Đánh giá kết quả điều trị dính mép trước dây thanh tại BV tai mũi họng trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Màng dính mép trước dây chất tổ chức xơ sẹo phủ lớp biểu mơ gai khơng có lớp sừng hóa nối liền hai dây Đây bệnh gặp lâm sàng.Tổn thương chiếm tỉ lệ chưa đến 10% tổng số bệnh tích sẹo hẹp khí quản nói chung khoảng 5% số dị tật bẩm sinh quản [1] Bệnh nhiều nguyên nhân khác bẩm sinh, chấn thương hay sau nhiễm trùng đặc hiệu Ở Việt Nam màng dính dây chưa ý nhiều, bệnh thường bị bỏ qua trình điều trị chấn thương hay nhiễm trùng nặng nhắc đến phần bệnh lý sẹo hẹp khí quản [2] Ở trẻ em bệnh hay gặp nguyên nhân bẩm sinh: sẹo dính chiếm phần lớn diện tích mơn gây khó thở tím tái chí gây tử vong sau sinh Vì việc điều trị màng dính dây trẻ em gặp nhiều khó khăn Trong trường hợp màng dính mơn khơng hồn tồn ngun nhân mắc phải giai đoạn đầu chấn thương quản hay bệnh cảnh nhiễm trùng nặng biến đổi chủ yếu giọng nói, chủ yếu nói khàn, khơng rõ âm sắc gây khó khăn cho bệnh nhân giao tiếp hoạt động nghề nghiệp Cụ thể gây ảnh hưởng đến cao độ lời nói (tần số rung dây thanh), cường độ (biên độ rung dây thanh) đặc biệt gây ảnh hưởng đến ổn định tần số bản, ảnh hưởng đến tính ổn định cường độ (các biên độ không đều) trường độ (thời gian rung ngắn) Dù nguyên nhân điều trị màng dính mép trước dây thách thức không nhỏ thầy thuốc tai mũi họng Từ lâu có nhiều phương pháp phẫu thuật với mục tiêu đảm bảo cho bệnh nhân vừa phát âm tốt vừa khơng bị khó thở chưa có phương pháp cho kết mong muốn Màng dính mép dây hay tái phát [3] tổ chức sẹo phát triển sau thực phẫu thuật tách dính, làm dây hai bên tái dính đơi nhiều trước phẫu thuật nên phẫu thuật mà tỉ lệ thành công chưa cao Tới đầu năm 90 kỉ XX người ta phát triển trình ứng dụng kháng sinh chống phân bào vào trình điều trị mang lại đặc tính ngăn chặn phát triển tổ chức xơ sẹo mà không ảnh hưởng tới phát triển tế bào biểu mô, ứng dụng lần việc chống lại trình tạo sẹo chuyên khoa khác(ngoại, mắt ) Việc sử dụng Mitomycin sau phẫu thuật tách dính làm giảm tỉ lệ tái phát màng dính dây [2] mang lại hiệu điều trị, cải thiện chất lượng giọng nói cho bệnh nhân Trước việc điều trị chưa đem lại kết khả quan nên việc xử trí loại bệnh lí không ý bị bỏ quên thời gian gần với tiến quan điểm điều trị trang thiết bị kĩ thuật phát nhiều trường hợp bị bệnh, cho kết chuyển biến tích cực Vì nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị dính mép trước dây thanh” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng tìm hiểu số nguyên nhân gây dính mép trước dây Đánh giá kết phẫu thuật dính mép trước dây qua nội soi phân tích chất Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới So với bệnh học quản khác màng dính mép trước dây coi loại bệnh “mới” Năm 1820 Fleischmann mô tả ca lâm sàng màng dính dây sau mổ tử thi cho trẻ 15 tháng tuổi Năm 1869 Zurelle phát trường hợp người sống cháu bé 11 tuổi gương soi quản gián tiếp Năm 1889 Seiffer có báo cáo gia đình có bố, trai hai gái mắc bệnh [3],[4] Trong lĩnh vực điều trị bệnh màng dính dây Von Schroetter lần tách