khoa luan nghien cuu hieu qua cua khang sinh du phong trong chan doan va can thiep noi mach

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG ============0============ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÕNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH Sinh viên thực hiện: Đỗ Thị Hiến Mã sinh viên: B00233 Chuyên ngành: Điều dƣỡng đa khoa Hà Nội 2013 LuanVan.net.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG ====0==== ĐỖ THỊ HIẾN Mã sinh viên : B00233 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÕNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP : CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: Thạc sỹ Bác sỹ Đặng Việt Đức Hà Nội - Tháng 11 năm 2013 Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp này, nhận giúp đỡ tạo điều kiện cấp lãnh đạo, Thầy Cô bạn đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cá nhân tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Cho phép tơi tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Thị Minh Đức Trưởng khoa Khoa Học Sức Khỏe - Trường Đại Học Thăng Long , Thầy, Cô Bộ môn Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long người mở cho đường mới, trang bị cho kiến thức quý báu suốt trình học tập Giúp tơi có hành trang vững bước tương lai Chắc chắn tơi khơng có đủ điều kiện để học tập thực khóa luận không nhận động viên, hợp tác tạo điều kiện từ Ban giám đốc tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Nội Tim mạch - Viện Tim mạch Quân Đội Bệnh viện Trung ương Qn đội 108 Tơi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc tới Đại tá PGS.TS Phạm Nguyên Sơn; Thiếu tá ThS BS Đặng Việt Đức định hướng học tập, nghiên cứu tận tình hướng dẫn để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng biết ơn Thầy, Cơ Hội đồng đóng góp ý kiến q báu giúp tơi hồn thành khóa luận Cuối xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, anh chị em, tập thể lớp KTC4 - Trường Đại học Thăng Long điểm tựa vững giúp đỡ nhiều q trình học tập hồn thành khóa luận Hà Nội, tháng 11 năm 2013 Tác giả Đỗ Thị Hiến LuanVan.net.vn THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Tên đầy đủ Ký hiệu viết tắt Đái tháo đƣờng ĐTĐ Động mạch vành ĐMV Kháng sinh dự phòng KSDP Kháng sinh điều trị KSĐT Nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV Nhiễm khuẩn vết mổ NKVM Nhồi máu tim NMCT Tăng huyết áp THA MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Danh mục viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Những yếu tố nguy liên quan đến NKVM [2] 1.2 Kháng sinh dự phòng 1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 1.2.2 Thuốc dùng kháng sinh dự phòng 1.3 Các kỹ thuật chẩn đoán can thiệp nội mạch nghiên cứu 1.3.1 Kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành [9] 1.3.2 Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim triệt phá sóng tần số Radio [6] 1.3.3 Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh dụng cụ [6] 10 1.4 Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng chẩn đoán can thiệp nội mạch 11 1.4.1 Các nghiên cứu giới 11 1.4.2 Các nghiên cứu Việt Nam 12 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 13 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 13 2.2.3 Quy trình điều dƣỡng chuẩn bị bệnh nhân trƣớc thủ thuật .15 2.2.4 Quy trình dùng kháng sinh dự phòng nghiên cứu 16 LuanVan.net.vn 2.4 Xử lý số liệu 17 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 18 3.1.1 Phân bố tuổi giới bệnh