KỸ THUẬT GIẢI PHẨU BỆNH

LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý thầy cô cùng các anh chị kỹ thuật viên của phòng kỹ thuật tại bộ môn giải phẫu bệnh trường đại học y dượcThành phố Hồ Chí Minh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH

BÀI THU HOẠCH

KỸ THUẬT GIẢI PHẪU BỆNH

HỌC VIÊN: NGUYỄN THỊ VÀNG

LỚP CHUYÊN KHOA 1 GIẢI PHẪU BỆNH NĂM HỌC: 2015- 2017

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý thầy cô cùng các anh chị

kỹ thuật viên của phòng kỹ thuật tại bộ môn giải phẫu bệnh trường đại học y dượcThành phố Hồ Chí Minh

Trong hai tháng thực tập tại phòng kỹ thuật, thời gian tuy không nhiều nhưng

em đã được quý thầy cô và các anh chị kỹ thuật viên tận tâm chỉ bảo, nhiệt tìnhhướng dẫn đồng thời tạo mọi điều kiện cho em thực tập Nhờ vậy, em đã học tậpđược rất nhiều về kiến thức cũng như kỹ năng thực hành của kỹ thuật giải phẫu bệnh.Em nhận thấy rằng muốn có một chẩn đoán tốt về bệnh học giải phẩu bệnhthì phải có tiêu bản về mô học đẹp, đạt chuẩn và để có được một tiêu bản như thếthì phải trải qua nhiều khâu kỹ thuật vô cùng quan trọng, và bất kể ai theo ngànhgiải phẩu bệnh đều phải nắm vững kỹ thuật này.Em xin tri ân công ơn của Thầy Cô

và kính chúc Thầy Cô cùng các anh chị phòng kỹ thuật được nhiều sức khỏe và đạtnhiều thành công trong công việc

GIỚI THIỆU

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 2

GIỚI THIỆU 3

KỸ THUẬT GIẢI PHẨU BỆNH 6

I NHẬN BỆNH PHẨM 6

II CẮT LỌC BỆNH PHẨM 7

III: XỬ LÝ MÔ ( KHỬ NƯỚC-LÀM TRONG SÁNG MÔ) 53

IV: ĐÚC KHỐI (VÙI MÔ, CẨN MÔ) 54

V: CẮT MỎNG 55

VI: NHUỘM 57

VII: DÁN LAMELLE 69

VIII: LƯU TRỮ 70

IX : MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý 71

Các bước trong kỹ thuật giải phẩu bệnh

1 Nhận bệnh phẩm

2 Cắt lọc bệnh phẩm

3 Xử lý mô (khử nước, làm trong sáng mô, thấm mô)

4 Đúc khối (vùi mô hay cẩn mô)

-Vào sổ khoa Giải phẫu bệnh:Lần lượt cho mã số vào 3 phần:

Sổ giải phẫu bệnh lý (sổ giải phẫu bệnh lý gồm: SST, mã số, tên, tuổi, bác sĩ điều trị, bệnh viện, ngày ký nhận)

Lọ, dụng cụ đựng bệnh phẩm

Biên lai thu nhận

- Ký giao nhận bệnh phẩm

II CẮT LỌC BỆNH PHẨM:

2.1 Nguyên tắc chung:

Biết rõ thông tin về hành chính: tên, tuổi, mã số bệnh phẩm, chẩn đoán.Nắm được thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị, kếtquảgiảiphẫu bệnh trước đó (nếu có) do bác sĩ lâm sàng cung cấp

Biết rõ thông tin về bệnh phẩm: Loại mô, số lượng mô, cách sinh thiết, chất

cố định, ngày giờ cố định, mô tả đại thể của phẫu thuật viên

Ghi vào phiếu giải phẫu bệnh từng cassettes chứa:

 Phần nào của mô bệnh phẩm

 Số lượng block

 Số lượng lát cắt trong block

 Bệnh phẩm còn sau khi cắt lọc hay hết

2.2 Dụng cụ:

- Thước: thẳng, đơn vị cm, để đo kích thước mẫu bệnh phẩm

- Dao cắt: phải thật sắc, dao phẫu thuật, dao vi tiện dung để cắt bệnh phẩm

- Kéo: Mayo, dùng cắt bệnh phẩm tạng rổng, nang, bốc tách mô sâu, hạch…

- Nhíp: không mấu, có mấu dùng kẹp gắp mô

- Cassettes: lỗ lớn, lỗ nhỏ

- Dụng cụ khác: Thớt, mâm cắt, áo choàng, kính, nón, khẩu trang, xà phòng,

…

Hình: Dụng cụ cắt lọc

2.3 Tiến hành cắt lọc:

2.3.1 Người cắt lọc : - Bác sĩ giải phẩu bệnh- tế bào học : 01

- Kỹ thuật viên giải phẩu bệnh : 02

2.3.2 Chuẩn bị:

-Rửa sạch dụng cụ trước khi cắt và giữa hai lần cắt hai bệnh phẩm khác nhau để tránh lẫn mô

2.3.3 Biết rõ thông tin bệnh phẩm:

-Hành chính : Đối chiếu tên, tuổi, mã số giữa phiếu xết nghiệm giải phẩu bệnh và bệnh phẩm

-Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô tả trên phiếu xét nghiệm.

-Phương pháp điều trị trước đó ( nếu có )

-Đặc điểm bệnh phẩm: loại mô, số lượng, chất cố định, ngày giờ cố định.-Mô tả đại thể của phẫu thuật viên

2.3.4 Mô tả đại thể:

 Rửa nhẹ bệnh phẩm bằng nước, để thải bớt Formol, cặn bã

 Tên bệnh phẩm ( tử cung, túi mật, ruột thừa…)

- Mật độ: Cứng, chắc, dai hay mềm, bở

- Có vỏ bao hay không

- Bề mặt trơn láng, sần sùi hay sung huyết

 Đối với bệnh phẩm dạng nang hay tạng rỗng khi xẻ ra bên trong:

- Có tổn thương gì: loét, chồi sùi, nhú, polyp…

- Thành vách: dầy, mỏng…

- Có chứa dịch không? Màu sắc? đặc? loãng? máu?

- Có chất lạ không? ( tóc, răng, xương…)

- Có nang, có xuất huyết, hoại tử…

 Chứa lát cắt trong cassette kèm mẫu giấy ghi mã số bệnh phẩm bằng viết

chì

 Bệnh phẩm còn lại sau khi cắt lọc ngâm vào dung dịch cố định thường là

Formol 10% và lưu lại trong 02 tháng để khi cần cắt lọc thêm

 Tạng đặc lát cắt có độ dầy 0,2-0,5 cm để xem tổn thương bên trong, không

nên cắt rời để sau này kiểm tra bệnh phẩm dễ dàng hơn

 Bệnh phẩm có chứa calci như sụn, xương, hạch lao vôi hóa…Phải khử

calci sau đó cắt mỏng

 Phương pháp khử calci:

-1gram xương cần ít nhất 25-30ml dung dịch khử

-Các loại dung dịch khử calci: dung dịch Nitric acid 5%, dung dịch Formicacid-sodium citrate.

-Theo dõi tiến trình khử calci và ngừng khi tiến trình đã hoàn thành (hết sủi

bọ, lấy mẫu mô ra dùng tay sờ nắn thấy mẫu mô mềm )

-Thời gian khử calci khoảng 2 ngày đến 1 tuần

2.3.5 Cắt lọc bệnh phẩm:

Tùy các loại bệnh phẩm mà ta có phương pháp cắt lọc khác nhau, tuy nhiên chúng

ta tuân theo một số nguyên tắc chung ở trên

2.3.5.2 Mẫu bệnh phẩm lớn: Tùy theo cơ quan và kích thước bệnh phẩm mà

ta có qui định cắt khác nhau, dưới đây là một số cơ quan thường gặp

1 Tổn thương da lành tính:

-Bệnh phẩm ≤ 3mm: lấy trọn không cắt nhỏ

-Bệnh phẩm kích thước từ 4-6mm chiều ngang : cắt ở giữa và lấy cả hai

-Bệnh phẩm có chiều ngang ≥ 7mm, cắt lát dày 2-3mm từ vùng giữa làm giải phẫu bệnh