dính việc đặt ống cao su cứng vào quản để nong rộng tổn thương [5] Năm 1931 Jackson mô tả phương pháp điều trị màng dính cắt dọc theo bờ tự dây hai bên [3] Năm 1935 Samuel Iglauer [3] mô tả phương pháp ơng cấy nhẫn vào đỉnh vùng dính mép trước, sau chờ biểu mơ bò trở lại tạo thành đường hầm biểu mơ phía trước Dựa vào nghiên cứu nhiều cải tiến kĩ thuật phẫu thuật thì, dây hai bên giải phóng từ đầu, ống nong phân tách mép trước hai bên với loại vật liệu khác Silicon hay chất dẻo [6] tạo điều kiện thuận lợi cho trình biểu mơ hóa bề mặt dây hai bên, tránh tượng dính trở lại [7],[8] Một số tác giả khác sử dụng ống nói hình thức dẻo để ngăn chặn tiếp xúc trở lại vùng mép trước dây [6] Từ năm 80 kỉ XX việc điều trị màng dính dây trở nên có hệ thống từ việc phân loại tổn thương việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho tổn thương [9] Tuy có tỉ lệ đáng kể màng dính trở lại sau phẫu thuật [5], khó khăn lớn việc điều trị màng dính dây Đến năm 90, với đời phát triển thành công thuốc chống phân bào, kĩ thuật phối hợp phẫu thuật thuốc chống phân bào mà điển hình Mitomycin bắt đầu áp dụng rộng rãi Về học, năm 1937 Griit Macher N.Lottermoser W đo khả rung dây Năm 1950 Wethelo 1952 Martens P dùng thực nghiệm đánh giá khả rung dây thanh.Và vào năm 1981 Muler H., Monet A cộng dùng phổ âm đánh giá khả hồi phục phát âm dây sau phẫu thuật 1.1.2 Trong nước Năm 2005 Lương Thị Minh Hương áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt tách dính bên dây kết hợp với chấm Mitomycin C vùng phẫu thuật để chống tăng sinh tổ chức hạt nhằm chống tái dính cho kết khả quan: kết tốt 53,13%, bệnh nhân không khàn tiếng, dây bên nhẵn phẳng khơng dính trở lại Kết trung bình 25% giọng khàn giao tiếp được, đeo canuyn Kết xấu 21,83% [10] Năm 2009 tác giả Hoàng Đình Ngọc nghiên cứu màng dính dây cho kết sau: sau phẫu thuật 10 tuần có tới 30/34 bệnh nhân (88,24%) có kết tốt mặt hình thái học Về mặt chức năng, sau phẫu thuật 10 tuần 31/34 bệnh nhân (91,18%) khàn tiếng mức độ nhẹ, khơng bệnh nhân có biểu khó thở [2] Trong q trình theo dõi chưa thấy bệnh nhân có biểu tái phát Ngồi có số nghiên cứu màng dính quản nhắc tới phần nghiên cứu sẹo hẹp khí quản nói chung tác giả Phạm Khánh Hòa, Qch Thị Cần [11],[12] Nghiên cứu học tiến hành từ sớm quan tâm thực năm gần  1999: Lê Văn Lợi [13] nghiên cứu học, bệnh giọng nói, lời nói ngơn ngữ Đưa khái niệm khàn tiếng loại giọng khàn khác qua cảm thụ khách quan  2000: Nguyễn Giang Long [14] cho thấy ảnh hưởng bệnh nhân hạt xơ dây điệu nghiên cứu mang tinh chất định tính  2002: Ngơ Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Cơng Hòa [15] nhận xét biến đổi điệu giáo viên tiểu học bị bệnh quản bước đầu nhận định phân tích âm học chẩn đốn bệnh giám định nghề  2004: Nguyễn Hồng Huy [16] nghiên cứu thay đổi mặt điệu có biến đổi chất  2005: Trần Thái Sơn [17] sử dụng chương trình PRAAT để số hóa âm học đưa nhận xét thay đổi chất bệnh nhân bị sẹo hẹp quản  2006: Nguyễn Quang Hùng [18] nghiên cứu cho thấy biến đổi chất bệnh nhân bị u nang dây 1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu quản Thanh quản thành phần quan trọng ngã tư đường ăn đường thở, có cấu trúc chức đặc biệt phức tạp Về mặt chức năng, quản người trải qua q trình tiến hóa từ chức ban đầu chức bảo vệ kiểm soát đường thở thơng qua hoạt động đóng mở thay đổi tinh vi dây âm Chức sau bậc thang tiến hóa chức phát âm, đặc biệt hình thành lời nói đặc điểm quan trọng cho người trở nên khác biệt với động vật khác [19],[20] Thanh quản mô tả khung sụn xơ, loạt bám xung quanh để tạo nên chức khác quản Thanh quản từ ngang mức đốt sống cổ đến cổ Ở trẻ em nữ giới vị trí quản cao chút Kích thước quản nam nữ giống trước tuổi dậy thì, sau dậy đường kính trước sau quản nam giới thường gần gấp đôi nữ giới lồi phía truớc, dễ dàng sờ thấy Đường kính quản [21]: Đường kính quản Giới Chiều cao ĐK ngang DK trước sau Nam 44mm 43mm 36mm Nữ 36mm 41mm 26mm Bộ khung quản tạo sụn sụn nhẫn, sụn giáp, hai sụn phễu sụn thiệt [22], sụn nối với màng, dây chằng khớp Khi khớp bị chệch bị cứng chấn thương ảnh hưởng tới cấu trúc quản chí gây hẹp quản Các sụn quản nối với màng xơ chun màng giáp- móng, màng nhẫn- giáp, màng nhẫn- khí quản, màng tạo nên bền vững cấu trúc quản [23],[24] Hình 1.1 Các nội quản [21] A Nhìn bên Cơ nhẫn giáp B Sau cắt mảnh sụn giáp C Nhìn sau Cơ phễu nắp 3.Cơ phễu chéo Cơ phễu ngang Cơ nhẫn phễu sau Cơ nhẫn giáp Cơ nhẫn phễu bên Thanh quản vận động nhờ nhóm cơ, có tác dụng làm thay đổi chiều dài, độ căng, hình dạng, vị trí dây cách làm thay đổi hướng mỏm mỏm âm sụn phễu Các đuợc xếp vào nhóm khép dây thanh, mở dây căng dây [25],[26] Trong số phát âm, chủ chốt giáp – phễu Cơ giáp phễu (Thyroarytenoid muscle) coi quan trọng sinh lý phát âm quản, thành phần dây Cơ có hai phần bó ngồi bó trong:  Bó ngồi giáp phễu: phía trước đính vào góc trước sụn giáp, phía sau chạy đến bờ ngồi sụn phễu, bó co lại làm cho mỏm âm góc trước gần với nhau, dẫn đến dây âm ngắn môn khép lại  Bó giáp phễu: từ góc trước sau đến mỏm âm sụn phễu Khi co, làm cho dây ngắn lại dày lên, bó biết đến dây Thanh quản tính từ lỗ mở vào quản thông với họng tới bờ sụn nhẫn, nơi quản nối với sụn khí quản Thanh quản có hình thể đồng hồ cát chia làm tầng:  Tầng thượng môn (Upper part of the laryngeal cavity) tiền đình quản (vestibulum laringis) Khoang quản lỗ vào quản, nơi ranh giới họng quản tới nếp tiền đình hay băng thất Lỗ vào quản hướng sau lên Chu vi lỗ vào quản hình thành phần trước bờ sụn thiệt, hai bên hai nếp phễu thiệt, hai nếp chạy sau, xuống vào đến đính vào sụn phễu, khoảng hai đầu sau hai nếp hình thành khuyết gian phễu [21] Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc quản[19]  Tầng môn (Middle part of the laryngeal cavity) hay thất Morgagni: Là phần chạy từ bờ băng thất phía tới bờ dây phía Hai nếp tiền đình giới hạn chúng khe gọi buồng Morganie (rima vestibuli), hai nếp âm (dây âm) môn (rima glottis) Khoảng buồng Morganie dây mở phía hai bên tạo thành buồng thất, từ phần trước thất có túi gọi tiểu nang (saccule) lách lên nếp tiền đình mặt sụn giáp, đơi tới gấn bờ sụn Niêm mạc phủ tiểu nang chứa nhiều tuyến chế tiết nhày, chất