nhân nghiên cứu 18 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý kết hợp bệnh nhân nghiên cứu .18 3.1.3 Đặc điểm định kỹ thuật chẩn đoán can thiệp nội mạch bệnh nhân nghiên cứu 19 3.1.4 Đặc điểm đánh giá bệnh nhân trƣớc thủ thuật theo thang điểm ASA 19 3.1.5 Đặc điểm phân loại phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu 20 3.1.6 Đặc điểm yếu tố đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trƣớc thủ thuật 20 3.2 Đặc điểm dùng kháng sinh dự phòng nghiên cứu 21 3.2.1 Đặc điểm quy trình dùng kháng sinh dự phòng nghiên cứu .21 3.2.2.So sánh hiệu điều trị KSDP đƣờng uống đƣờng tiêm nghiên cứu 22 3.2.3 Đánh giá hiệu KSDP sau theo dõi 30 ngày 23 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 24 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 4.2 Đặc điểm dùng kháng sinh dự phòng nghiên cứu 26 4.3 Hiệu kháng sinh dự phòng đƣờng uống đƣờng tiêm nghiên cứu 27 KẾT LUẬN 29 Đánh giá đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân nghiên cứu .29 Đánh giá hiệu kháng sinh dự phòng bệnh nhân nghiên cứu 30 KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật … Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1: Động mạch quay động mạch đùi .8 Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành can thiệp nong đặt stent Hình 3: Đƣờng vào động, tĩnh mạch đùi dụng cụ kỹ thuật 10 Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim điều trị lƣợng tần số Radio .10 Hình 5: Kỹ thuật bít dù thơng liên nhĩ dụng cụ 11 Hình 6: Chuẩn bị bệnh nhân 14 Hình 7: Chuẩn bị vị trí đƣờng vào thủ thuật 14 Hình 8: Kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành 15 LuanVan.net.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn Bệnh viện (NKBV) nguyên nhân hàng đầu đe dọa sức khỏe ngƣời bệnh; không làm tăng tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng ngày nằm điều trị, NKBV làm tăng mức sử dụng kháng sinh, kháng thuốc vi sinh vật, chi phí dùng thuốc đặc biệt làm tăng gánh nặng bệnh tật cho ngƣời bệnh hệ thống y tế Trong NKBV, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) loại nhiễm khuẩn hay gặp Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 2-5% NKVM 16 triệu ca phẫu thuật, chiếm tỉ lệ thứ hai loại NKBV [22] Việt Nam Quốc gia phát triển, tỷ lệ NKVM cao nhiều so với nƣớc phát triển Nghiên cứu năm 2008 Bệnh viện phía Bắc cho thấy, tỉ lệ NKVM mắc 10,5% [4] Điều tra cắt ngang tháng 06/2010 Bệnh viện TƢQĐ 108 cho thấy NKVM chiếm tới 23,5% loại NKBV [7] Ngăn ngừa NKVM điều kiện cần thiết để phẫu thuật đạt kết quả, bao gồm nhiều mặt tổ chức điều hành bệnh viện từ trang bị, huấn luyện, kiểm nhiễm đến áp dụng kỹ thuật vô trùng, kháng sinh dự phòng biện pháp kể Kháng sinh dự phòng (KSDP) điều trị ngắn hạn bắt đầu trƣớc phẫu thuật, biện pháp trợ giúp thời điểm cụ thể, nhằm giảm bớt khối lƣợng vi khuẩn xâm nhiễm thời gian phẫu thuật [14] Các nghiên cứu giới Việt Nam cho thấy, áp dụng đúng, KSDP có hiệu quả, tiết kiệm an toàn Trong thập kỉ gần đây, với phát triển kinh tế xã hội thay đổi lối sống, cấu mơ hình bệnh tật tử vong thay đổi Bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong trở thành đại dịch thời đại Đầu kỷ 20, tử vong bệnh tim mạch chiếm 10%, đến đầu kỷ 21 số 50% nƣớc phát triển 25% nƣớc phát triển [11] Với phát triển khoa học kỹ thuật, sử dụng ống thông qua đƣờng mạch máu phƣơng pháp chiếm ƣu vƣợt trội chẩn đoán điều trị bệnh lý tim mạch Tại trung tâm tim mạch lớn, số lƣợng bệnh nhân có định đƣợc thực kỹ thuật không ngừng gia tăng với kỹ thuật chủ yếu nhƣ: chụp động mạch vành, can thiệp nong đặt stent động mạch vành; thăm dò điện sinh lý tim điều trị lƣợng sóng tần số Radio; thơng tim điều trị bệnh lý tim bẩm sinh Tuy nhiên, việc nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn đáng giá hiệu kháng sinh dự phòng chẩn đoán điều trị can thiệp nội mạch chƣa đƣợc quan tâm Hiện tại, Việt nam chƣa có báo cáo nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu kháng sinh dự phòng chẩn đoán điều trị can thiệp nội mạch" nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng chẩn đoán điều trị can thiệp nội mạch So sánh hiệu điều trị kháng sinh dự phòng đường uống với kháng sinh dự phòng đường tiêm chẩn đoán điều trị can thiệp nội mạch LuanVan.net.vn CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vết mổ xuất vòng 30 ngày sau phẫu thuật phẫu thuật không cấy ghép vòng năm sau phẫu thuật với phẫu thuật có cấy ghép Hiện nay, theo nghiên cứu giới Việt Nam cho thấy, NKVM loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay gặp Thống kê hàng năm Mỹ có khoảng - 5% NKVM 16 triệu phẫu thuật hàng năm [22] Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện tình trạng bệnh tật cho bệnh nhân NKVM đơn làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng - 10 ngày Tại Mỹ, NKVM làm tăng ngày nằm viện trung bình 7,4 ngày gia tăng chi phí trung bình từ 400 - 26.000 USD/1 NKVM Kết chi phí cho NKVM vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm tổng chi phí liên quan tới NKVM 10 tỷ USD/ năm [22] Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao so với nƣớc phát triển Theo thống kê năm 2010 Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, tỉ lệ NKVM chiếm khoảng 23,5% loại NKBV đứng thứ số loại NKBV, sau nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp [7] Kết nghiên cứu Bệnh viện Bạch mai (2002), thời gian nằm viện chi phí điều trị phát sinh NKVM 8,2 ngày 2,0 triệu đồng [1] Tuy nhiên, việc áp dụng tốt biện pháp phòng ngừa NKVM sau phẫu thuật làm giảm từ 30 - 50% trƣờng hợp NKVM Các biện pháp bao gồm: sử dụng kháng sinh dự phòng; chuẩn bị phẫu trƣờng tốt (cạo lơng, tóc phù hợp trƣớc phẫu thuật, chuẩn bị da vùng phẫu thuật: tắm, sát trùng da); giám sát nhiệt độ, đƣờng huyết, oxy suốt phẫu thuật; thực tốt quy trình vơ trùng (rửa tay, xử lý dụng cụ, kỹ thuật gây mê…); giám sát phản hồi trƣờng hợp NKVM sau phẫu thuật cho bác sĩ điều trị; giám sát mơi trƣờng phòng mổ: vệ sinh, thơng khí, nhân [22] 1.1.2 Những yếu tố nguy liên quan đến NKVM [2] 1.1.2.1 Yếu tố người bệnh - Đang tồn nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật vị trí khác xa vị trí rạch da nhƣ phổi, tai mũi họng, đƣờng tiết niệu da - Đa chân thƣơng, vết thuơng dập nát - Đái tháo đƣờng: nồng độ đƣờng cao máu tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển xâm nhập vào vết mổ - Nghiện thuốc lá: tăng nguy NKVM co mạch thiểu dƣỡng chỗ - Suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch - Béo phì suy dinh dƣỡng - Bệnh nhân nằm lâu làm tăng lƣợng vi sinh vật định cƣ Tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật nặng nguy NKVM cao Theo phân loại Hội Gây mê Mỹ, bệnh nhân phẫu thuật có điểm ASA (Ameirican Society of Anesthegiologists) điểm điểm có tỷ lệ NKVM cao Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại điểm Bệnh nhân khỏe mạnh, khơng có bệnh lý tồn thân điểm Bệnh nhân khỏe mạnh có bệnh tồn thân mức độ nhẹ điểm Bệnh nhân bệnh toàn thân nặng nhƣng hoạt