Đánh giá tình trạng sử dụng và hiểu biết của bệnh nhân gút về thuốc chống viêm không steroid

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh gút bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin với đặc điểm tăng acid uric máu tình trạng lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) khớp phần mềm quanh khớp Gút biết đến từ thời Hippocrates đến năm 1683 Sydenham mô tả trường hợp lâm sàng mà thân ơng mắc bệnh [1] Bệnh chủ yếu gặp nam giới tuổi trung niên, có tính chất gia đình Ít 1% nam giới trưởng thành nước phương tây mắc bệnh (Terkeltaub 2003, Bieber 2004) [2] Theo nghiên cứu đánh giá mơ hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991-2000) bệnh gút đứng thứ tư 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 8% [3] Điều trị bệnh gút đạt nhiều tiến năm gần tìm hiểu rõ chế bệnh sinh Thuốc chống viêm không steroid colcicin thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị gút cấp hầu hết bệnh nhân [4] Nhưng thực tế thấy tình trạng lạm dụng thuốc giới vấn đề thời Việc bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ trình điều trị tự ý sử dụng thuốc không hợp lý gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn tiền của, ảnh hưởng đến sức khỏe, có nguy hại đến tính mạng người bệnh tăng gánh nặng ngành y tế [5] Việc bệnh nhân tuân thủ đầy đủ trình điều trị sử dụng thuốc định lớn tới hiệu phương pháp điều trị Trong đó, bệnh gút bệnh mạn tính, việc điều trị bệnh chủ yếu giải triệu chứng ngăn ngừa tối đa tiến triển tình trạng bệnh Với bệnh này, việc giảm triệu chứng khơng có nghĩa tiến triển bệnh kiểm soát Vậy nên, số bệnh nhân thấy triệu chứng bệnh giảm tự ý dùng thuốc mà tiến triển bệnh diễn âm thầm Chỉ đến bệnh trở nên nặng gây biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân biết Khi biến chứng bệnh xảy ra, việc điều trị trở nên khó khăn tốn kém, để lại di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân Vì vậy, hiểu biết bệnh nhân cho cần thiết trình điều trị Tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai - bệnh viện tuyến cuối, có nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân trước vào điều trị khoa [6], [7] chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tình trạng sử dụng hiểu biết bệnh nhân thuốc CVKS Chính vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm mục đích: Đánh giá tình trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid bệnh nhân gút Đánh giá mức độ hiểu biết bệnh nhân gút thuốc chống viêm không steroid điều trị bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh gút 1.1.1 Định nghĩa Bệnh gút bệnh rối loạn chuyển hố nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric (AU) máu Tình trạng viêm khớp bệnh gút lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) dịch khớp mô [8] 1.1.2 Dịch tễ Bệnh gút thuờng gặp nam giới (90-95%) tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh 50 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần hai giới nam nữ nhóm tuổi cao Dưới 65 tuổi nam giới có tỉ lệ gia tăng bệnh cao nữ giới, nhiên, lớn tuổi tỉ lệ gút cân hai giới [8], [9], [10] Theo Wortmann R.L (2001) tỉ lệ mắc gút 0,7% - 1,4% nam giới 0,5% 0,6% nữ giới [9] Tỉ lệ tăng lên 4,4% - 5,2% nam 1,8% - 2,0% nữ độ tuổi 65 Ở bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh nam nữ gần khởi phát gút sau 80 tuổi tỉ lệ nữ lại cao nam Cũng theo Wortmann R.L (2008) tỷ lệ mắc gút tăng phổ biến toàn giới (1-15,3%) [11] Theo nghiên cứu đánh giá mơ hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai vòng 10 năm (1991-2000) gút chiếm tỉ lệ 8% (so với trước 1,5 %) [3] 1.1.3 Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric Ở người bình thường lượng AU máu giữ mức độ cố định: 5mg% nam 4mg% nữ Tổng lượng acid uric thể 1000mg, lượng chuyển hóa (sinh thải trừ) AU tạo thành từ ng̀n: - Thối giáng từ chất có nhân purin thức ăn mang vào - Tổng hợp purin từ đường nội sinh Để cân bằng, ngày AU thải trừ chủ yếu theo đường thận (450 – 500 mg/24h), phần qua phân đường khác (khoảng 200mg/24h) [8] 1.1.4 Bệnh nguyên Sự xuất bệnh gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng AU máu mạn tính Tuy nhiên có khoảng 25% trường hợp tăng AU máu dẫn đến bệnh gút Khi nồng độ urat cao điều kiện định kết tủa thành tinh