nhày tiết phủ lên bề mặt dây giúp dây bơi trơn, khơng bị khơ nhiễm khuẩn Vì tiểu nang coi “bình dầu nhờn” quản Hình 1.3.Thiết đồ đứng ngang quản [20]  Tầng hạ môn (Lower part of the laryngeal cavity): Tầng có hình phễu ngược, từ khe môn tới bờ sụn nhẫn Niêm mạc vùng có nhiều tuyến chế tiết, tổ chức niêm mạc lỏng lẻo nên dễ xảy phù vùng trẻ em tạo nên bệnh cảnh khó thở quản phù nề hạ môn 10 1.2.2 Mạch máu quản Có hai động mạch cấp máu cho quản động mạch quản dưới: - Động mạch quản xuất phát từ động mạch giáp – nhánh động mạch cảnh Động mạch quản tách ngang mức xương móng, sau chạy vào với nhánh thần kinh quản qua màng giáp móng điểm cm phía lồi củ (superior tubercle) sụn giáp - Động mạch quản tách từ động mạch giáp dưới, động mạch giáp chia từ thân giáp cổ - nhánh động mạch đòn Động mạch quản chui vào quản thớ siết họng dưới, chia nhánh kết nối với nhánh động mạch quản Tĩnh mạch quản kèm với động mạch, bao gồm tĩnh mạch quản [20], [27] 1.2.3 Thần kinh quản Thanh quản chi phối hai dây thần kinh tách từ dây thần kinh X:  Thần kinh quản (superior laryngeal nerve) chia hai nhánh:  Thần kinh quản (internal laryngeal nerve): chủ yếu cảm giác tự động, dây qua màng giáp móng động mạch quản vào chi phối cho hai mặt thiệt, nếp phễu thiệt niêm mạc quản tới tận dây [20]  Thần kinh quản (external laryngeal nerve): chi phối cho giáp nhẫn Khi liệt dây quản bệnh nhân cảm giác quản, cảm giác lưỡi Dây bị chùng, bờ ngoằn ngoèo, tiếng nói khàn nhỏ 23 Nguyễn Đình Bảng (1991) Tập tranh giả phẫu TMH, vụ khoa học đào tạo- Bộ y tế 24 Đỗ Kính (2008) Phơi thai học Nhà xuất y học 25 Nguyễn Văn Lợi, Ngô Ngọc Liễn (2002) Bệnh nghề nghiệp quản ảnh hưởng đến khả phát âm điệu giáo viên tiểu học Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học viện ngôn ngữ, 60-79 26 Đặng Hiếu Trưng (1977) Một số thành tựu ngành tai mũi họng giới Tài liệu nghiên cứu số 27 Trần Hữu Tước (1969) Tai mũi họng tập Nhà xuất y học thể dục thể thao 28 Gray S., Hirano M., and Sato K (1993) Moleculaand cellular structurer of vocal fold tissue Vocal Fold Physiology: Frontiers in BasicScience San Diego: SingularPublishing Group, - 35 29 Võ Tấn (1974) Tai mũi họng thực hành, tập Nhà xuất y học 30 Vũ Bá Hùng (2000) Về đặc trưng điệu tiếng việt Nhà xuất giáo dục 31 Ngơ Ngọc Liễn, Trần Cơng Hòa, Nguyễn Văn Lợi (2002) Bệnh giọng quản giáo viên tiểu học Hà Nội Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ 32 Phạm Thị Ngọc (2000) Nghiên cứu bệnh giọng nghề nghiệp giáo viên tiểu học huyện Đông Anh thành phố Hà Nội 33 Nguyễn Duy Dương, Jonothan Livesay (2006) Bước đầu nghiên cứu thông số rung động dây người khơng có bệnh quản Tạp chí Tai Mũi Họng số 2, 64 - 70 34 Nguyễn Thị Thanh (2010) Nghiên cứu hình thái lâm sàng qua nội soi, mô bệnh học đánh giá kết phẫu thuật polyp dây qua nội soi ống mềm Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II 35 Trần Việt Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2000) Ứng dụng kĩ thuật nội soi ống cứng vào vi phẫu quản, Y học thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt hội nghị