động bình thƣờng điểm Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng điểm Bệnh nhân tình trạng bệnh nặng, có nguy tử vong cao vòng 24 cho dù có hay không đƣợc phẫu thuật Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật [18] 1.1.2.2 Yếu tố môi trường - Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian không kỹ thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn - Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ không tốt: không tắm xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng quy trình, cạo lơng khơng định, thời điểm kỹ thuật - Điều kiện phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nƣớc vệ sinh tay ngoại khoa bề mặt thiết bị, môi trƣờng buồng kỹ thuật bị ô nhiễm không đƣợc kiểm soát chất lƣợng định kỳ LuanVan.net.vn - Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn chất lƣợng tiệt khuẩn, khử khuẩn lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không nguyên tắc vô khuẩn - Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn buồng phẫu thuật làm tăng lƣợng vi sinh vật ô nhiễm: vào buồng kỹ thuật quy định, không mang mang phƣơng tiện che chắn cá nhân không quy định, không vệ sinh tay/ không thay găng sau tay đụng chạm vào bề mặt môi trƣờng… 1.1.2.3 Yếu tố phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật dài nguy NKVM cao - Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm bẩn có nguy NKVM cao loại phẫu thuật khác - Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm dập nhiều mô, tổ chức, máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn làm tăng nguy mắc NKVM Loại phẫu thuật Định nghĩa Nguy NKVM(%) Là phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng mở vào Sạch đƣờng hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu Các vết thƣơng 1-5 đƣợc đóng kín kỳ đầu đƣợc dẫn lƣu kín Là phẫu thuật mở vào đƣờng hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, Sạch/nhiễm sinh dục điều kiện có kiểm sốt khơng có nhiễm -10 Là phẫu thuật vết thƣơng hở, chấn thƣơng có kèm vết thƣơng phẫu thuật để xảy lỗi vơ Nhiễm khuẩn lớn phẫu thuật để lƣợng lớn dịch từ đƣờng tiêu hóa Những phẫu thuật mở vào đƣờng sinh dục, tiết niệu, đƣờng mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật vị trí 10 - 15 có nhiễm khuẩn cấp tính nhƣng chƣa hóa mủ Là phẫu thuật thủng tạng rỗng, phẫu thuật viêm nhiễm cấp tính có mủ khơng có mủ, phẫu thuật đƣờng Bẩn tiêu hóa có nhiễm phân, phẫu thuật dị vật ngoại lai, phẫu thuật vết thƣơng chấn thƣơng > và/hoặc có mơ chết Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier [21] >25 1.2 Kháng sinh dự phòng 1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng Sử dụng kháng sinh phẫu thuật ln vấn đề thời đƣợc quan tâm giới nhƣ Việt Nam Sử dụng kháng sinh phẫu thuật, thủ thuật nhằm mục đích: để điều trị nhiễm khuẩn vết mổ để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ không xảy Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) nhằm sử dụng kháng sinh trƣớc phẫu thuật, tạo đƣợc nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết vùng mô thể vết thƣơng nơi phẫu thuật đƣợc tiến hành Nồng độ kháng sinh cao cần thiết để bảo vệ chống lại vi khuẩn sinh sản vùng giải phẫu tƣơng ứng KSDP đƣợc dùng nhằm hạn chế nguy nhiễm khuẩn sau mổ, chƣa có nhiễm khuẩn Vì vậy, KSDP khác với kháng sinh điều trị trình nhiễm khuẩn hình thành có ổ nhiễm khuẩn xuất tiến hành phẫu thuật [14], [15] Với nhiễm khuẩn vết mổ với phẫu thuật nhiễm bẩn (theo phân loại Altemeier, bắt buộc