thể MSU tinh thể lắng đọng bao hoạt dịch, dịch khớp mơ khác dẫn đến bệnh gút Do vậy, nói nguyên nhân gây bệnh gút hậu tình trạng AU máu cao Và vi tinh thể urat có vai trò chế bệnh sinh bệnh gút [12] Được gọi tăng AU máu nồng độ AU vượt giới hạn tối đa độ hòa tan urat dung dịch có nờng độ natri huyết tương, cụ thể là: > mg/dl (420 µmol/l) nam giới > mg/dl (360 µmol/l) nữ giới [9], [12] Các nguyên nhân gây tăng AU máu:  Do rối loạn chuyển hóa số enzym tham gia vào q trình chuyển hóa AU Thực rối loạn gặp thường dẫn đến chứng tăng AU bẩm sinh Đó thiếu hụt enzym hypoxanthin phosphoribosyl transferase (HPRT) tăng hoạt tính enzym phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purin  Do tăng dị hóa acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)  Do giảm thải trừ AU máu (nguyên nhân suy thận) Tuy nhiên, đa số trường hợp mắc bệnh gút gút nguyên phát Tình trạng tăng AU máu gút nguyên phát xảy bất thường chưa rõ, mà ng̀n thức ăn làm nặng thêm [12] 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh Khi nồng độ AU < mg/dl pH 7,4 AU gần hòa tan hồn tồn dạng ion dương urat Khi nồng độ acid uric máu tăng > mg/dl tổng lượng AU thể tăng lắng đọng lại số quan tổ chức dạng tinh thể MSU Các yếu tố có vai trò đáp ứng viêm với vi tinh thể chưa hoàn toàn hiểu rõ Tinh thể urat trực tiếp làm khởi phát, phóng đại trì đáp ứng viêm mạnh, gọi gút cấp, có khả kích hoạt thành phần viêm dịch thể tế bào Con đường gây viêm tinh thể MSU sau: Đầu tiên tinh thể urat phóng thích vào khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt dịch Khả gây viêm tinh thể liên quan đến khả gắn vào Immunoglobulin protein, đặc biệt bổ thể Lipoprotein Phức hợp gắn vào quan thụ cảm bề mặt đại thực bào dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa giải phóng cytokine, yếu tố hóa học hoạt chất trung gian khác: - Yếu tố Hageman hoạt hóa chỗ, từ kích thích tiền chất gây viêm Kininogen Kallicreinogen trở thành Kinin kallicrenin gây phản ứng viêm màng hoạt dịch - Từ phản ứng viêm bạch cầu tập trung tới, bạch cầu thực bào vi tinh thể urat rời giải phóng men tiêu thể bạch cầu (lysozym) Các men tác nhân gây viêm mạnh - Phản ứng viêm màng hoạt dịch làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic chỗ làm giảm độ pH, môi trường toan urat lắng đọng nhiều phản ứng viêm trở thành vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục [12]  Tinh thể urat lắng đọng màng hoạt dịch tạo hạt tophi nhỏ Khi hạt tophi vỡ gây nên loạt phản ứng viêm  Lắng đọng thận (nhu mô thận đài bể thận) gây viêm thận kẽ  Lắng đọng quan: tạo hạt tophi + Xương: tạo hốc khuyết, gây nên bệnh xương khớp mạn tính gút + Các quan khác: thành mạch, tim, mắt… gặp 1.1.6 Triệu chứng lâm sàng Có thể lâm sàng gút cấp tính gút mạn tính - Triệu chứng lâm sàng gút cấp tính: Thường xuất đột ngột vào nửa đêm, khớp sưng đau nhiều, da căng bóng, đỏ, hạn chế vận động Thường gặp khớp chi dưới, đặc biệt ngón chân Đợt viêm khớp cấp kèm theo sốt 38-38,5oC, rét run, kéo dài khoảng 1-2 tuần rồi khỏi, không để lại di chứng dễ tái phát Khi uống colchicin giảm đau nhanh chóng (trong vòng 48-72h) Đây test dùng để chẩn đoán gút - Triệu chứng lâm sàng gút mạn tính: Sau gút cấp kết thúc, đợt cấp hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng Lúc đầu, khoảng cách đợt cấp dài, từ vài tháng đến vài năm, sau đợt cấp xuất ngày nhiều, khởi phát cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài tổn thương nhiều khớp Rất bệnh nhân không xuất gút thứ hai Một nghiên cứu tiến hành, trước sử dụng thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất gút thứ hai vòng năm 93% bệnh nhân có gút thứ hai vòng 10 năm [13] + Hạt tơphi: tích lũy muối urat sodium kết tủa mô liên kết, tạo thành u cục lên da, khơng gây đau song có hạn chế vận động Hạt kích thước to nhỏ khơng đều, lồi lõm, mềm, bọc lớp da mỏng, phía thấy cặn trắng phấn + Bệnh khớp mạn tính muối urat: tích lũy muối urat mơ cạnh khớp, sụn xương Khớp sưng biến dạng + Biểu thận gồm: sỏi urat, viêm thận kẽ, suy thận Bệnh thận trước hay gặp gút, có 25% bệnh nhân gút tử vong bệnh thận ngày tỉ lệ giảm nhiều [12] 1.1.7 Triệu chứng cận lâm sàng + Trong đợt viêm cấp: Tốc độ máu lắng tăng cao (có thể 100 mm thứ nhất) Bạch cầu máu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính + AU máu thường tăng cao: nam > 420 µmol/L, nữ > 360 µmol/L + Xét nghiệm dịch khớp: dịch khớp viêm, giàu tế bào (có thể 3000-10000 bạch cầu/mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân (khơng thối hóa) Nếu phát tinh thể urat cho phép chẩn đốn xác định bệnh gút + X-quang: có hình khuyết, hốc đầu xương, có hẹp khe khớp bệnh tiến triển lâu thấy hình ảnh thối hóa thứ phát (gai xương) [12] 1.1.8 Chẩn đoán xác định Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett Wood năm 1968: a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat dịch khớp hay hạt tophi b) Hoặc tối thiểu có tiêu chuẩn sau: - Tiền sử có tối thiểu đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dội khỏi hồn tồn vòng tuần - Tiền sử có đợt sưng đau khớp bàn ngón chân với tính chất - Có hạt tophi - Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau vòng 48h) tiền sử Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b 1.1.9 Điều trị Mục tiêu điều trị bệnh nhân gút bao gồm điều trị gút cấp, ngăn ngừa gút tiếp theo, đánh giá yếu tố liên quan yếu tố ảnh hưởng, điều trị hạ AU máu dài hạn cần [14], [15] 1.1.9.1 Điều trị đợt gút cấp Yếu tố định hiệu điều trị đợt cấp loại thuốc mà thời điểm dùng thuốc sau khởi phát bệnh Nếu dùng phút đầu triệu chứng giảm nhanh kết thúc đợt cấp, khơng dùng vòng 48 cần ngày kiểm sốt bệnh [12] + Các thuốc chống viêm khơng steroid thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị đợt gút cấp hầu hết bệnh nhân thuốc lý tưởng để điều trị đợt gút cấp bệnh nhân không bị bệnh dày – tá tràng bệnh thận Cần điều trị sớm tốt Các thuốc thường định là: Diclofenac (Voltaren), Meloxicam (Mobic)… [4] + Colchicin: có tác dụng tốt dùng 12-36h đầu đợt gút cấp Thuốc có tác dụng chống viêm khơng có tác dụng giảm đau, không làm thay đổi AU máu Hiện colchicin ưa chuộng trước tác dụng chậm gây tiêu chảy Đây coi test có giá trị để chẩn đốn gút [4] + Corticoid: Thường định cho bệnh nhân có chống định dùng colchicin, chống viêm không steroid điều trị không hiệu Liều dùng gút cấp khớp số khớp: methyl prednisolone acetat 5-40 mg tiêm nội khớp [16] + Các thuốc khác: thuốc giảm đau bệnh nhân đau nhiều (paracetamol, Efferalgan – codein…) Bệnh nhân cần dùng thêm natribicarbonat 510g/ngày, pha vào 500ml nước uống nhằm tránh sỏi tiết niệu 1.1.9.2 Điều trị dự phòng gút cấp Mục tiêu giảm AU máu, hạn chế lắng đọng urat mô tổ chức, dự phòng gút cấp, ngăn ngừa chuyển thành gút mạn tính [4]  Chế độ ăn ́ng sinh hoạt: + Chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn khơng q 150g/ngày) Tránh thức ăn có nhiều purin như: phủ tạng động vật, loại thịt đỏ, hải sản… + Kiêng rượu bia chất kích thích ớt, cà phê, hạt tiêu + Uống nhiều nước (2 lít/ngày) đặc biệt nước khống kiềm để tránh tạo sỏi + Ăn nhiều rau xanh, hoa + Sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mệt mỏi thể chất lẫn tinh thần Cần tập thể dục, hợp lý + Tránh số thuốc làm tăng AU máu có thể: corticoid, thuốc lợi tiểu, aspirin, thuốc chữa lao… Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức khơng có thường xun, AU máu 60mg/l, khơng có hạt tơphi tổn thương thận cần trì chế độ Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU, nên định thuốc nhóm khoảng tuần sau khởi phát gút cấp, triệu chứng viêm thuyên giảm để tránh khởi phát gút cấp [12]  Thuốc: + Thuốc chống viêm khơng steroid: dùng kết hợp với colchicin dùng đơn độc + Colchicin: Thuốc khơng có tác dụng dự phòng lắng đọng tinh thể urat sau hay phát triển hạt tophi Thuốc định nhằm mục đích tránh khởi phát gút cấp Có thể dùng kéo dài khoảng 10 ngày sau đợt gút cấp bắt đầu điều trị thuốc hạ AU máu nhằm tránh viêm khớp tái phát 10 + Các thuốc hạ AU máu: bao gồm thuốc ức chế tổng hợp AU, thuốc tăng thải AU, thuốc tiêu AU Được định thực chế độ ăn nghiêm ngặt mà khơng có hiệu  Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric Allopurinol: thuốc ức chế xanthin oxidase mạnh, gây hạ AU máu niệu, dùng phổ biến để điều trị tăng AU máu Thuốc định trường hợp mắc bệnh gút Không nên dùng có đợt cấp mà nên đợi khoảng tuần sau bắt đầu Bắt đầu với liều 50-100mg/ngày, tăng giảm liều tùy theo lượng AU máu tình trạng lâm sàng Mục đích điều trị: AU máu thấp 360µmol/L Liều allopurinol thơng thường 200300mg/ngày