KỸ THUẬT GIẢI PHẨU BỆNH

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH BÀI THU HOẠCH KỸ THUẬT GIẢI PHẪU BỆNH HỌC VIÊN: NGUYỄN THỊ VÀNG LỚP CHUYÊN KHOA GIẢI PHẪU BỆNH NĂM HỌC: 2015- 2017 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý thầy cô anh chị kỹ thuật viên phòng kỹ thuật môn giải phẫu bệnh trường đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh Trong hai tháng thực tập phòng kỹ thuật, thời gian khơng nhiều em quý thầy cô anh chị kỹ thuật viên tận tâm bảo, nhiệt tình hướng dẫn đồng thời tạo điều kiện cho em thực tập Nhờ vậy, em học tập nhiều kiến thức kỹ thực hành kỹ thuật giải phẫu bệnh.Em nhận thấy muốn có chẩn đốn tốt bệnh học giải phẩu bệnh phải có tiêu mơ học đẹp, đạt chuẩn để có tiêu phải trải qua nhiều khâu kỹ thuật vô quan trọng, theo ngành giải phẩu bệnh phải nắm vững kỹ thuật này.Em xin tri ân cơng ơn Thầy Cơ kính chúc Thầy Cơ anh chị phòng kỹ thuật nhiều sức khỏe đạt nhiều thành công công việc GIỚI THIỆU MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN GIỚI THIỆU KỸ THUẬT GIẢI PHẨU BỆNH I NHẬN BỆNH PHẨM II CẮT LỌC BỆNH PHẨM III: XỬ LÝ MÔ ( KHỬ NƯỚC-LÀM TRONG SÁNG MÔ) 53 IV: ĐÚC KHỐI (VÙI MÔ, CẨN MÔ) .54 V: CẮT MỎNG 55 VI: NHUỘM 57 VII: DÁN LAMELLE 69 VIII: LƯU TRỮ 70 IX : MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý 71 Các bước kỹ thuật giải phẩu bệnh Nhận bệnh phẩm Cắt lọc bệnh phẩm Xử lý mô (khử nước, làm sáng mô, thấm mô) Đúc khối (vùi mô hay cẩn mô) Cắt mỏng Nhuộm Dán Lamelle Lưu trữ Một số điểm cần lưu ý KỸ THUẬT GIẢI PHẨU BỆNH I NHẬN BỆNH PHẨM: - Đối chiếu tên, tuổi, số nhập viện, (địa chỉ, chẩn đốn có) với phần hành chánh ghi phiếu định xét nghiệm giải phẫu bệnh - Kiểm tra phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh lý có đủ yêu cầu: + Phần bệnh viện: Hành Sơ lược bệnh lý Các xét nghiệm trước (đặc biệt kết giải phẫu bệnh lần trước) + Phần bệnh phẩm: Bệnh phẩm mơ gì, số lượng bệnh phẩm Cách sinh thiết Ngày cố định Chất cố định + Phần mô tả đại thể: Kiểm tra mơ tả (hay hình vẽ mơ tả) bác sĩ lâm sàng có đủ để người bác sĩ giải phẫu bệnh lưu ý đến tổn thương -Vào sổ khoa Giải phẫu bệnh: Lần lượt cho mã số vào phần: Sổ giải phẫu bệnh lý (sổ giải phẫu bệnh lý gồm: SST, mã số, tên, tuổi, bác sĩ điều trị, bệnh viện, ngày ký nhận) Lọ, dụng cụ đựng bệnh phẩm Biên lai thu nhận - Ký giao nhận bệnh phẩm II CẮT LỌC BỆNH PHẨM: 2.1 Ngun tắc chung: Biết rõ thơng tin hành chính: tên, tuổi, mã số bệnh phẩm, chẩn đoán Nắm thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị, kếtquảgiảiphẫu bệnh trước (nếu có) bác sĩ lâm sàng cung cấp Biết rõ thông tin bệnh phẩm: Loại mô, số lượng mô, cách sinh thiết, chất cố định, ngày cố định, mô tả đại thể phẫu thuật viên Xác định mặt cắt chính:  Mặt cắt mặt cắt ngang qua tổn thương đại diện cho vùng hay quan mô giải phẫu bệnh, vùng ranh giới mô lành mơ bệnh, hay