phải sử dụng kháng sinh điều trị Thông thƣờng kháng sinh điều trị đƣợc sử dụng tối thiểu khoảng ngày tùy loại kháng sinh mức độ NKVM Kháng sinh đƣợc lựa chọn theo kinh nghiệm tối ƣu dựa theo kết kháng sinh đồ vi khuẩn nuôi cấy đƣợc từ vết mổ Theo khuyến cáo với phẫu thuật nhiễm theo phân loại Altemeier nên sử dụng KSDP KSDP phải đƣợc sử dụng trƣớc lúc rạch da, thời điểm dùng phụ thuộc loại kháng sinh cho nồng độ thuốc kháng sinh thời điểm rạch da cao nhất, thông thƣờng cần liều KSDP trƣớc lúc rạch da, với phẫu thuật kéo dài lƣợng máu phẫu thuật > 1500 ml cần tiêm nhắc lại liều kháng sinh sau phẫu thuật KSDP đƣợc áp dụng rộng rãi giới Tuy nhiên việc áp dụng KSDP phẫu thuật nhiễm hạn chế Việt Nam, hầu hết chuyên khoa bệnh viện Việt Nam dùng kháng sinh điều trị nhƣng với mục đích dự phòng, tức kháng sinh đƣợc sử dụng sau phẫu thuật tới - ngày sau khơng có nhiễm khuẩn vết mổ với mục đích phòng khơng cho nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra, có sử dụng kháng sinh ngày trƣớc lúc phẫu thuật nhƣng kéo dài tới - ngày sau LuanVan.net.vn phẫu thuật Việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến tăng chi phí điều trị, tăng kháng sinh vi khuẩn Theo nghiên cứu khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010, 100% phẫu thuật có sử dụng kháng sinh trƣớc phẫu thuật tiếp tục sử dụng kháng sinh từ - ngày sau phẫu thuật NKVM phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật nhiễm [14], [15] 1.2.2 Thuốc dùng kháng sinh dự phòng Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đƣợc nghiên cứu sâu rộng Các thuốc hữu hiệu nhiều vi khuẩn gram dƣơng gram âm, thuốc an tồn, có dƣợc động lực thích hợp giá thành rẻ Nếu bệnh nhân bị dị dùng ứng với betalactam, thay clindamycin vancomycin để ngừa vi trùng gram dƣơng Đối với phẫu thuật đƣờng tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc cephalosporin hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí Nếu bệnh nhân dị ứng với betalactam chọn aztreonam kết hợp với clindamycin metronidazole Aminoglycosides kháng sinh hàng đầu để dự phòng Vancomycin đƣợc định có nguy nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), nhiên không nên dùng vancomycin trƣờng hợp Các kháng sinh đƣợc dùng nhiều để dự phòng (nhƣ cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thuộc vào thời gian Tác dụng dự phòng đạt mức tối đa nồng độ kháng sinh máu luôn vƣợt ngƣỡng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu vi khuẩn Khi phẫu thuật kéo dài mức điều trị kháng sinh, cần tiêm thêm liều Thời gian để tiêm liều cefazolin đến Có thể ƣớc tính thời gian để tiêm liều thứ hai (hoặc thứ ba) kháng sinh dự phòng dựa vào yếu tố: nồng độ kháng sinh mô đạt đƣợc ngƣời bình thƣờng, thời gian bán hủy thuốc nồng độ diệt khuẩn tối thiểu vi trùng mà ta muốn dự phòng Nói chung kháng sinh dự phòng phải đƣợc tiêm tĩnh mạch vòng trƣớc phẫu thuật phải chấm dứt vòng 24 sau phẫu thuật [14], [15] 1.3 Các kỹ thuật chẩn đoán can thiệp nội mạch nghiên cứu 1.3.1 Kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành [9] Chụp động mạch vành (ĐMV) từ lâu đƣợc coi tiêu chuẩn "vàng" để chẩn đoán bệnh ĐMV, từ đánh giá đặc điểm hình thái tổn thƣơng, làm sở đƣa chiến lƣợc điều trị tối ƣu nhất: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành * Lịch sử kỹ thuật Hình ảnh ĐMV lần đƣợc chụp Mason Sones bệnh viện Cleveland nǎm 1958 cách tình cờ, hình ảnh động mạch vành ghi nhận đƣợc qua chụp buồng thất trái Gruentzig phát triển việc sử