Bản kế hoạch chăm sóc cắt túi mật

Bài kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt túi mật giúp các bạn sinh viên có tài liệu tham khảo trong qúa trình làm kế hoạch chăm sóc. bài báo cáo này đã có sực chỉnh sửa từ phía thầy cô giảng dạy và được làm thực tế trên bệnh nhân có thật

Trường ĐH QT HỒNG BÀNG

Bệnh Viện Thống Nhất

Khoa Ngoại Tổng Quát

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT

3 Chẩn đoán :

 Ban đầu tại khoa khám bệnh: Sỏi túi mât

 Hiện tại khoa Ngoại tiêu hóa : Hậu phẩu N5, nội soi cắt túi mật

4 Bệnh sử :

 Cách nhập viện 07 ngày người bệnh than đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải từ sáng (28/06), đau quặn từng cơn khoảng 30 phút không lan, đau sau bữa ăn, không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm , Đau ngày càng tăng có sử dụng thuốc nhưng không

rõ loại nào => Nhập viện

5 Tiền sử

Bản thân :

 Người bệnh có điều trị nội khoa về bệnh sỏi túi mật cách đây 1 tháng tại Bệnh viện Thống Nhất, và được hướng dẫn khi nào cảm thấy đau nhiều thì nhập viện ngay

 Tăng huyết áp

 BN dị ứng với thuốc nhưng chưa rõ loại nào

Gia đình :

Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

6 Tình trạng hiện tại: 8 giờ ngày 05/07/2017,

người bệnh hậu phẫu N5

 Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao : 1,58 m = > BMI = 26

 Kết luận : người bệnh thừa cân

 Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm hồng nhạt, môi hồng, không phù,

 Hô hấp : phổi không ran

 Tuần hoàn : tim đều, rõ

 Tiêu hóa : bụng mềm, không chướng, Murphy

 Thần kinh : không đau TK định vị

 Cơ – xương- khớp : tầm vận động các khớp trong giới hạn bình thường

 Người bệnh vận động đi lại xung quanh phòng

 Tai- mũi- họng : chưa ghi nhận bất thường

 Vệ sinh cá nhân tốt

 Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật khoảng 3-4điểm

 Vết mổ khô ( 4 lỗ trocar :1 dưới rốn, 1 dưới hạ

vị, 1 dưới sườn phải), người bệnh đã được rút ống dẫn lưu, băng chân dẫn lưu có thấm ít dịchhồng

 Người bệnh ngủ khoảng 8 giờ/ ngày

- Phương pháp gây mê : Nội khí quản

- Vào bụng bằng 4 lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ bụng sạch , gan hồng , ống mật chu3khong6 dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát bụng túi mật viêm to, dày được mạc nối + tá tràng dính vào trên

- Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục

- Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt cầm máu Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk #0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar

- Rửa + dẫn lưu dưới gan

- Khâu lại vết mổ

8 Các Y lệnh và chăm sóc : ngày 07/07/2017 lúc

08 giờ

 Y lệnh về thuốc :

1 Ceftacin 1g 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ

2 Amikacin 0,5g 1 ống x 2 TB 8giờ -20giờ

3 Omeprazone Stada 40mg 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ

4 Mobic 7,5 mg 1 viên x2 uống 8giờ - 20giờ

5 Vitamin C 0,5g 1 viên x 2 uống 8giờ – 20 giờ

6.Alphachymotrypsine - Choay 3 viên x 2 uống

 Y lệnh chăm sóc :

 Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu.

 Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch chân dẫn lưu

 Thực hiện y lệnh thuốc ngày 05/07/2017

9 Phân cấp điều dưỡng: Cấp II

thống tiêu hóa phá vỡ và phân hủy chất béo trong cơ thể, được tạo thành từ cholesterol, nước, chất béo, muối mật và bilirubin, có tác dụng hòa tan

cholesterol béo để vận chuyển chúng qua các ống dẫn Bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật khi có quá nhiều cholesterol, biliburin hoặc muối mật, khiến mật bị thiếu nước Điều này dẫn đến sự xơ cứng và hình thành sỏi mật Sỏi mật là các chất dạng sỏi được tìm thấy trong túi mật Có hai loại sỏi mật, là sỏi

cholesterol và sỏi sắc tố

2 Cơn đau quặn mật:

- Một cơn đau quặn mật điển hình thường kéo dài

01-05 giờ hầu hết là ở vùng thượng vị - hạ sườn phải Sựkích thích phúc mạc bởi sự tiếp xúc trực tiếp với túi mật làm cơn đau khu trú hạ sườn phải cơn đau dữ

dội âm ỉ, không tăng không giảm, có thể lan lên vùng

bả vai hoặc sau lưng Cơn đau thường xảy ra sau bữa

ăn nhiều dầu mỡ

B. Triệu chứng lâm sàng :

Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét

- Đau hạ sườn phải, đau

ra sau lưng lan lên bả vai

- Đau âm ỉ hoặc dữ dội,

đau sau ăn no giàu chất

béo gây buồn nôn hoặc

nôn

- Khởi phát thường đột

ngột, kéo dài trong nhiều

giờ(12 giờ- 24 giờ)

- Sờ thấy: Túi mật to, gồ

lên hình quả lê dưới bờ

- Người bệnh đau

dữ dội sau khi ăn trưa và đau tăng dần

- Người bệnh đau kéo dài 1 ngày trước khi nhập viện

- sờ thấy túi mật căng to, ấn thì đau tức

- Không sốt

- Ấn đau hạ sườn phải

-Nghiệm pháp Murphy (+)

túi mật không căng to.

MCV 68,1 80,0 – 97,0 fL Giảm do

thiếu máuhồng cầu nhỏ

MCH 20,1 27,0 – 31,2 pg Giảm do

thiếu máuhồng cầunhược sắc

g/dL

Giảm dothiếu máuhồng cầu nhỏnhược sắc

K/uL

Sinh hóa máu 14 :19 /20/12/13

Siêu âm 05/07/2017

Kết luận : Hiện tại echo bụng chưa phát hiện bất thường

b.Nhận xét vi thể :

Túi mật có hiện tượng tăng sản sợi, thành túi dày, các mạch máu có thành dày Các tế bào viêm mạn như limpho bào, bào tương thấm nhập rải rác Lớp niêm mạc thoái hóa, teo đét

c Chuẩn đoán giải phẫu bệnh :

Viêm túi mật hoại tử

C. Điều dưỡng thuốc :

Tên thuốc Liều

Chỉ định:

-Có tác dụng diệt khuẩn với một số vi khuẩn kỵ khí và hiếm khí

-Viêm đường mật,

Theo dõi tìnhtrạng tiêu hóa của người bệnh

viêm túi mật, viêm phúc mạc.

Chống chỉ định:

-Có tiền sử dị ứng với thuốc này

-Bệnh nhân có rối loạn chức năng thận

Tác dụng phụ:

-Sốc, phản ứng quá mẫn, tiêm đau

-Nôn, buồn nôn,chán ăn

(8h-Chỉ định:

-Trong nhiễm khuẩn nặng

-Phối hợp với một kháng sinh khác

Chống chỉ định:

-Mẫn cảm với thành phần của thuốc

-Bệnh nhược cơ

Tác dụng phụ:

-Có thể gặp phản ứng dị ứng nhẹ (phát ban, nổi

mề đay) sẽ tự khỏi khi ngưng điều trị

- Theo dõi tình trạng da của người bệnh

Chống chỉ định:

-Chảy máu đuờng tiêu hóa

-Tiền sử thủng và loét đuờng tiêu hóa

-Suy gan, thận nặng

Tác dụng phụ:

-Loét dạ dày, thủng dạ dày

-Tăng huyết áp,đỏ bừng mặt

-Sốc phản vệ

- Hướng dẫn người bệnh uống thuốc sau bữa ăn

- Thận trọng với người loét dạ dày tátràng

- Theo dõi huyết áp của người bệnh

Chỉ định:

