vào đồ Sau phút đánh giá lượng fluorescein đọng đồ mức độ nhuộm màu kết mạc Bình thường, đĩa fluorescein mỏng đọng lại vùng dòng lệ Đây test hữu ích, 10 khách quan cho phép so sánh hai mắt với Mặt khác, so sánh với kết test Shirmer nhóm BN, test cho kết độc lập với chức chế tiết nước mắt [21], [22] Theo Meyer D.R (1990) đánh giá test mức độ sau [21]:  (0): không chậm (khơng fluorescein)  (1+): chậm (lượng fluorescein giảm vừa)  (2+): chậm đáng kể (không giảm lượng fluorescein) Ý nghĩa:  Độ (0): chức lưu nước mắt bình thường  Độ (1+): chức lưu thoát nước mắt giảm  Độ (2+): chức lưu thoát nước mắt Zappia R Milder B [23] chia theo mức độ:  (0) = khơng ngấn fluorescein túi kết mạc  (1) = ngấn fluorescein mỏng bờ mi  (2) = ngấn fluorescein dầy  (3) = ngấn fluorescein rộng Độ (0) (1) đọc dương tính, có nghĩa chức dẫn lưu nước mắt tốt Độ (2), (3) đọc âm tính, có nghĩa chức dẫn lưu nước mắt bất thường chức Theo Vương Văn Quý (2004) chiều cao ngấn fluorescein đọng lại sau phút 0.18 mm (±0.09), chiều cao trung bình ngấn fluorescein ≤ 0,27 mm coi bình thường [1] Test BMF nghiệm pháp có độ tin cậy cao, đơn giản, chi phí thấp, sử dụng thực tế thường nhật LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Phương Thảo, Bác sĩ nội trú khóa 36 Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Phạm Thị Kim Thanh TS Nguyễn Quốc Anh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Nguyễn Thị Phương Thảo CÁC CHỮ VIẾT TẮT BA Bệnh án BN Bệnh nhân BVMTW Bệnh viện Mắt trung ương DCMT Dây chằng mi LQ Lệ quản Test BMF Test biến màu fluorescein (The Fluorescein Dye Disappearance Test) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý lệ đạo ứng dụng lâm sàng 1.1.1 Lỗ lệ 1.1.2 Lệ quản liên quan 1.1.3 Túi lệ liên quan 1.1.4 Ống lệ mũi 1.1.5 Cơ chế bơm nước mắt chủ động 1.1.6 Vai trò LQ ứng dụng lâm sàng 1.1.7 Các khám nghiệm thường dùng để đánh giá hệ thống lệ đạo 1.2 Điều trị chấn thương đứt LQ 12 1.2.1 Cơ chế chấn thương đặc điểm lâm sàng đứt LQ 12 1.2.2 Nguyên tắc xử trí chấn thương đứt LQ 14 1.2.3 Phương pháp phẫu thuật 14 1.3 Phương pháp đặt ống silicon LQ 15 1.3.1 Lịch sử phương pháp 15 1.3.2 Phương pháp phẫu thuật kỹ thuật đặt ống Mini-Monoka 17 1.3.3 Kết phẫu thuật 19 1.3.4 Biến chứng 21 1.3.5 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 22 1.4 Một số nghiên cứu Việt Nam 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.2.4 Qui trình nghiên cứu 27 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 32 2.3 Xử lý số liệu 37 2.4 Đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38 3.1.1 Tình hình BN theo tuổi 38 3.1.2 Tình hình BN theo giới 39 3.1.3 Tình hình BN theo nghề nghiệp 39 3.1.4 Nguyên nhân hoàn cảnh xảy chấn thương 40 3.1.5 Mắt chấn thương 40 3.1.6 LQ đứt vị trí LQ đứt 41 3.1.7 Cơ chế chấn thương vật gây chấn thương 41 3.1.8 Xử trí ban đầu 42 3.1.9 Thời gian trước phẫu thuật 42 3.2 Kết điều trị 43 3.2.1 Kết chức 43 3.2.2 Kết giải phẫu 45 3.2.3 Kết thẩm mỹ 45 3.2.4 Kết chung 46 3.2.5 Tình trạng thị lực 46 3.2.6 Biến chứng 47 3.3 Các yếu tố liên quan với kết phẫu thuật 48 3.3.1 Liên quan thời gian trước phẫu thuật với kết phẫu thuật 48 3.3.2 Liên quan xử trí ban đầu tuyến trước với kết phẫu thuật 49 3.3.3 Liên quan LQ đứt với kết phẫu thuật 50 3.3.4 Liên quan vị trí LQ đứt với kết phẫu thuật 51 3.3.5 Liên quan chế chấn thương với kết phẫu thuật 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng đứt LQ phức tạp 54 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 54 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng đứt LQ phức tạp 54 4.2 Kết phẫu thuật 59 4.2.1 Kết giải phẫu 59 4.2.2 Kết chức 60 4.2.3 Kết thẩm mỹ 62 4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 63 4.2.5 Tình trạng thị lực 66 4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 67 4.3.1 Ảnh hưởng thời gian trước phẫu thuật đến kết phẫu thuật 67 4.3.2 LQ đứt, vị trí đứt LQ kết phẫu thuật 69 4.3.3 Cơ chế chấn thương kết phẫu thuật 70 4.3.4 Xử trí ban đầu tuyến trước kết phẫu thuật 70 4.3.5 Thời gian lưu ống silicon kết phẫu thuật 72 4.3.6 Một số vấn