dụng ống thông (catheter) thành dụng cụ can thiệp hữu dụng mà trƣớc dùng chẩn đốn Trƣờng hợp nong ĐMV đƣợc tiến hành vào năm 1977 Zurich Thụy Sỹ Sự phát triển nong ĐMV qua da mở ngành tim mạch tim mạch học can thiệp; đặt stent (một giá đỡ kim loại) ĐMV Với hiệu ƣu việt đó, chụp can thiệp nong đặt stent ĐMV đƣợc áp dụng thƣờng quy chẩn đoán điều trị bệnh viện trung ƣơng nhƣ địa phƣơng Việt Nam * Nguyên lý chụp mạch: Dùng dụng cụ (Introducer) luồn qua da theo đƣờng động mạch quay động mạch đùi, sau luồn ống thơng (catheter) qua dụng cụ mở đƣờng, qua quai động mạch chủ vào ĐMV Hình 1: Động mạch quay động mạch đùi Tiến hành bơm thuốc cản quang vào ĐMV chụp dƣới máy phát tia X, thu nhận hình ảnh qua hệ thống kỹ thuật số LuanVan.net.vn Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành can thiệp nong đặt stent 1.3.2 Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim triệt phá sóng tần số Radio [6] Cùng với xu hƣớng phát triển giới, phƣơng pháp thăm dò điện sinh lý tim triệt phá sóng lƣợng tần số Radio chẩn đoán điều trị rối loạn nhịp tim đƣợc áp dụng thƣờng quy số trung tâm tim mạch lớn * Chỉ định: Kỹ thuật cho phép phân tích chi tiết chế rối loạn nhịp tim, định khu vị trí gây rối loạn nhịp Do vậy, thăm dò điện sinh lý tim triệt phá sóng lƣợng tần số Radio đƣợc định trƣờng hợp sau: - Xác định xác loại rối loạn nhịp (rối loạn nhịp nhanh thất, rối loạn nhịp thất rối loạn nhịp chậm) - Xác định nguyên nhân gây ngất (loạn nhịp tim chậm hay nhanh) - Lƣợng giá tiên lƣợng bệnh tim mạch trƣờng hợp cụ thể - Phân tầng nguy đột tử bệnh nhân bệnh tim thực thể - Thêm chứng định cho điều trị nhƣ: đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cấy máy phá rung tự động - Loại bỏ ổ loạn nhịp đƣờng gây rối loạn nhịp tim lƣợng sóng tần số radio qua catheter * Nguyên lý kỹ thuật - Sử dụng đƣờng vào động, tĩnh mạch đùi - Dụng cụ thăm dò điện sinh lý bao gồm: điện cực thăm dò cực (5F), điện cực thăm dò xoang tĩnh mạch vành 10 cực (6F) catheter điều trị cực (7F) Hình 3: Đường vào động, tĩnh mạch đùi dụng cụ kỹ thuật - Dựa điện tim đồ buồng tim hình ảnh thu đƣợc từ máy chụp mạch, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán điều trị lƣợng sóng Radio theo quy trình Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim điều trị lượng tần số Radio 1.3.3 Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh dụng cụ [6] Bệnh tim bẩm sinh thƣờng gặp đời sống xã hội, tỷ lệ mắc trung bình bệnh tim bẩm sinh thể khoảng 0,4% số trẻ sinh Tại Việt nam chƣa có thống kê thức, nhƣng ƣớc tính lớn số (do điều kiện kinh tế, xã hội, chiến tranh chất độc ô nhiễm ) Điều trị bệnh lý tim bẩm sinh dụng cụ theo đƣờng nội mạch đƣợc định nhiều mặt bệnh khác nhƣ: thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn ống động mạch Trong nghiên cứu thực bệnh nhân thông liên nhĩ có định bít lỗ thơng LuanVan.net.vn dụng cụ Đây phƣơng pháp giúp tránh đƣợc mổ tim hở mà cho kết tƣơng tự Phƣơng pháp đƣợc nghiên cứu áp dụng rộng rãi giới trung tâm tim mạch lớn nhƣ bệnh viện TƢQĐ 108 10 Thang Long Un i Lu anV sity Library * Nguyên lý kỹ thuật - Đƣờng vào: động, tĩnh mạch đùi - Đóng thơng liên nhĩ dụng cụ Amplatzer qua đƣờng ống thông loại thiết bị đặc biệt lƣới kim loại Nitinol nhớ hình, có hình dáng hai dù áp vào nối với eo Khi đƣa vào dụng cụ đƣợc thu vào ống thông Từ tĩnh mạch đùi phải đƣa ống thông lên qua lỗ thông liên nhĩ để sang nhĩ trái Qua đẩy dù lên mở cánh phía nhĩ trái trƣớc sau kéo lại mắc vách liên nhĩ mở tiếp cánh lại bên nhĩ phải để ép lại đóng kín vách liên nhĩ Sau kiểm tra tháo rời dù cách tháo vít Hình 5: Kỹ thuật bít dù thơng liên nhĩ dụng cụ 1.4 Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng chẩn đốn can thiệp nội mạch 1.4.1 Các nghiên cứu giới Trên giới, vấn đề KSDP đƣợc đề cập từ năm 1980 có bùng nổ chẩn đốn can thiệp nội mạch Trong nghiên cứu Spies cộng sự, vãng khuẩn huyết gặp khoảng - 8% chẩn đoán can thiệp nội mạch, nhiên thƣờng khơng có triệu chứng lâm sàng [21] Theo nghiên cứu McDermott, tình trạng nhiễm khuẩn chủ yếu dụng cụ can thiệp không đƣợc tiệt khuẩn tốt can thiệp nhiều lần vị trí [17] Theo nghiên cứu Whitton bệnh nhân can thiệp bít dụng cụ điều trị bệnh lý tim bẩm sinh, tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn tăng bệnh nhân đái tháo đƣờng, béo phì can 11 thiệp vòng tháng [23] Leroy cộng nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn stent can thiệp động mạch vành, tác giả nhận thấy mức độ nghiêm trọng bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh nhân khó khăn điều trị; theo tác giả, tình trạng nhiễm khuẩn stent liên quan chủ yếu nhiễm khuẩn vùng đƣa dụng cụ vào [19] Nói chung, tác giả đƣa đồng thuận hiệu KSDP dự phòng nhiễm khuẩn bệnh nhân can thiệp nội mạch 1.4.2 Các nghiên cứu Việt Nam Trong năm gần đây, nhận thức đƣợc tình trạng lạm dụng kháng sinh sở y tế gây tốn cho bệnh viện ngƣời bệnh, gia tăng tình trạng kháng kháng sinh, Bộ Y tế ban hành nhiều văn nhằm nâng cao hiệu điều trị kháng sinh khám chữa bệnh [1], [2], [3], [4] Trên sở đó, có nhiều nghiên cứu KSDP phẫu thuật thƣờng quy nhƣ: nghiên cứu Kiều Đình Hùng bệnh nhân phẫu thuật sọ não [8], Đinh Vạn Trung bệnh nhân phẫu thuật đƣờng tiêu hóa [7] Với phát triển nhƣ vũ bão tim mạch học can thiệp với số lƣợng chất lƣợng kỹ thuật không ngừng gia tăng, nhƣng vấn đề nghiên cứu nhiễm khuẩn trình thực thủ thuật, tác dụng KSDP, phƣơng thức dùng KSDP chƣa đƣợc quan tâm Hiện tại, chƣa có báo cáo nghiên cứu vấn đề Việt Nam 12 Thang Long Un i Lu anV sity Library CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 60 bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng thực kỹ thuật chẩn đoán can thiệp nội mạch Khoa Tim mạch - Viện Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 4/ 2013 đến tháng 9/2013 Bệnh nhân nghiên cứu đƣợc chia ngẫu nhiên làm nhóm: - 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng uống (gồm bệnh nhân đánh số thứ tự chẵn) - 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng tiêm (gồm bệnh nhân đánh số thứ tự lẻ) * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân mắc bệnh cấp tính nặng - Bệnh nhân có biểu nhiễm khuẩn trƣớc thực kỹ thuật - Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính khác ảnh hƣởng đến kết yếu tố viêm - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân không theo dõi dọc đƣợc 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả có so sánh 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước thực kỹ thuật * Bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng thƣờng quy - Điện tâm đồ 12 đạo trình - Chụp XQ lồng ngực - Xét nghiệm máu: công thức máu, glucose, ure, creatinine, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL, GOT, GPT, điện giải - Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn yếu tố viêm + Bạch cầu, cơng thức bạch cầu (giá trị bình thƣờng: - 10 g/l) + Máu lắng (giá trị bình thƣờng: < 10mm) + CRP: C-Reactive Protein (giá trị bình thƣờng: âm tính) 13