KHKT Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM lần thứ 19, 69-72 36 Cotton RT (1997) Management of subglottic stenosis in infancy and childhood, Pediatric subglottic stenosis, 818-21 37 Nicolas R., MD, PhD, J.M, Triglia, MD (2008).The anterior laryngeal webs, Otolaryngol Clinical, 41, 877-888 38 Trần Hữu Thắng (2005) Nghiên cứu đặc điểm hình thái sẹo hẹp khí quản gặp bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 39 Men S, Ikiz AO, Topcu I, et al (2006) “ CT and virtual endoscopy findings in congenital laryngeal web”, Int J Pediatri Otorhinolaryngol, 70, 1125-7 40 Rahbar R, Jones DT, Nuss RC, et al (2002) The role Mitomycin in the prevention and treatment of scar formation in the pediatric aerodigestive tract: friend or foe? Arch Otolarygol Head Neck Surg;401-6 41 Nathan C.O, Yin S., Fred J (1999) Botulium toxin: adjunctive treament for posterior glottic synechiae, The laryngoscope, 109(6), 855-857 42 Lê Văn Lợi (1999) Thanh học bệnh giọng nói, lời nói ngôn ngữ, Nhà xuất Y học 15-88 43 Woo P., Casper J., Colton R., Brewer D (1994) Diagnosis and treatment of persistent dysphonia after laryneal syrgery: a retrospective anlysis of 62 patients Laryngoscopy 104(9), 1084 - 1090 PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU Bộ y tế Số BA…………… BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW I Hành chính: Họ tên: Tuổi:…………………Nam/nữ Dân tộc: Nghề nghiệp: Quê quán (địa chỉ): Vào viện ngày: Lý vào viện: II Tiền sử Bản thân: Gia đình III Bệnh sử: 3.1 Triệu chứng khởi đầu: - Khàn tiếng: + Mức độ: + Không + Khàn nhẹ + Khàn vừa + Khàn nặng + Diễn biến: Từng đợt □ Tăng dần □ Liên tục □ - Khó thở: Thời gian xuất khó thở: Mức độ: Khơng □ Khó thở độ I □ Khó thở độ II □ Khó thở độ III □ Khó thở sau chấn thương sau viêm nhiễm □ - Ho Mức độ: Không ho □ Ho □ Ho vừa □ Đặc điểm: Ho khan □ Ho có đờm □ Ho nhiều □ Ho máu □ IV Khám lâm sàng 4.1 Toàn thân Thể trạng chung: □ Bình thường □ Xanh gầy □ Suy kiệt Hạch ngoại biên 4.2 Dấu hiệu thực thể - Có dị tật khác quản - Tìm phát tổn thương phối hợp ở: + Thanh thiệt + Sụn phễu: + Nề đỏ □ Không nề đỏ □ +Di động: hạn chế □ + Khoang liên phễu + Băng thất - Thanh môn Không hạn chế □ Cố định □ + Màng dính mép trước:     Dài ……… % dây Phân độ Cohen: Độ I □ Độ II □ Độ III □ Ranh giới với bờ tự dây thanh: Rõ □ Không rõ □ Đánh giá sơ độ dày mỏng + Dây thanh:  Niêm mạc: Đỏ toàn □ Đỏ xung huyết 1/3 sau □ Bình thường □ Di động: Bình thường □ Hạn chế □ - Hạ môn: Hẹp □ Không hẹp □ - Kết phân tích F0 + Tần số + Cường độ + Trường độ + Độ hài 4.3 Thăm khám quan tai mũi họng khác Tai Mũi Họng hạ họng 4.4 Các quan khác Độ IV□ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN HNG HNH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị DíNH MéP TRƯớC DÂY THANH TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRN HNG HNH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị DíNH MéP TRƯớC DÂY THANH TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Tai mi hng Mó s : 60.72.01.55 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội, giúp đỡ tận tình nhà trường bệnh viện, đến tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp chương trình đào tạo Thạc sỹ y khoa Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:  Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội  Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Nội soi, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập trường, bệnh viện mơn Với lòng kính trọng biết ơn, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:  PGS.TS Lương Thị Minh Hương: Trưởngbộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình dạy bảo dìu dắt tơi từ bước đường nghiên cứu khoa học, đồng thời tận tình hướng dẫn đóng góp nhiều ý kiến quý báu trình học tập thực luận văn Tôi xin trân trọng biết ơn toàn thể anh chị bác sỹ, cán nhân viên Khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương giúp đỡ suốt trình hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, Chồng, anh chị trước, bạn bè, đồng nghiệp cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2014 Trần Hồng Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Hồng Hạnh, cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lương Thị Minh Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Trần Hồng Hạnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Trong nước 1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu quản 1.2.2 Mạch máu quản 10 1.2.3 Thần kinh quản 10 1.2.4 Cấu trúc vi thể dây âm 11 1.2.5 Sinh lí phát âm 12 1.2.6 Phôi thai học quản 16 1.3 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN MÀNG DÍNH MÉP TRƯỚC THANH QUẢN 18 1.3.1 Nguyên nhân bẩm sinh 18 1.3.2 Nguyên nhân mắc phải 18 1.3.3 Bệnh sinh 19 1.3.4 Chẩn đốn bệnh màng dính mép trước dây 21 1.4 CÁC TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA ÂM THANH TRONG PHÁT ÂM TIẾNG NÓI 23 1.4.1 Cường độ âm 23 1.4.2 Cao độ âm tiếng nói 24 1.4.3 Âm sắc tiếng nói 24 1.5 CHẤT THANH 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi danh sách nghiên cứu 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 28 2.2.3 Các số nghiên cứu 30 2.2.4 Điều trị phẫu thuật 31 2.3 NGHIÊN CỨU CHẤT THANH 33 2.3.1 Ghi âm 33 2.3.2 Phân tích chất 34 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 36 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DÍNH MÉP TRƯỚC DÂY THANH BÊN 37 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 3.1.3 Nguyên nhân 38 3.1.4 Triệu chứng trước phẫu thuật 39 3.1.5 Mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 39 3.1.6 Mức độ khó thở trước phẫu thuật 40 3.1.7 Hình ảnh nội soi 40 3.1.8 Tỉ lệ tổn thương dây trước phẫu thuật 42 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 43 3.2.1 Thay đổi dấu hiệu lâm sàng sau tuần 10 tuần so với trước phẫu thuật 43 3.2.2 So sánh mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật tuần và10 tuần 44 3.2.3.Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật 45 3.2.4 Tác dụng phụ Mitomycin 46 3.2.5 Kết phân tích chất 47 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY DÍNH MÉP TRƯỚC DÂY THANH 55 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 57 4.1.3 Hình ảnh nội soi 58 4.1.4 Tỉ lệ tổn thương dây trước phẫu thuậtvà độ dày màng dính 59 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DÍNH MÉP TRƯỚC DÂY THANH VÀ ĐÁNH GIÁ GIỌNG QUA PHÂN TÍCH CHẤT THANH 59 4.2.1 Đánh giá kết phẫu thuật dính mép trước dây 59 4.2.2 Đánh giá giọng qua phân tích chất 63 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các số nhóm chứng 34 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 37 Bảng 3.2: Nguyên nhân gây màng dính dây 38 Bảng 3.3: Triệu chứng 39 Bảng 3.4: Mức độ khàn trước phẫu thuật 39 Bảng 3.5: Mức độ khó thở trước phẫu thuật 40 Bảng 3.6: Mức độ tổn thương dây theo phân độ Cohen 40 Bảng 3.7: Tỉ lệ dính mép trước dây trước phẫu thuật 42 Bảng 3.8: Mức độ dính theo chiều cao dây 42 Bảng 3.9: Mức độ khó thở sau phẫu thuật 43 Bảng 3.10: Mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật thời điểm tuần 10 tuần 44 Bảng 3.11: Hình ảnh nội soi dây sau phẫu thuật 10 tuần 45 Bảng 3.12: Tác dụng phụ thuốc 46 Bảng 3.13: Cao độ trung bình tín hiệu lời nói 47 Bảng 3.14: So sánh biên độ sóng âm 48 Bảng 3.15: Sự bất ổn định tần số tín hiệu lời nói 49 Bảng 3.16: Tính hài tín hiệu lời nói 50 Bảng 3.17: Độ bất ổn định tần số 51 Bảng 3.18: Độ bất ổn định biên độ 51 Bảng 3.19: Độ hài 52 Bảng 3.20: Đánh giá chất tính theo tổng số điểm số 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây màng dính dây 38 Biểu đồ 3.3 Mức độ khàn trước phẫu thuật 39 Biểu đồ 3.4 Mức độ khó thở trước phẫu thuật 40 Biểu đồ 3.5 Mức độ khó thở sau phẫu thuật 43 Biểu đồ 3.6 Mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật thời điểm tuần 10 tuần 44 Biểu đồ 3.7 Cao độ trung bình tín hiệu lời nói 47 Biểu đồ 3.8 So sánh biên độ sóng âm 48 Biểu đồ 3.9 Sự bất ổn định tần số tín hiệu lời nói 49 Biểu đồ 3.10 Tính hài tín hiệu lời nói 50 Biểu đồ 3.11 Đánh giá chất theo thang điểm số Jitter 52 Biểu đồ 3.12 Đánh giá chất theo thang điểm số Shimmer 53 Biểu đồ 3.13 Đánh giá chất theo thang điểm số HNR 53 Biểu đồ 3.14 Đánh giá chất tính theo tổng số điểm số 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các nội quản Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc quản Hình 1.3 Thiết đồ đứng ngang quản Hình 1.4 Cấu trúc mơ học dây theo Hirano 11 Hình 1.5 Tư phát âm với hai động tác 14 Hình 1.6 Sự phát triển quản 17 Hình 1.7 Các bước trình lành vết thương 20 Hình1.8 Phân loại dính mép trước theo Cohen 23 Hình 2.1 Hình ảnh tái khám 29 Hình 2.2: Kết phân tích phần mềm Praat 35 Hình 2.3 Ống soi quản mềm 36 ... gây dính mép trước dây Đánh giá kết phẫu thuật dính mép trước dây qua nội soi phân tích chất 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới So với bệnh học quản khác màng dính mép trước. .. màng dính mép trước dây thanh: + Mức độ lan rộng so với chiều dài dây tương ứng + Đánh giá mức độ dầy, mỏng + Đánh giá ranh giới màng dính bờ tự dây Mơ tả hình ảnh tổn thương quản hình vẽ, đánh. .. - Chấn thương quản kín hở gây đụng dập tổn thương vùng mép trước dây dẫn đến viêm dính hai dây mép trước Các chấn thương thường phối hợp với tổn thương khác khí quản đụng dập, sập sụn giáp, sụn