hai vùng có hình thức mơ học khác để xem ung thư có xâm lấn qua mô lành hay không  Mặt cắt phải có đầy đủ cấu trúc mơ Bệnh phẩm lớn ta phải xẻ nhiều mặt cắt để tìm tổn thương bên trong, mặt cắt phải dính để tái lập lại trạng thái bệnh phẩm ban đầu (nếu cần)  Cắt theo mặt phẳng có đường kính lớn  Đối với tạng rỗng ta xẻ thám sát theo chiều dọc, tránh ngang qua tổn thương để mơ tả tổn thương xác  Những tổn thương rộng phức tạp nên xẻ nhiều lát  Mặt cắt phải phẳng sắc Đối với bệnh phẩm có chứa calci như: xương, mơ bị vơi hóa ta dùng dao lọc lấy hết phần mềm có bệnh xâm nhập phần mềm ta phát bệnh ( ví dụ: lao xương, lao thường nằm phần mềm nằm xương) sau ta cần khử calci trước cắt lọc Ghi vào phiếu giải phẫu bệnh cassettes chứa:     Phần mô bệnh phẩm Số lượng block Số lượng lát cắt block Bệnh phẩm sau cắt lọc hay hết 2.2 Dụng cụ: - Thước: thẳng, đơn vị cm, để đo kích thước mẫu bệnh phẩm - Dao cắt: phải thật sắc, dao phẫu thuật, dao vi tiện dung để cắt bệnh phẩm - Kéo: Mayo, dùng cắt bệnh phẩm tạng rổng, nang, bốc tách mô sâu, hạch… - Nhíp: khơng mấu, có mấu dùng kẹp gắp mơ - Cassettes: lỗ lớn, lỗ nhỏ - Dụng cụ khác: Thớt, mâm cắt, áo chồng, kính, nón, trang, xà phòng, … Hình: Dụng cụ cắt lọc 10 2.3 Tiến hành cắt lọc: 2.3.1 Người cắt lọc : - Bác sĩ giải phẩu bệnh- tế bào học : 01 - Kỹ thuật viên giải phẩu bệnh : 02 2.3.2 Chuẩn bị: -Rửa dụng cụ trước cắt hai lần cắt hai bệnh phẩm khác để tránh lẫn mơ 2.3.3 Biết rõ thơng tin bệnh phẩm: -Hành : Đối chiếu tên, tuổi, mã số phiếu xết nghiệm giải phẩu bệnh bệnh phẩm -Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô tả phiếu xét nghiệm -Phương pháp điều trị trước ( có ) -Đặc điểm bệnh phẩm: loại mô, số lượng, chất cố định, ngày cố định -Mô tả đại thể phẫu thuật viên 2.3.4 Mô tả đại thể:   Rửa nhẹ bệnh phẩm nước, để thải bớt Formol, cặn bã Tên bệnh phẩm ( tử cung, túi mật, ruột thừa…)  Còn ngun hình dạng hay xẻ, vỡ, dập nát…  Số lượng mẫu bệnh phẩm  Kích thước bệnh phẩm: - Lấy số đo lớn mặt phẳng - Bệnh phẩm xẻ xếp lại trạng thái ban đầu ( ) - Bệnh phẩm nhỏ tính tổng kích thước bệnh phẩm  - Mơ tả tính chất: Tạng đặc hay dạng nang 66 Kết quả: Nhân màu tím Bào tương màu hồng 67 , NHUỘM TẾ BÀO: NHUỘM PAP (Papanicolaous s ) -Phết tế bào âm đạo cổ tử cung -Chọc hút tế bào kim nhỏ ( FNA ) -Tế bào dịch màng phổi, màng bụng, màng tim (đã quay li tâm) Kết quả: Đối với phết mỏng âm đạo – cổ tử cung Bào tương tế bào gai khơng sừng hóa bắt màu xanh dương/xanh lá, tế bào gai sừng hóa màu hồng/cam Nhân tế bào xanh dương/đen Vv MỘT SỐ LOẠI NHUỘM ĐẶC BIỆT 68 NHUỘM GIEMSA: 69 -Nhuộm Giemsa giúp phân biệt nhiều thành phần mô sụn, chất nhầy, tinh bột… -Nhuộm Giemsa giúp phát thể Donovan Leishmania xương dẹt, gan, lách -Nhuộm Giemsa giúp phát Helicobacter Pylori mô dày, tá tràng - Các bước tiến hành Sau loại Paraffin Xylen, rửa nước Để