Chú ý: đối với phẩu thuật viên ở vùng bệnh nên sinh thiết trọn, cắt mô hình quả trám lấy tới vùng mỡ và xung quanh mô lành, nếu không cắt mà chỉ sinh thiết thì mô bệnh dể lây lan vào mô lành xung quanh

2 Da có u ác tính:

-Bệnh phẩm nhỏ: dài nhất 5cm, cắt các lát song song 3mm cho đến hết bệnh

phẩm

-Bệnh phẩm lớn:

 U: Cắt các lát song song cách nhau 3mm cho đến hết tổn thương

 Rìa diện cắt: Cắt các lát tiếp tuyến dọc theo toàn bộ diện cắt

-Mô phổi lành và màng phổi.

-Phế quản liên quan

-Rốn phổi

-Hạch rốn phổi và hạch trung thất.

2 Thanh quản:

-Mô tả đại thể:

 Loại phẫu thuật cắt thanh quản: cắt nửa thanh quản, cắt thanh quản trên sụn nắp, cắt thanh quản toàn phần

 Các cơ quan kèm theo: xương móng, tuyến giáp

 Đặc điểm u: vị trí, kích thước, ăn lan đường giữa, sùi hay ăn luồn vào trong, loét

-Cắt lọc:lấy đủ hết toàn bộ xem có xâm nhập hay không, thường là carcinom tế bào gai.

 Lát cắt dọc u

 Lát cắt qua sụn nắp thanh môn

 Lát cắt qua nếp gấp gần nắp thanh môn và xoang lê

 Lát cắt qua dây thanh âm

 Mô giáp và mô cận giáp nếu có

 Hạch cổ

TUYẾN ỨC

-Cân đo bệnh phẩm

-Mô tả đại thể

-Cắt từ rìa đến trung tâm ( lấy giữa mô lành và mô bệnh)

-Cắt nhiều lát song song

-U: cắt 3 lát trở lên, lấy vỏ bao

-Vùng tuyến ức ngoài u

-Tuyến giáp đa nhân: mỗi nhân 1 lát cắt, nếu nhân lớn có thể cắt nhiều lát.

-K giáp: cắt nhiều lát qua vùng tổn thương, cắt thêm bờ phẫu thuật.Cắt nhiều lát

sát nhau để xem trên kính xem có xâ nhập vỏ bao và mạch máu hay không để tránhnhầm u lành và ung thư

 Chiều dài, đường kính của thực quản

 Bướu: hình dạng, kích thước, bướu có ăn lan toàn bộ chu vi, độ xâm

nhiễm

-U: ở thực quản không có cơ quan lân cận nên lấy hết bề dày của khối u từ trong ra

ngoài nếu chưa xâm nhập ra ngoài mà chỉ di căn hạch, nên cắt nhiều lát

 Hình dạng niêm mạc ngoài bướu

-Cắt lọc U hay ổ loét ( U thường không xuất phát ở bờ cong lớn nên cắt dọc bờ cong lớn banh ra)

-Vùng niêm mạc ngoài U

-Bờ phẫu thuật gần bờ cong nhỏ

-Bờ phẫu thuật gần bờ cong lớn

-Hạch ( nếu có ), hạch bạch huyết( Trải mạc treo lên 1 tấm thớt, ấn lên thấy nhám, lợn cợn, mật độ cứng hơn là hạch.Ung thư dạ dày di căn hạch rất nhiều và có di căn hạch hay không có thì tiên lượng khác nhau.

DO U DO LOÉT

RUỘT

-Đo kích thước bệnh phẩm

-Mở ruột

 Ruột non: ở bờ mạc treo ruột

 Ruột già: ở dải tự do

 Cắt nhiều lát theo mặt phẳng dọc cách nhau mỗi 10cm

- Cắt:

+U: nhiều lát

+Vùng niêm mạc ruột ngoài U

+Rìa phẫu thuật gần

+Rìa phẫu thuật xa

+Ruột thừa.