Tisopurin: ức chế xanthin oxidase, ngồi ức chế purinosynthese đường novo Liều cơng: 300-400mg/24h, trì: 100-200mg/24h Febuxostat: thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm allopurinol Thuốc chuyển hoá gan nên sử dụng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa  Nhóm thuốc tăng thải acid uric Có tác dụng tăng thải AU qua thận ức chế hấp thu ống thận, vậy, thuốc làm giảm AU máu song làm tăng AU niệu Chống định nồng độ urat niệu cao (trên 600mg/24h), lượng nước tiểu tiết thấp (< 1ml/phút), bệnh nhân có tiền sử sỏi thận hay suy thận, người dùng liều thấp aspirin thường xuyên Một số thuốc: Probenecid (Benemid) 500mg x 1-2 viên/24h, Sulfinpyrazon (Anturan) 100mg x 2-3 viên/24h, Amplivix 100mg x 1-2 viên/24h  Thuốc tiêu acid uric Là enzym uricase, có tác dụng chuyển AU thành allantoin dễ hòa tan dị hóa Thuốc phải dùng bệnh viện, thường định nhằm 41 33,7% Trong có tới 56,67% số bệnh nhân nghiên cứu nông dân công nhân (chủ yếu nông dân) Như vậy, thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc gút nông dân, công nhân ngày tăng lên theo thời gian, vòng 15 năm, tỷ lệ tăng gấp 6-7 lần Cùng với phát triển kinh tế - xã hội, đời sống nhân dân ngày nâng cao, chế độ dinh dưỡng toàn dân dần cải thiện, có phận lớn nông dân, công nhân Hầu hết bệnh nhân nông dân nghiên cứu có thói quen uống nhiều rượu ăn thức ăn giàu đạm (phủ tạng động vật, thịt chó ) Đây nguyên nhân gây khởi phát bệnh gút 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi khởi phát bệnh Tuổi khởi phát bệnh gút bệnh nhân nghiên cứu 48,72 ± 12,40 Tuổi phát bệnh trẻ 24 tuổi, già 82 tuổi Kết nghiên cứu tương tự tác giả Tạ Diệu Yên (2000) [42] Nguyễn Phương Anh (2008) [31] với tuổi trung bình khởi phát bệnh 46,2 47,8 tuổi Bệnh nhân thường phát bệnh độ tuổi 40 - 50 nam giới 60 tuổi nữ giới [41] Khởi phát bệnh nam giới trước tuổi trưởng thành nữ giới trước thời kỳ mãn kinh gặp [38] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp khởi phát bệnh từ năm 24 tuổi có bệnh nhân nữ khởi phát bệnh sau mãn kinh - Thời gian mắc bệnh Thời gan mắc bệnh trung bình bệnh nhân 8,55 ± 6,3 năm Trong có bệnh nhân xuất gút cấp lần bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lâu 30 năm Có đến 61,67% bệnh nhân mắc bệnh > năm Kết tương tự với kết nghiên cứu Lê Thị Viên (2006) [34] Phạm Hoài Thu (2011) [43] với thời gian mắc bệnh trung bình 42 9,6 ± 6,1 (từ đến 22 năm) 6,94 ± 5,79 (từ đến 28 năm) Nhìn chung, nghiên cứu thời gian mắc bệnh bệnh nhân thường dài Điều phù hợp với đặc điểm bệnh gút tiến triển mạn tính với đợt cấp, đặc biệt với bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến cuối bệnh nhân thường bệnh kéo dài giai đoạn nặng có nhiều biến chứng - Giai đoạn bệnh Trong tổng số 60 bệnh nhân nghiên cứu có 39 bệnh nhân đợt cấp gút mạn (chiếm 65%), 21 bệnh nhân gút cấp (chiếm 35%) Tỷ lệ gút mạn thấp nhiều so với Nguyễn Phương Anh (2008) nghiên cứu 63 bệnh nhân gút khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ gút mạn lên tới 93,7% [31] Nhưng tỷ lệ gút mạn lại tương tự với số nghiên cứu khác Việt Nam nghiên cứu 55 bệnh nhân gút Vũ Hà Nga Sơn (2002) bệnh viện 354 gặp tỷ lệ bệnh nhân gút mạn 60% [39] hay nghiên cứu Đinh Thị Thu Hiền (2013) 113 bệnh nhân gút thấy tỷ lệ gút mạn 68,1% [35] Như thấy tất nghiên cứu gặp tỷ lệ bệnh nhân gút mạn cao Điều giải thích bệnh nhân giai đoạn gút cấp thời gian đợt bệnh ngắn khoảng cách đợt cách xa nhau, nhiều bệnh nhân tự ý dùng thuốc nhà điều trị tuyến bệnh ổn định, đến giai đoạn nặng, có nhiều biến chứng kháng thuốc điều trị họ chuyển lên tuyến - Bệnh phối hợp Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phối hợp 51/60 bệnh nhân (tức 85%) Trong số lại có tới 30 bệnh nhân có từ bệnh phối hợp trở lên Bệnh phối hợp thường gặp THA với 53,33% số bệnh nhân nghiên cứu, tiếp đến béo phì gặp 21,67% bệnh nhân bệnh rối loạn chuyển hóa khác: đái tháo đường, rối loạn lipid máu với tỷ lệ 11,67%, Ngoài 43 bệnh nhân gút mắc phối hợp bệnh khác, chủ yếu biến chứng bệnh việc dùng thuốc bệnh thận, bệnh dày, suy thượng thận… Như kết chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu Đinh Thị Thu Hiền (2013) [35] Phạm Thị Nhung (2014) [36] Theo nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu cao, lên tới 70%, tỷ lệ đái tháo đường 20 - 30% tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo khoảng 20%, thấp nhiều so với nghiên cứu 53,33% Nghiên cứu Leslie R Harrold (2012) 240 bệnh nhân gút Mỹ tỷ lệ bệnh nhân có phối hợp bệnh cao, với tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường 78%, 83% 39% [29] 4.1.3 Acid uric máu Tỷ lệ bệnh nhân có tăng acid uric máu nghiên cứu 73,33% Kết thấp so với nghiên cứu Lê Thị Viên – 2006 88,2% [34] Đinh Thị Thu Hiền – 2013 (84,07%) [35], song lại cao so với số nghiên cứu khác Phạm Hoài Thu – 2011 (65,3%) [43] Phạm Thị Nhung – 2014 (56,4%) [36] Nhưng nói chung nghiên cứu có tỷ lệ khơng nhỏ (khoảng 30%) bệnh nhân có nờng độ acid uric máu bình thường thời điểm gút cấp Điều cho thấy bệnh nhân có biểu viêm khớp với tính chất điển hình gút cấp mà xét nghiệm nờng độ acid uric máu bình thường khơng loại trừ chẩn đốn bệnh gút Nờng độ acid uric máu trung bình bệnh nhân gút 521,19 ± 136,31 µmol/L (thấp 255 cao 912 µmol/L), cao so với trị số bình thường Kết tương tự với số tác giả khác nước, nghiên cứu Lê Thị Viên [34] nồng độ acid uric máu trung bình 619,7 ± 154,9 µmol/L Phạm Hồi Thu [43] 470,2 ± 120,1 µmol/L Đa số nghiên cứu nhận thấy nồng độ acid uric máu tăng cao bệnh nhân gút 44 Nồng độ acid uric máu nhóm bệnh nhân gút mạn 533,67 ± 142,36 µmol/L, cao nhóm gút cấp 500,1 ± 124,66 µmol/L, song khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 4.2 Tình trạng sử dụng thuốc CVKS bệnh nhân gút 4.2.1 Các loại thuốc chống viêm giảm đau bệnh nhân gút sử dụng Trong nghiên cứu chúng tôi, loại thuốc chống viêm giảm đau khác để điều trị bệnh gút bệnh nhân sử dụng với tỷ lệ cao Cụ thể sau: tỷ lệ bệnh nhân sử dụng colchicin 80%, paracetamol 61,67%, thuốc CVKS 66,67%, corticoid 56,67% thuốc đông y 76,67% Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng corticoid tương tự với nghiên cứu Nguyễn Phương Anh – 2008 (61,9%) [31] lại cao nhiều so với kết Hà Ngọc Anh – 2009 bệnh nhân gút khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai (12,12%) [32] Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS 66,67% lại thấp so với Hà Ngọc Anh (90.91%) Nhưng chung lại tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc bệnh nhân gút Việt Nam cao, cao nhiều so với nghiên cứu Leslie R Harrold cộng 240 bệnh nhân gút Đông Massachusset, Hoa Kỳ vào năm 2008 – 2009 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng colchicin, thuốc CVKS corticoid 26%, 36% 19% [29] Điều cho thấy tình trạng sử dụng thuốc chống viêm giảm đau đáng báo động nhóm thuốc có nhiều tác dụng khơng mong muốn khơng sử dụng cách khiến tiến triển bệnh gút trở nên trầm trọng Trong nước phát triển, sau chẩn đốn bệnh bệnh nhân cần theo dõi, điều trị nhằm tránh gút cấp tái phát không cần dùng nhắc lại nhóm thuốc nước ta, tình trạng bệnh nhân không tuân thủ điều trị, không theo sở khám chữa bệnh thống 45 mà liên tục thay đổi bác sỹ điều trị chí tự ý dùng thuốc mà không cần đơn khiến bệnh trở nên phức tạp, kháng trị với nhiều loại thuốc Trong số 40/60 bệnh nhân nghiên cứu có sử dụng thuốc CVKS Meloxicam (Mobic) dùng nhiều với 27 bệnh nhân (67,5%), tiếp đến 15 bệnh nhân (37,5%) sử dụng Diclofenac (Voltaren), bệnh nhân (10%) dùng Piroxicam (Brexin), bệnh nhân (7,5%) dùng Etoricoxib (Arcoxia), cuối Celecoxib (Celebrex) Ibuprofen (Mofen) với tỷ lệ 5% (2 bệnh nhân) sử dụng Theo nghiên cứu Albsoul-Younnes cộng (2002) 212 bệnh nhân Jordan có 69% bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS, diclofenac phổ biến [27] Một nghiên cứu khác Wahinuddin S cộng Malaysia 120 bệnh nhân xương khớp lại cho thấy Meloxicam sử dụng nhiều (55%), tiếp đến Celecoxib (33%), Diclofenac có 6,7% bệnh nhân sử dụng [44] Sự khác biệt mức độ phổ biến thuốc CVKS bệnh nhân giải thích nhiều ngun nhân khác thói quen kê đơn bác sĩ, loại thuốc lưu hành thị trường thời điểm nghiên cứu, hiệu tác dụng thuốc… 4.2.2 Người định thuốc CVKS cho bệnh nhân Trong 40 bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS có 55% bệnh nhân dùng thuốc không bác sỹ định Các bệnh nhân mua thuốc theo lời khuyên người quen biết có triệu chứng sưng đau khớp mình, theo lời khuyên người bán thuốc, bệnh nhân khám bệnh lần, bác sỹ kê thuốc CVKS bệnh nhân dùng thấy hiệu nên lần sau họ tự mua thuốc theo đơn cũ mà không cần khám lại khơng thể tự kiểm sốt tình trạng bệnh xuất tác dụng không mong muốn nặng nề Các thuốc CVKS thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị đợt gút cấp hầu hết bệnh nhân thuốc lý tưởng để điều trị đợt gút cấp bệnh nhân không bị bệnh dày – tá tràng bệnh thận [4] Song sử 46 dụng thuốc cần dẫn bác sỹ để tránh hậu không đáng có xảy Muốn vậy, trước hết cần phải nâng cao ý thức người bệnh vấn đề tuân thủ điều trị với việc tăng cường hiểu biết bệnh nhân thuốc CVKS giải tình trạng 4.2.3 Tình trạng tự ý tăng liều thuốc CVKS bệnh nhân gút Trong số 40 bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS có tới 18 bệnh nhân (chiếm 45%) nói lần sử dụng thuốc liều kê đơn, bệnh nhân (10%) nói họ thường xuyên tự ý uống tăng liều thuốc để giúp giảm đau hiệu Việc tăng liều thuốc giúp cải thiện tình trạng bệnh tốt khơng phải sai.Tuy nhiên vơ nguy hiểm bệnh nhân tự ý tăng liều thuốc mà không hỏi ý kiến bác sỹ thuốc CVKS có mức độ đau giới hạn mà thuốc kiểm soát, nghĩa vượt liều định thuốc khơng đem lại lợi ích thêm mà làm tăng nguy gặp tác dụng phụ thuốc mà thơi, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy sẵn có viêm loét dày – tá tràng, bệnh thận… 4.2.4 Đánh giá việc phối hợp thuốc bệnh nhân gút Trong số bệnh nhân nghiên cứu hỏi khơng có bệnh nhân dùng phối hợp loại thuốc CVKS với Điều hoàn toàn với nguyên tắc sử dụng thuốc CVKS phối hợp thuốc không khiến tác dụng chống viêm gảm đau thuốc tăng lên mà làm tăng nguy gặp tác dụng không mong muốn Trong 40 bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS có 14 bệnh nhân (35%) sử dụng thuốc bảo vệ dày uống thuốc giảm đau chống viêm, 12 bệnh nhân kê thuốc PPI (Nexium/omeprazol), bệnh nhân kê thuốc bọc niêm mạc dày (gastropulgit), số lại khơng kê có kê thuốc nhóm bệnh nhân khơng mua mà mua thuốc giảm đau 47 4.2.5 Các tác dụng không mong muốn thuốc CVKS Trong nhiều TDKMM thuốc CVKS chúng tơi khảo sát TDKMM đường tiêu hóa dị ứng thuốc Các TDKMM khác gan, thận, tim mạch, rối loạn đông máu…chúng khảo sát bệnh nhân không khám bệnh làm xét nghiệm thường xuyên thân bệnh nhân không nắm tình trạng sức khỏe Trong 40 bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS có bệnh nhân dị ứng thuốc diclofenac, có 10 bệnh nhân (25%) có triệu chứng viêm loét dày – tá tràng đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, buồn nôn bệnh nhân (15%) bị xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân (2,5%) bị thủng dày Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân có TDKMM đường tiêu hóa nhóm có sử dụng thuốc CVKS lên đến 42,5% Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng viêm loét dày – tá tràng nghiên cứu 25%, tương tự với nghiên cứu Wahinuddin S (2012) 24,2% [44] Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng nặng XHTH hay thủng dày lại cao nhiều, tỷ lệ nghiên cứu 17,5% nghiên cứu Wahinuddin S 1,7% Theo nghiên cứu AlbsoulYounnes (2002) 212 bệnh nhân thấy có 146 bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS 58% số gặp TDKMM, gặp nhiều TDKMM dày [27] Mặc dù số liệu có khác tác giả đờng ý TDKMM đường tiêu hóa phổ biến cần lưu ý kê đơn thuốc CVKS Đặc biệt với biến chứng xuất huyết tiêu hóa thủng dày biến chứng nặng, nguy tử vong cao lại gặp với tỷ lệ cao nghiên cứu (17,5%) Các bệnh nhân nhóm khơng dùng thuốc CVKS có tỷ lệ gặp TDKMM đường tiêu hóa cao (30%) Đó bệnh nhân thường dùng corticoid Để phòng tránh tai biến nguy hiểm việc theo dõi, quản lý bệnh nhân dùng thuốc cần thực 48 chặt chẽ hơn, khuyên bệnh nhân hạn chế dùng thuốc CVKS bắt buộc phải dùng cần kê đơn thuốc bảo vệ dày, đặc biệt với bệnh nhân có tiền sử từ trước bệnh nhân có triệu chứng viêm loét dày – tá tràng dùng thuốc CVKS 4.3 Mức độ hiểu biết bệnh nhân thuốc chống viêm không steroid điều trị bệnh gút 4.3.1 Kiến thức bệnh nhân th́c CVKS - Ý thức tìm hiểu thuốc điều trị bệnh nhân gút Các bệnh nhân gút có thái độ tìm hiểu bệnh thuốc điều trị khác Có bệnh nhân quan tâm mong muốn nhận thông tin thuốc điều trị bệnh Họ thường xuyên chủ động tìm hiểu, tỷ lệ nghiên cứu chúng tơi 23,33% Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân có thái độ thờ với thơng tin liên quan đến bệnh tật mình, điều họ bận rộn, họ nghĩ thơng tin khơng quan trọng mình, đa phần trình độ học vấn thấp nhiều bệnh nhân làm cách để tiếp cận với thơng tin Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân khơng tìm hiểu thuốc trị bệnh cao, lên tới 48,33% Điều cho thấy ý thức quan tâm đến sức khỏe bệnh nhân thấp - Kiến thức bệnh nhân thuốc CVKS Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có 14 bệnh nhân (23,33%) kể tên số thuốc CVKS thường dùng bệnh gút Trong thuốc biết đến nhiều diclofenac với 15% số bệnh nhân Chỉ 50% bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS biết thuốc có tác dụng giảm đau tạm thời thuốc chữa bệnh tiệt 50% bệnh nhân lại uống thuốc mà khơng biết có tác dụng điều trị bệnh mà biết thuốc chữa gút nói chung Song 100% bệnh nhân 49 nắm thời điểm uống thuốc sau ăn Điều quan trọng trình điều trị bệnh gút lâu dài, có gút cấp bệnh nhân thường phải sử dụng thuốc CVKS, việc nắm thời điểm uống thuốc giúp bệnh nhân chủ động trình điều trị, phần nhỏ điều trị bệnh gút - Cách xử trí bệnh nhân dùng thuốc khơng hiệu Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có 38 bệnh nhân có đợt dùng thuốc mà không đỡ đau đau tăng lên 18/38 bệnh nhân (47,36%) tự ý tăng liều thuốc, 12/38 bệnh nhân (31,58%) đổi sang thuốc khác (chủ yếu chuyển sang dùng corticoid thuốc đông y), 8/38 bệnh nhân (21,05%) trì thuốc cũ khơng thay đổi liều, bệnh nhân (5,26%) lựa chọn cách dừng thuốc có bệnh nhân (10,53%) khám bác sĩ Đa số bệnh nhân thường không khám lại thấy dùng thuốc không hiệu mà thường tự ý xử lý, triệu chứng đau nặng, khiến bệnh nhân sinh hoạt thuốc dùng khơng có hiệu bệnh nhân đến bệnh viện Chính điều khiến cho tình trạng bệnh bệnh nhân thêm tồi tệ thời gian dùng thuốc kéo dài 4.3.2 Kiến thức bệnh nhân TDKMM th́c CVKS Chỉ có 36,67% bệnh nhân nghiên cứu biết đến TDKMM thuốc CVKS Trong TDKMM dày biết đến nhiều với 26,67%, tỷ lệ bệnh nhân biết đến TDKMM gan, thận dị ứng mức thấp, 10%, 11,67% 3,33% Các TDKMM khác khơng có bệnh nhân biết đến Kết không khác biệt với nghiên cứu Hà Ngọc Anh (2009) với tỷ lệ bệnh nhân TDKMM thuốc CVKS 56,67% có 33,33% bệnh nhân biết tác dụng phụ dày [32] Theo tác giả Yilmaz H cộng nghiên cứu bệnh nhân xương khớp Thổ Nhĩ Kỳ vào năm 2003 có 35,5% bệnh nhân có nhận 50 thức tác dụng phụ thuốc CVKS, 85,4% bệnh nhân biết tác dụng phụ dày có 11,5% biết tác dụng phụ khác [28] Như vậy, nghiên cứu hiểu biết bệnh nhân TDKMM thuốc CVKS mức thấp tập trung chủ yếu vào TDKMM dày Đây tác dụng không phụ thường gặp thuốc CVKS khiến bệnh nhân thầy thuốc phải ý đến Đi với mức hiểu biết thấp bệnh nhân TDKMM thuốc CVKS mức hiểu biết yếu tố làm tăng nguy gặp TDKMM thuốc CVKS Chỉ có khoảng 30% bệnh nhân biết dùng thuốc liều cao kéo dài, bệnh nhân có bệnh tác dụng phụ thuốc CVKS từ trước người già yếu tố làm tăng nguy gặp TDKMM thuốc CVKS, tỷ lệ bệnh nhân biết phối hợp thuốc CVKS với phối hợp với corticoid làm tăng nguy gặp TDKMM khoảng 10% Chính hiểu biết bệnh nhân dẫn đến việc dùng thuốc khơng cách bệnh nhân thực tế 4.3.3 Đánh giá mức độ hiểu biết bệnh nhân gút thuốc CVKS mối liên quan với số đặc điểm chung Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm hiểu biết bệnh nhân gút thuốc CVKS tính từ – 15 điểm Bệnh nhân biết nhiều thuốc CVKS 10/15 điểm (có bệnh nhân – 6,67%) Có 23,33% bệnh nhân khơng có nhận thức thuốc CVKS (0 điểm) Điểm hiểu biết trung bình bệnh nhân 3,27 ± 3,52 Khi tổng kết theo vùng miền sinh sống theo trình độ học vấn chúng tơi nhận thấy điểm trung bình đánh giá mức độ hiểu biết bệnh nhân gút thuốc CVKS nhóm thành thị (4,75 ± 3,19) cao nhóm nơng thơn (2,52 ± 2,98); nhóm TĐHV cấp (5,38 ± 3,63) cao nhóm TĐHV tốt nghiệp cấp (2,50 ± 3,19), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 51 Chúng chia hiểu biết bệnh nhân thuốc CVKS làm mức độ: - Không hiểu biết (0 điểm): 14 bệnh nhân (23,33%) - Hiểu biết thấp (1-5 điểm): 27 bệnh nhân (45%) - Hiểu biết trung bình (6-10 điểm): 19 bệnh nhân (31,67%) - Hiểu biết cao (11-15 điểm): bệnh nhân (0%) Qua đó, nhận thấy mức độ hiểu biết bệnh nhân thuốc CVKS mức trung bình thấp Khơng có bệnh nhân có mức hiểu biết cao Khi so sánh mức độ hiểu biết bệnh nhân theo vùng miền sinh sống trình độ học vấn nhận thấy mức độ hiểu biết bệnh nhân nhóm thành thị cao nhóm nông thôn, TĐHV cấp cao TĐHV tốt nghiệp cấp 3, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Như