-Điều trị chống phù nề

và kháng viêm dạng men sau phẫu thuật hay sau chấn thuơng

Chống chỉ định:

-Dị ứng với các thành phần cuả thuốc

-Không sử dụng trên bệnh nhân COPD, khí thế thủng và hội chứng thận hư

Tác dụng phụ:

-Không sử dụng chymotrypsin vơí acetyloystin

-Chymotrypsin đuợc dung nạp tốt và không gây tác dụng phụ đáng kể

-Hướng dẫn người bệnh uống thuốc với nhiều nước

-Sử dụng vitamin và muối khoáng

để gia tăng hoạt tính cuảchymotrypsin

4 Omeprazo

l Stada

40mg

1lọ x 2 (TMC) 8h- 20h

-Mẫn cảm với thành phần cuả thuốc.

Tác dụng phụ:

-Hay gặp nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn tiêu hoá

người bệnh

- Giải thích cho người bệnh biết tác dụng phụ củathuốc như: nhức đầu, chóng mặt…

để người bệnh yên tâm

5 Vitamin C

0.5g

1viên x 2uống (8h-20h)

Chỉ định:

-Phòng và điều trị bệnh

do thiếu C

-Phòng cúm, chống liền vết thương

Chống chỉ định:

-Thiếu hụt G6PD

-Bệnh sỏi thận, thalassemie

Tác dụng phụ:

-Buồn nôn, nôn, ợ nóng,nhức đầu

- Không dùng thuốc vào buổi tối

vì gây kích thích khó ngủ

- Theo dõi chức năng tiêu hóa của người bệnh

III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG - CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

B. Lâu dài :

Xuất huyết nội

-Hướng can thiệp: Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình

thường sau khi phẩu thuật ổn địnhThực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn

Tổn thương đường mật

Hướng can thiệp:

Viêm phúc mạc mật

Hướng can thiệp

CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

1 Người bệnh than đau do vết mổ

 Mục tiêu chăm sóc : người bệnh giảm đau

 Can thiệp điều dưỡng :

- Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy xoay trở nhẹ nhàng, đi lại thường xuyên từ ít đến nhiều

- Giải thích cho người bệnh biết lợi ích của việcvận động

- Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế giảm đau đầu cao 30°

- Tránh những cử động mạnh bất thình lình

- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

2 Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt

 Mục tiêu chăm sóc : chân dẫn lưu sạch, khô, không rơm lỡ

 Can thiệp điều dưỡng :

- Thay băng chân ống dẫn lưu khi thấm ướt dịch

- Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu đúng nguyên tắc vô khuẩn và đúng trình tự kỹ thuật

- Quan sát da quanh chân dẫn lưu và tình trạng dịch của chân dẫn lưu

- Thực hiện kháng sinh theo y lệnh

3 Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức

 Mục tiêu chăm sóc : người bệnh có kiến thức theo dõi và chăm sóc bệnh

 Can thiệp điều dưỡng :

- Giúp người bệnh giảm lo âu, thoải mái, an tâm điều trị

- Hướng dẫn người nhà theo dõi các dấu hiệu bất thường như : sốt, đau bụng nhiều

- Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn cho phép

4 Người bệnh có nguy cơ xảy ra các biến chứng sau

mổ : xuất huyết nội, vàng da do tắc mật, viêm

- Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn

- Hướng dẫn người bệnh nhận biết các dấu hiêu bất thường như : sốt cao, đau bụng , vàng da,

bí trung đại tiện…

IV GIÁO DỤC SỨC KHỎE :

+ Tại Bệnh viện:

- Hướng dẫn người bệnh và thân nhân tuân thủ nội quy điều trị

- Giải thích cho người bệnh biết về tình trạng bệnh

và diễn tiến của bệnh trong giới hạn cho phép

- Hướng dẫn chế độ ăn là cơm Ăn từ lỏng đến đặc,

ăn nhiều thức ăn có nhiều protid như thịt, cá, bổ sung vitamin,tránh ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ, khuyên người bệnh uống nhiều nước, uống nước đãđun sôi