+Hạch

 Ruột non:

 Xẻ dọc ruột theo bờ tự do đối diện chổ bám của mạc treo

 Mô đại đại thể

 Cắt lọc: Sang thương, vùng gần sang thương, vùng xa sang thương, đỉnh mạc treo

 Nhồi máu ruột: vài lát cắt ngang mạch máu mạc treo

-Đo đường kính polyp và chiều dài của cuống.

-Cuống ngắn hoặc không cuống : 1 lát cắt dọc

-Cuống dài ( > 1cm ): 1 lát cắt ngang đáy cuống và 1 lát cắt dọc cuống

Tại sao phải cắt ruột thừa thành nhiều mảnh? Vì:

+ Có thể có ung thư ruột thừa tránh bỏ sót, thường trên loại nhày

+ Về mặt pháp lý: có khi là ruột thừa bình thường nên cắt kỷ xem có viêm hay không

-Cắt 3 lát: đáy túi mật, thân túi mật, cổ túi mật.

-Nếu có bất thường khác: cắt thêm

-Cắt lọc ống túi mật và hạch lympho nếu đại thể có bất thường hoặc túi mật có bướu

Dùng mực tàu sơn bờ phẫu thuật của tụy và ống mật

-Dùng kéo cắt bờ cong nhỏ của dạ dày và bờ tự do của tá tràng

-Dùng kéo cắt bờ cong lớn của dạ dày đến tụy và ¼ tá tràng

-Mô tả đại thể

-Cắt lọc bướu lát

-Tụy :cắt nhiều lát dày 2cm

-Ống mật chủ: 2 lát, 1 lát ở diện cắt phẫu thuật

HỆ TIẾT NIỆU

5 Thận – Cắt U:

-Cân đo bệnh phẩm, chiều dài và đường kính niệu quản

-Mổ thận theo chiều dọc (mặt lưng)

-Mô tả đại thể

lấn vỏ bao thận, mô quanh thận, Đài bể thận.

 Mô thận bình thường, có sang thương nào khác ?

Bàng quang:

-Đa số cắt toàn bang

quang, có thể kèm tiền liệt

tuyến , túi tinh, niệu đạo

Diện cắt niệu quản

Tiền liệt tuyến, túi tinh

Hạch cạnh túi tinh.

HỆ SINH DỤC NAM

 Dương vật:

-Chiều dài và đường kính bệnh phẩm

-Mô tả đại thể: loại phẫu thuật (đoạn 1 phần, đoạn toàn phần, có hay không có tinh hoàn, hạch bẹn…)

-U: vị trí tương quan với qui đầu, da qui đầu, kích thước, màu sắc, bờ, độ sâu xâm lấn

-Qui đầu: viêm, teo, bạch sản

-Niệu đạo: đánh giá xâm lấn

-Cắt lọc: thường u xuất phát từ lớp da phủ lên đầu dương vật là carcinom tế bào gai, nên cắt lọc từ ngoài vào trong thành nhiều lát xem bờ phẩu thuật có ung thư hay không, nếu có phải cắt thêm

-Bổ đôi tinh hoàn.

-Cắt hướng vuông góc với lát cắt đầu tiên mỗi nủa tinh hoàn thành những lát dày 3mm

-Cắt màu tinh dọc theo chiều dài

-Mô tả đại thể: đặc điểm U và tinh hoàn ( teo, xơ hóa, nốt ), đặc điểm màu tinh

-Cắt lọc:

U: ít nhất 3 lát, hoặc 1 lát cắt cho mỗi cm U

Vùng tinh hoàn ngoài U: 2 lát

Mào tinh hoàn

Thừng tinh và mô xung quanh, cách tinh hoàn 1cm: 1 lát cắt ngang

Thừng tinh và mô xung quanh ở bờ phẫu thuật: 1 lát cắt ngang

 Tiền liệt tuyến:

-Định hướng bệnh phẩm: bờ gần ( cổ bàng quang ), bờ xa ( đỉnh tiền liệt tuyến ).