khô tự nhiên Nhỏ dung dịch Giemsa lên lam để 01-02 phút Rửa nước Để khô tự nhiên Dán Lamelle Dán mã số GPB lên lam Kết quả: Nhân: xanh dương Bào tương: từ hồng nhạt đến hồng sậm Vi trùng: xanh dương NHUỘM PAS: -Nhuộm chất nhầy, glucogen, mucoprotein, nấm -Nhuộm viền mô có cấu trúc dạng nang, mạch máu Các bước tiến hành - Sau loại Paraffin Xylen, rửa nước -Ngâm Periodic Acid: 05-10 phút -Rửa nước -Ngâm Schiff 10-15 phút - Rửa nước -Ngâm Light Green 30 giây-01 phút -Rửa nước -Ngâm rượu Ethylic 95% 01 phút - Ngâm rượu Ethylic 100% 01 phút -Ngâm Xylen ( thay 02 lần ) -Dán Lamelle Kết quả: Chất nhầy: màu hồng sậm đến đỏ 70 Nhân: màu đen Những thành phần khác tế bào: màu vàng HĨA MƠ MIỄN DỊCH Hóa mơ miễn dịch kết hợp phản ứng miễn dịch hoá chất để làm rõ kháng nguyên diện mơ (bào tương, màng tế bào, nhân) Vì kháng ngun khơng thể quan sát hình thái nên người ta phải xác định vị trí tế bào phản ứng miễn dịch hóa học Có hai kỹ thuật: miễn dịch huỳnh quang miễn dịch men Nguyên tắc: Cho kháng thể đặc hiệu lên mơ, mơ có kháng ngun có phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể Có cách để quan sát phức hợp này:  Miễn dịch huỳnh quang: cho gắn với chất phát huỳnh quang quan sát kính hiển vi huỳnh quang  Miễn dịch enzyme: Cho gắn với loại enzyme (peroxidase alkaline phosphatase) gắn với chất màu (chromogen), quan sát kính hiển vi quang học Kháng nguyên Kháng nguyên thường protein, số khác carbohydrate Kháng thể phản ứng với phần (kháng thể đơn dòng) hay nhiều phần (kháng thể đa dòng) kháng ngun gọi "vị trí tiếp xúc" (epitope) Một kháng nguyên thường có nhiều vị trí tiếp xúc tiềm tàng, cần bộc lộ trước cho tiếp xúc với kháng thể KN gồm nhiều loại: - Các sợi trung gian (intermediate filaments): keratin, vimentin, desmin, neurofilament, glial fibrillarry acidic protein - Thụ thể hormon (hormon receptor): thụ thể transferin, estrogen, progesteron,androgen - Kháng nguyên ung thư phôi (oncofetal antigen): - Các sản phẩm gen (gene products): Her-2/neu, ras, bcl-2, Rb, p53 Kháng thể 71 Phần lớn kháng thể dùng IgG, IgM Kháng thể tiếp xúc với kháng nguyên gọi kháng thể thứ Tùy theo cách sản xuất có loại kháng thể: đa dòng đơn dòng  Kháng thể đa dòng: sản xuất cách gây miễn dịch động vật với kháng nguyên đặc hiệu Ðộng vật đáp ứng miễn dịch tạo kháng huyết bao gồm nhiều loại kháng thể đặc hiệu không đặc hiệu Sau kháng thể ngồi ý muốn loại bỏ Kháng thể đa dòng dễ sản xuất nhạy so với kháng thể đơn dòng Tuy nhiên có bất lợi: sau làm tinh khiết kháng thể đa dòng chứa kháng thể phản ứng không đặc hiệu với kháng nguyên đồng thời có khuynh hướng nhuộm cao  Kháng thể đơn dòng: sản xuất kỹ thuật u lai Phương pháp phối hợp khả tạo kháng thể đặc hiệu từ tương bào với lymphô bào B lách động vật gây miễn dịch, hình thành nhiều dòng tế bào u lai sản xuất kháng thể đặc hiệu Các dòng tế