- Hướng dẫn người bệnh phát hiện các dấu hiệu nguyhiểm : như đau bụng nhiều , mệt nhiều , màu sắc dịch bất thường để người bệnh phát hiện và báo kịpthời nhân viên y tế

- Giữ gìn vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh bội nhiễm

- Tập thở sâu, tập ho, tập cử động chân, tay sớm để tránh các biến chứng

+ Khi về nhà:

- Hướng dẫn người bệnh uống thuốc theo toa của bác

sĩ và tái khám đúng hẹn

- Nếu phát hiện các dấu hiệu bất thường : như đau

bụng, vàng da, sốt cao thì khám ngay

- Hướng dẫn người bệnh khi cắt bỏ túi mật không có

nghĩa là không bị sỏi đường mật hoặc viêm nhiễm

đường mật nên cần thực hiện chế độ ăn hợp lý Sau

cắt túi mật 1 thời gian tiêu hóa trở lai bình thường

- Hướng dẫn cho người bệnh nên ăn thức ăn nấu

chín, uống nước đun sôi, ăn cá, thịt nạc, ăn đủ chất

xơ, ăn nhiều đậu vừng…hạn chế mỡ, đồ chiên,

không ăn thức ăn chứa nhiều cholesterol: phủ tạng

động vật, lòng đỏ trứng, vừa ăn vừa thăm dò nếu

không thấy xuất hiện những khó chịu thì ăn uống

Kế hoạch chăm sóc Lý do Lượng

- Giải thích cho người bệnh hiểu lợi ích của việc vận động

- Giúp người bệnh yên tâm hợptác điều trị,

Người bệnh giảmđau nhiều khoảng 2

-Hướng dẫn các biện pháp giảm đaukhông dùng thuốc:

tư thế nằm đầu cao 30°, tránh cử động mạnh

-Đánh giá đau theo thang điểm đau-Theo dõi tình trạng vết mổ đau, dịch tiết

-Theo dõi cơn đau:

tính chất, cường độ,

vị trí

-Theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần/ngày, chú ý mạch, nhiệt độ

-Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

-Phát hiện sớm tình trạng nặng thêm của bệnh và xửtrí kịp thời

điểm

- Thay băng chân dẫn lưu khi thấm ướtdịch

- Theo dõi tình trạngbụng: đau,

nóng,đỏ, đau

- Chăm sóc vết mổ

và chân ống dẫn lưu đúng nguyên tắc vô khuẩn và đúng trình

tự kỹ thuật

- Quan sát da quanh chân dẫn lưu và tìnhtrạng dịch của chân dẫn lưu

- Thực hiện kháng sinh theo y lệnh

Ngăn ngừa bội nhiễm, giúp vết thương mau lành

Chân dẫn lưu khô lành tốt, không còn

ra dịch

và chăm sóc bệnh

Giải thích cho ngườibệnh về diễn tiến của bệnh trong giới hạn cho phép

-Khuyến khích người bệnh tuân thủ chế độ điều trị và chăm sóc

-Ăn uống, dinh dưỡng đầy đủ

-Đến khám ngay tại các cơ sở y tế khi có các dấu hiệu như : chán ăn, chậm tiêu, ngứa, sốt hơn 380C, vết mổ sưng đỏ…

- Giúp người bệnh hiểu được kiến thức vềbệnh và biếtcách chăm sóc

Người bệnh biết cách tự chăm sóc

và nhận biết được các dấu hiệu bất thường

- Hướng dẫn người bệnh thường xuyên vận động nếu có thể-Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn-Hướng dẫn người bệnh nhận biết các dấu hiêu bất thường như : sốt cao, đau

- Nhằm kịp thời xử lý các trường hợp bất thường

- Người bệnh tránh được các biền

chứng sau

mổ sỏi túimật