đề kỹ thuật đặt ống Mini-Monoka phẫu thuật nối LQ 73 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình hình BN theo nghề nghiệp 39 Bảng 3.2 Nguyên nhân hoàn cảnh xảy chấn thương 40 Bảng 3.3 Cơ chế chấn thương vật gây chấn thương 41 Bảng 3.4 Xử trí ban đầu 42 Bảng 3.5 Thời gian trước phẫu thuật 42 Bảng 3.6 Kết bơm rửa lệ đạo thời điểm 45 Bảng 3.7 Kết thẩm mỹ theo thời gian 45 Bảng 3.8 Tình trạng thị lực theo thời gian 46 Bảng 3.9 Biến chứng sau phẫu thuật 47 Bảng 3.10 Liên quan thời gian trước phẫu thuật với kết giải phẫu thời điểm tháng sau phẫu thuật 48 Bảng 3.11 Liên quan thời gian trước phẫu thuật với kết chức thời điểm tháng sau phẫu thuật 48 Bảng 3.12 Liên quan thời gian trước phẫu thuật với kết chung phẫu thuật thời điểm tháng 49 Bảng 3.13 Liên quan xử trí ban đầu tuyến trước với kết giải phẫu thời điểm tháng sau phẫu thuật 49 Bảng 3.14 Liên quan xử trí ban đầu tuyến trước với kết chức thời điểm tháng sau phẫu thuật 50 Bảng 3.15 Liên quan LQ đứt với kết giải phẫu thời điểm tháng sau phẫu thuật 50 Bảng 3.16 Liên quan LQ đứt với kết chức thời điểm tháng sau phẫu thuật 51 Bảng 3.17 Liên quan vị trí LQ đứt với kết giải phẫu thời điểm tháng sau phẫu thuật 51 Bảng 3.18 Liên quan vị trí LQ đứt với kết chức thời điểm tháng sau phẫu thuật 52 Bảng 3.19 Liên quan chế chấn thương với kết giải phẫu thời điểm tháng sau phẫu thuật 53 Bảng 3.20 Liên quan chế chấn thương với kết chức thời điểm tháng sau phẫu thuật 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tình hình BN theo tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Tình hình BN theo giới 39 Biểu đồ 3.3 Mắt chấn thương 40 Biểu đồ 3.4 LQ đứt vị trí đứt LQ 41 Biểu đồ 3.5 Kết chức chủ quan theo thời gian 43 Biểu đồ 3.6 Kết chức khách quan theo thời gian 44 Biểu đồ 3.7 Kết chức chung thời điểm tháng sau phẫu thuật 44 Biểu đồ 3.8 Kết chung 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu mi mắt lệ Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang LQ túi lệ Hình 1.3 Cơ Horner chế bơm nước mắt chủ động Hình 1.4 Test BMF sau tra thuốc 11 Hình 1.5 Test BMF sau phút  dương tính 11 Hình 1.6 Test BMF mắt bình thường 11 Hình 1.7 Test BMF sau phút  tắc lệ đạo 11 Hình 1.8 Khâu nối trực tiếp LQ tận-tận 19 Hình 2.1 Ống silicon Mini-Monoka kích thước 27 Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật 27 HÌNH ẢNH CÁC THÌ PHẪU THUẬT Ảnh 1: Nong lỗ lệ đến đầu đứt Ảnh 2: Bộc lộ góc tìm đầu đứt Ảnh 3: Luồn ống silicon qua lỗ lệ đến Ảnh 4: Luồn ống silicon qua đầu đứt đầu LQ đứt xuống túi lệ Ảnh 5: đặt khâu nối tận – tận hai đầu LQ MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Ảnh 1: Đứt LQ phức tạp – chế chấn thương trực tiếp BN Lỗ Quang T 62 tuổi (BA số 30061/2013) Ảnh 2: Đứt LQ phức tạp – chế chấn thương gián tiếp BN Vũ Thành L 27 tuổi (BA số 31399/2013) Ảnh 5: BN Bùi Văn Đ 35 tuổi – trước sau phẫu thuật tuần BA số 445/2014 Ảnh 6: BN Hà Văn H 35 tuổi - trước sau phẫu thuật ngày BA số 996/2014 Ảnh 7: BN Đoàn Văn Th 42 tuổi - trước sau phẫu thuật ngày BA số 4305/2014 Ảnh 8: BN Vũ Văn C 36 tuổi sau phẫu thuật tháng MP BA số 1581/2014 Ảnh 9: BN Vũ Văn S 28 tuổi sau phẫu thuật tháng MT BA số 30966/2013 Ảnh 10: Ống silicon cố định tốt Ảnh 11: Rút ống silicon thời điểm thời điểm tháng sau phẫu thuật tháng sau phẫu thuật BN Văn Ngọc C16 tuổi BN Phạm Lê Gia T tuổi BA số 31434/2013 BA số 2313/2014 Ảnh 12: Biến chứng rách lỗ lệ Ảnh 13: Biến chứng xước kết giác mạc BN Trần Văn H 53 tuổi BN Nguyễn Thị T 22 tuổi BA số 31180/2013 BA số 1629/2014 ... nối được, nguy gặp phẫu thuật, qui trình chăm sóc sau phẫu thuật, biến chứng xảy sau phẫu thuật để BN gia đình có đủ thơng tin trước định chấp nhận phẫu thuật, hợp tác sau phẫu thuật - Gia đình... Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật điều trị đứt LQ nghiên cứu từ lâu, trải qua trình cải tiến liên tục phương pháp phẫu thuật chất liệu làm ống dẫn đặt lòng LQ Từ cuối năm 1960 với nghiên cứu loạt... kết giác mạc - Tổn thương lỗ lệ sử dụng phương pháp đặt ống đơn Mini-Monoka 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu n= Z21-α/2