bào lựa chọn nhân giống môi trường nuôi cấy tế bào dịch báng bụng kháng thể đơn dòng sản xuất từ dòng tế bào tế bào u lai nên kháng thể tinh khiết phản ứng với kháng nguyên Hệ thống nhận biết Vì phức hợp kháng ngun - kháng thể khơng thể thấy kính hiển vi quang học nên cần hệ thống để hiển thị vị trí có phản ứng kháng nguyên kháng thể Hệ thống gồm phần: kháng thể thứ hai hay kháng thể bắt cầu hệ thống phóng đại dấu hiệu nhận biết Kháng thể thứ hai cầu nối kháng thể thứ với hệ thống phóng đại dấu hiệu nhận biết, kháng thể chống globulin miễn dịch (Ig) kháng thể thứ Thí dụ kháng thể thứ IgG chuột, kháng thể thứ hai thỏ hay dê chống IgG chuột) Trong phức hợp Avidin-Biotin phương pháp Streptavidin kháng thể thứ hai gắn biotin Hệ thống phóng đại có dấu hiệu nhận biết gồm enzyme, chất (subtrate) chất màu (chromogen) Men phải gắn với kháng thể thứ hai phản ứng kháng nguyên-kháng thể hay cầu nối hóa học (avidin biotin) 72 Cần thêm vào chất thích hợp với enzyme cuối chất màu gắn lên để thấy sản phẩm, cho phép xác định diện kháng ngun mơ kính hiển vi quang học Chất tạo hợp chất màu: dùng để tạo sản phẩm màu vị trí kết hợp KN-KT mà quan sát kính hiển vi quang học Phản ứng để chứng minh có mặt enzym Hiện nay, phòng xét nghiệm HMMD thường sử dụng diaminobenzidine (DAB), loại tạo sản phẩm màu nâu, bền vững nhiều năm Ngồi ra, người ta sử dụng 3-amino-9-ethylcarbazole (AEC) tạo sản phẩm màu đỏ mà không bị nhầm với sắc tố melanin, AEC hay dùng bệnh da AEC hay bị hoà tan dung mơi mơ, phải cần số vật liệu đặc biệt cho việc gắn Mặt khác, sản phẩm màu AEC không bền vững, dễ bị phai màu theo thời gian chất gây ung thư nên AEC sử dụng DAB Hiện có số chất tạo màu tạo sản phẩm phản ứng màu khác chloronaphthol để tạo sản phẩm màu xanh Các kỹ thuật miễn dịch Miễn dịch enzyme trực tiếp Kháng nguyên (mô) kết hợp với kháng thể thứ có gắn enzyme Phương pháp đơn giản, nhanh, có tính đặc hiệu nhạy cảm thiếu hệ thống phóng đại dấu hiệu nhận biết Miễn dịch enzyme gián tiếp Kháng nguyên (mô) + kháng thể thứ + kháng thể thứ hai có gắn enzyme đồng thời kháng Ig loài kháng thể thứ Kỹ thuật enzyme - chống enzyme Kháng nguyên (mô) + kháng thể thứ + kháng thể thứ hai + kháng thể thứ ba chống enzyme + enzyme Phương pháp có tính đặc hiệu nhạy cảm phương pháp Cầu nối Biotin – Streptavidin Kháng nguyên (mô) + kháng thể thứ + kháng thể thứ hai gắn biotin + Streptavidin + enzyme (peroxydase) 73 Phương pháp sử dụng nhiều có tính nhạy cảm cao đặc hiệu cao Avidine có lực mạnh với biotin enzyme peroxydase, làm cầu nối cho enzyme gắn vào biotin (trên kháng thể thứ hai) Một phân tử avidin có vị trí gắn enzyme peroxydase nên hệ thống nhận biết phóng đại lên gấp lần Ứng dụng hóa mơ miễn dịch chẩn đốn Ứng dụng quan trọng hóa mơ miễn dịch chẩn đoán bệnh học xác định nguồn gốc u khơng biệt hóa Các loại ung thư khác có