-Cắt nhiều lát dày 2-3mm từ dỉnh tới gốc

-Cắt ngang niệu đạo

-Lát cắt qua bờ ống dẫn tinh

-Lát cắt qua bờ gần (cô bàng quang )

-Lát cắt qua bờ xa

HỆ SINH DỤC NỮ

 Mẫu sinh thiết :

-Không cắt nếu mẫu < 4mm, đúc hết bệnh phẩm

-Dùng lọc giấy để tập trung bệnh phẩm

-Đo toàn bộ tập hợp mô

-Mô tả đại thể : lưu ý nếu có mô phôi thai

-Đúc hết bệnh phẩm

 Cắt tử cung :

-Mở tử cung theo thành bên thành 2 nửa.

-Cắt cổ tử cung vài lát cắt dọc theo ống cổ trong cổ tử cung.

-Cắt ngang mỗi nửa hân tử cung thành những lát song song dày khoảng 1cm, dính vàonhau ở 1 đầu để quan sát

-Mô tả đại thể : Đánh giá long tử cung ( hình dạng, chất chứa bên trong, polyp, nhân

xơ, vòng tránh thai… )

-Cắt ít nhất 1 lát cho mỗi U cơ trơn

-Cắt nhiều lát cách nhau 1cm nếu U > 5cm, có xuất huyết, hoại tử

TỬ CUNG KHÔNG CÓ BỆNH LÝ ÁC TÍNH

 Carcinom cổ tử cung (CTC) :

-Cắt rời cổ tử cung.

-Cắt thân tử cung thành 2 nửa trước, sau

-Mô tả đại thể : CTC, phần tử cung còn lại, buồng trứng, vòi trứng, hạch

-Không thấy sang thương CTC: cắt lọc toàn bộ CTC ( Cắt các lát dày 2-3mm từ 3h, 3h-6h, 6h-9h, 9h-12h ).Thường bệnh lý là ở niêm mạc nên cắt nhiều lát Trường hợp loạn sản cổ tử cung chỉ ở 1 chổ nhỏ nếu không cắt kỷ sẽ bị sót

12h-SANG THƯƠNG CTC

 Tăng sản hoặc Carcinom nội mạc tử cung:

-Mở tử cung như mô tả ở trên

-Nếu có bướu rõ rệt:

 Cắt nhiều lát lấy toàn bộ thành tử cung từ nội

mạc đến thanh mạc ( nếu quá dày thì phân

mỗi lát thành 2 lát có đánh số )

 Cắt vùng nội mạc ngoài bướu

-Nếu không thấy bướu rõ rệt:

 Lấy toàn bộ nội mạc bằng những lát cắt

ngang song song dày 2-3cm của 2 nửa tử

cung

-Buồng trứng, vòi trứng

-Hạch bạch huyết

 Buồng trứng:

-Đối với buồng trứng ngẫu nhiên: xẻ dọc qua rốn buồng trứng.

-Buồng trứng không U: xẻ nhiều lát cách nhau 2cm.

-Đối với nang: cắt nhiều lát qua vỏ nang.

-Đối với U: cắt 3 lát hoặc mỗi lát cắt cho mỗi cm nếu khối U lớn.

U NANG BUỒNG TRỨNG

U buồng trứng cần phân biệt nang hay đặc:

+ Nang: đa số lành tính,nếu vỏ bao láng, nước tuôn ra vàng chanh hoặc xuất huyết

có màu hồng, bên trong rất láng, độ dày bằng nhau => u bọc dịch trong

Nếu xẻ ra là chất thạch, sau khi rửa mặt trong thấy láng, không sần sùi => u bọc dịch nhày

Nếu carcinom bọc dịch trong: có chồi sùi,có vách ngăn, có những chổ dày

Nếu carcinom bọc dịch nhày rửa hết lớp thạch vẫn thấy chổ sùi

+ Đặc: đa số bướu đặc là ung thư, trường hợp có dính ruột non hay mạc nối cũng thường là ung thư.Nếu bướu đặc mà diện cắt giống nhau: về màu sắc, mật độ chắc cũng có thể là u lành

=>Vì vậy nên u đặt cần cắt nhiều mảnh

 Ống dẫn trứng:

-Cắt tình cờ, đại thể không thấy bất thường: cắt 3 lát ngang qua ống

-Nguyên nhân thai ngoài tử cung: lấy nhiều lát cắt từ thành ống

-Các tổn thương khác: cắt nhiều lát

-Mẫu mô nhỏ: đúc hết mô.