vậy, yếu tố vùng miền sinh sống trình độ học vấn có ảnh hưởng đến mức độ hiểu biết bệnh nhân thuốc CVKS Điều phù hợp với nghiên cứu Yilmaz H cộng [28] 4.3.4 Khảo sát nguồn thông tin thuốc mà bệnh nhân có Trong số 46 bệnh nhân có mức độ hiểu biết thuốc CVKS có 32,61% bệnh nhân thu thông tin từ nhân viên y tế, 28,26% tự tìm hiểu qua tờ hướng dẫn sử dụng, 26,09% từ người bán thuốc, 19,57% bệnh nhân có qua internet, sách, báo, đài, tivi 15,22% từ bệnh nhân khác Kết cho thấy bệnh nhân thu thập thông tin từ nhiều nguồn khác nhau, có ng̀n thơng tin khơng thống bệnh nhân khác hay người bán thuốc Những ng̀n cung cấp thơng tin thiếu xác cho bệnh nhân Trong đó, nhân viên y tế ng̀n cung cấp thơng tin thống lại có 32,61% bệnh nhân có thông tin từ nguồn này, thấp nhiều so với nghiên cứu Wahinuddin S 75,4% [44], cho thấy vai trò tư vấn thầy thuốc cho bệnh nhân chưa thỏa đáng Điều giải thích tình trạng q 52 tải bệnh viện, bác sĩ ngày phải khám chữa bệnh cho nhiều bệnh nhân khiến họ khơng thể làm tròn trách nhiệm tư vấn, hướng dẫn cho bệnh nhân hiểu tình trạng bệnh thuốc điều trị 4.3.5 Ý thức bệnh nhân việc tái khám theo hẹn Tỷ lệ bệnh nhân gút không tái khám theo hẹn cao 88,33%, cao so với nghiên cứu Hà Ngọc Anh 60,61% [32] Chính điều khiến phối hợp thầy thuốc bệnh nhân điều trị bệnh trở nên hiệu quả, cho thấy bệnh nhân chưa nhận thức tầm quan trọng việc tái khám theo dõi đánh giá tiến triển bệnh tật Bệnh nhân thường nghĩ tái khám định kì khơng cần thiết bệnh gút mà cần uống thuốc giảm đau có đợt cấp đủ Chỉ bệnh nặng hay có biến chứng nghiêm trọng bệnh nhân đến bệnh viện Một lý khác dẫn đến tình trạng nước ta nước nghèo, bệnh nhân thường có mức sống trung bình thấp, họ khơng có điều kiện kinh tế, khả lại để theo dõi bệnh thường xuyên Hơn nữa, bệnh nhân gút lại độ tuổi cao, tự khám mà cần đợi người thân đưa đi, họ bận nhiều công việc mà không để tâm nhiều tới sức khỏe cha mẹ 53 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân mắc gút điều trị nội trú khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, rút số kết luận sau: Tình trạng sử dụng thuốc CVKS bệnh nhân gút - Tỷ lệ sử dụng thuốc CVKS 40/60 bệnh nhân (66,67%) - Loại thuốc CVKS dùng nhiều Meloxicam (Mobic) 67,5% - Có tới 55% bệnh nhân dùng thuốc CVKS khơng bác sỹ kê đơn - Có 45% bệnh nhân tự ý tăng liều thuốc CVKS - Khơng có bệnh nhân phối hợp từ thuốc CVKS với - Tác dụng không mong muốn dày phổ biến nhất, gặp 42,5% bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS Hiểu biết bệnh nhân gút th́c CVKS - Có 23,33% bệnh nhân khơng có nhận thức thuốc CVKS - Có 23,33% bệnh nhân kể tên thuốc CVKS, thuốc biết đến nhiều diclofenac (15%) - 50% bệnh nhân sử dụng thuốc CVKS biết thuốc có tác dụng điều trị triệu chứng khơng phải thuốc chữa bệnh tiệt - Chỉ có 36,67% bệnh nhân biết đến tác dụng không mong muốn thuốc CVKS, tập trung chủ yếu vào tác dụng không mong muốn dày (26,67%) - Hiểu biết bệnh nhân yếu tố làm tăng nguy gặp tác dụng không mong muốn thuốc CVKS thấp, đặc biệt yếu tố phối hợp thuốc (chỉ khoảng 10% bệnh nhân nắm được) - Mức độ hiểu biết bệnh nhân thuốc CVKS mức trung bình thấp có ảnh hưởng yếu tố vùng miền sinh sống, trình độ học vấn - Hiểu biết bệnh nhân có từ nhiều ng̀n khác nhau, từ NVYT 32,61% 54 KIẾN NGHỊ - Các nhân viên y tế đặc biệt bác sỹ điều trị cần tích cực tư vấn, giáo dục bệnh nhân bệnh thuốc điều trị, đờng thời, tổ chức buổi huấn luyện, giáo dục bệnh nhân bệnh viện, mở rộng nguồn thông tin nhằm cải thiện kiến thức bệnh nhân, giúp điều trị bệnh hiệu - Việc tư vấn giáo dục bệnh nhân cần tập trung vào nhóm bệnh nhân nơng thơn nhóm có trình độ học vấn thấp 55 ... cứu đánh giá đầy đủ tình trạng sử dụng hiểu biết bệnh nhân thuốc CVKS Chính vậy, thực đề tài nhằm mục đích: Đánh giá tình trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid bệnh nhân gút Đánh giá mức... xảy bệnh nhân gút  Đánh giá hiểu biết bệnh nhân gút thuốc CVKS: - Đánh giá ý thức bệnh nhân tìm hiểu thuốc - Tên số thuốc CVKS thường dùng bệnh gút - Nhận thức bệnh nhân tác dụng thuốc CVKS - Hiểu. .. với thuốc chống viêm khơng steroid cho bệnh nhân viêm khớp tiến triển 1.1.9.4 Thuốc chống viêm không steroid Thuốc chống viêm khơng steroid nhóm thuốc có hoạt tính chống viêm khơng chứa nhân steroid