tiên lượng cách điều trị khác nhau, việc xác định nguồn gốc tế bào ung thư giúp phân loại xác ung thư giúp ích nhiều cho việc điều trị bệnh Chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa vào hình thái tế bào cấu trúc mơ học tế bào Các u có nguồn gốc thượng mơ thường xếp thành mảng, u có nguồn gốc trung mơ thường xếp rời rạc Nhưng có nhiều loại u có nguồn gốc khác có biểu hình thái giống u tế bào sáng có nguồn gốc trung mơ (sarcom tế bào sáng), thượng mô (carcinom tế bào sáng) mô limphô (limphôm tế bào sáng) Do nhà bệnh học cần phải nhờ đến cơng cụ khác ngồi hình thái học để xác định nguồn gốc tế bào u Ðó dùng kỹ thuật hóa mơ miễn dịch để xác định kháng nguyên đặc hiệu diện tế bào u Các kháng nguyên dùng để phân tích u chưa rõ nguồn gốc trình bày bảng 1, 2, 74 Kỹ thuật nhuộm - Sử dụng mô cố định formol vùi paraffin - Điều kiện kết tối ưu: Dung dịch cố định: formol đệm trung tính Thời gian cố định: – 48 Các bước tiến hành - Chuẩn bị tiêu - Cắt tiêu - Chuẩn bị dung dịch Tris-Bufer-Saline (TBS) - Phục hồi nhóm định kháng nguyên (Epitop Retrieval Techniques) - Khử hoạt động men nội sinh - Pha loãng kháng thể 75 - Nhuộm tiêu bản: Phương pháp ABC thực theo bước: Tiêu sau tẩy paraffin nhúng nước cất lần x phút Khử peroxydase nội sinh dung dịch H2O2 x phút Rửa tiêu nước cất lần x phút Bộc lộ KN protein K nồi áp suất lò vi sóng Rửa nước cất lần x phút Rửa tiêu dung dịch TBS lần x phút Khử protein không đặc hiệu với huyết ngựa thường 1% x phút (không rửa) Phủ KT thứ x 60 phút Rửa tiêu TBS lần x phút 10 Phủ KT thứ hai x 30 phút 11 Rửa tiêu TBS lần x phút 12 Phủ phức hợp Avidin-Biotin Conjugate (ABC) x 30 phút 13 Rửa tiêu TBS lần x phút 14 Phủ dung dịch Diaminno Benzidine (DAB) x 10 phút 15 Rửa nước chảy x phút 16 Nhuộm nhân hematoxyline xanh methyl x 20-30 giây Khử nước, làm tiêu đọc kết kính hiển vi quang học Đánh giá kết nhuộm Điều kiện đọc kết quả: + Phải có tiêu chứng âm (trong trình nhuộm bỏ qua giai đoạn KT thứ nhất) chứng dương (nhuộm kèm với tiêu mô biết chắn dương tính), dùng chứng dương tiêu nhuộm, gọi nội chứng + Phải đối chiếu với tiêu nhuộm HE để biết vùng cần đọc kết vùng + Biết rõ vị trí KN cần xác định nhân, bào tương hay màng tế bào Đọc kết quả: + Âm tính: có màu xanh nhân + Dương tính: màu vàng nâu (nếu dùng màu DAB), màu đỏ (nếu dùng màu AEC), màu xanh (nếu dùng màu chloronaphthol) 76 DươngDương tính tính Màu DAB: Màu vàng AEC:nâu đỏ Âm tính AEB: đỏ Dương tính màu Giới hạn phương pháp HMMD Dương tính màu DAB: nâu 77 VII: DÁN LAMELLE 1.XỬ LÝ LAMELLE: -Nếu Lamelle tốt không cần xử lý -Nếu Lamelle chất lượng không cao để lâu có nấm móc, bụi làm ảnh hưởng đến tiêu Xử lý cánh ngâm vào dung dịch Kalibicromat, sau để khơ 2.KEO: -Bản chất nhựa thơng 3.MỤC ĐÍCH : -Bảo vệ mơ -Tạo môi trường thấu quang để quan sát vi thể kính hiển vi 4.TIẾN HÀNH : -Dùng