-Mẫu mô lớn: nên lấy 2/3 mô tuyến vú, mỗi lát cắt 3-4mm

 Tuyến vú:

-Có nhiều phẫu thuật vú, ở đây chỉ nói phẫu thuật PATEY -Cần quan sát 5 vùng:

 Núm vú

 Quầng vú bao gồm các xoang sữa

 Mô da, dưới da

 Mô U

 Cân cơ ngực lớn

Ba nhóm hạch so với cơ ngực bé: Cơ ngực lớn

Cơ ngực bé

-Chia vú thành 4 phần: trên ngoài, trên trong, dưới

ngoài, dưới trong

Núm vú co rút

-Mô tả số lượng, kích thước, hình dạng.

-Cắt lọc hạch:

 Hạch nhỏ <3mm, đúc hết

 Hạch lớn được cắt đôi, sau cắt lát 2-3mm

 Mặt cắt qua rốn hạch đối với hạch nhỏ hơn 1cm

Các mặt cắt 2-3mm ngang qua hạch đối với hạch lớn

LÁCH

-Cân đo bệnh phẩm.

-Mô tả đại thể

-Lách có bệnh lý: cắt ít nhất 3 lát ( 1 lát có vùng rốn lách, 2 lát có vỏ bao lách, mỗi lát cách nhau 0,5-0,7 cm

-Lách bị vỡ do chấn thương: 1 lát cắt qua chổ rách và 1 lát cắt ngoài chổ rách

-Các trường hợp khác: chỉ cần 1 lát cắt có chứa vỏ bao

XƯƠNG

-Bóc tách toàn bộ mô mềm quanh xương bằng dao hoặc kéo

-Dùng cưa xẻ dọc thành 2 nửa trước và sau

-Mô tả đại thể

-Dùng cưa cắt song song 4-5mm chiều dày

-U: 4 mẫu, hoặc tùy kích thước U

-Mô xương không U

-Rìa diện cắt xương

-Hạch lympho: lấy tất cả

III: XỬ LÝ MÔ ( KHỬ NƯỚC-LÀM TRONG SÁNG MÔ)

1 TRANG THIẾT BỊ:

Máy tự động dùng để khử nước, làm trong

sáng mô, soạn mô để cẩn trong paraffin

3.1 Giai đoạn I : Định hình mô.

-Giữ nguyên tình trạng của các tổ chức của tế bào và của mô bằng Formalin 10%.-Ngăn 1 và 2 của máy xử lý mô

-Thời gian 3h, mỗi ngăn 1,5h

3.2 Giai đoạn II: Khử nước.

-Khử nước ra khỏi mô và tế bào bằng dung dịch rượu Ethyl nồng độ tăng dần từ 80%-100%

-Ngăn 03 ( Ethyl 80% ), ngăn 04 (Ethyl 90%), ngăn 05 (Ethyl 95%), ngăn 06 (Ethyl 95%), ngăn 07 (Ethyl 100%), ngăn 08 (Ethyl 100%) của máy xử lý mô.-Thời gian 6h ( mỗi ngăn 1h )

3.3 Giai đoạn III: Làm trong sáng mô.

-Ethyl làm mô teo cứng, dễ vỡ

-Xylen loại Ethyl ra và làm tan sáp ở giai đoạn IV

-Ngăn 9, 10 của máy xử lý mô ( thời gian mỗi ngăn 1h )

3.4 Giai đoạn IV: Thấm mô.

-Paraffin giữ cho các thành phần mô không bị xê dịch bằng cách thấm vào các khoảng hở của mô

-Ngăn 11, 12 của máy xử lý mô

-Thời gian 3h ( mỗi ngăn 1,5h )

Quá trình thấm Paraffin thất bại nếu khử nước và khử Ethyl không tốt.

IV: ĐÚC KHỐI (VÙI MÔ, CẨN MÔ)