keo dán Lamelle lên tiêu -Lamelle phải phủ kính mơ -Tránh để lại nhiều bọt khí Lamelle tiêu bản, keo dán vừa phải tránh dư keo làm dơ lam ảnh hưởng đọc kết Hình: dán lame 78 Hình : đối chiếu, xếp theo số thứ tự giấy định số thứ tự lam VIII: LƯU TRỮ Sau đọc xong, xếp lam theo thứ tự kèm phiếu lưu để vào kho bảo quản 79 IX : MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý Một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật làm tiêu nhuộm H – E: - Sự thành thạo thao tác, đặc biệt máy cắt mảnh để làm việc này, yếu tố “con người” quan trọng - Cố định bệnh phẩm không tốt làm giảm hẳn chất lượng xét nghiệm cố định hỏng sửa chữa - Lỗi cố định bệnh phẩm hay xảy với Labo xét nghiệm phát hóa chất cho khoa/phòng, khoa/phòng khơng ý coi nhẹ vai trò việc cố định dùng thay nước muối sinh lý, nước cất gây hoại tử bệnh phẩm - Đúc bloc: lỗi xảy như: nhiệt độ parafin không đảm bảo (Thay bếp điện đun parafin thay trường hợp khơng có máy đúc) làm parafin cứng gây ảnh hưởng nhiều đến cấu trúc mơ khó khăn lớn trình cắt dán mảnh gây ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng tiêu - Quá trình đúc gây lỗi bệnh phẩm khơng mặt phẳng, nằm sâu bloc…sẽ gây cắt thiếu mô, mơ - Một số tiêu có mảnh cắt dày, phẩm nhuộm bắt màu đậm khơng có tương phản rõ nhân bào tương Kết lại lần khẳng định kỹ thuật cắt mảnh ảnh hưởng nhiều đến trình nhuộm - Mảnh cắt hay bị xước gây ảnh hưởng nhiều, điều hay xảy vấn đề dao cắt kỹ thuật cắt - Dán mảnh: số tiêu số sở tỷ lệ pha Albumin cao, nhiều tẩy không hết, gây bắt màu làm xấu tiêu nhuộm Dung dịch dán 80 - mảnh thao tác dán mảnh nguyên nhân gây bong mảnh cắt tạo tổn thương giả - Dán mảnh cắt không đạt yêu cầu kỹ thuật dẫn đến bong mảnh cắt, làm mảnh cắt nhăn nhúm, rách tạo tổn thương giả, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng tiêu - Một số yếu tố làm bẩn tiêu như: vi khuẩn, nấm (do dung dịch dán mảnh bảo quản không tốt, không ngâm lam kính) - Hơ lâu bàn hơ số sở bàn hơ nóng gây giãn cấu trúc mơ - Sự gấp nếp mảnh cắt (mảnh cắt bị nhăn nhúm) bị rách thao tác tãi mảnh cắt bàn hơ khơng đạt u cầu Q trình nhuộm tiêu bước có vai trò định lớn đến chất lượng tiêu bản, việc cắt bớt số khâu quy trình nhuộm gây ảnh hưởng nhiều ... kiến thức kỹ thực hành kỹ thuật giải phẫu bệnh. Em nhận thấy muốn có chẩn đoán tốt bệnh học giải phẩu bệnh phải có tiêu mơ học đẹp, đạt chuẩn để có tiêu phải trải qua nhiều khâu kỹ thuật vơ quan... anh chị kỹ thuật viên phòng kỹ thuật môn giải phẫu bệnh trường đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh Trong hai tháng thực tập phòng kỹ thuật, thời gian khơng nhiều em quý thầy cô anh chị kỹ thuật. .. Bác sĩ giải phẩu bệnh- tế bào học : 01 - Kỹ thuật viên giải phẩu bệnh : 02 2.3.2 Chuẩn bị: -Rửa dụng cụ trước cắt hai lần cắt hai bệnh phẩm khác để tránh lẫn mô 2.3.3 Biết rõ thơng tin bệnh phẩm: