Khảo sát tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân parkinson

Trầm cảm rất thường gặp ở người bị bệnh Parkinson, có đến 40% ngườibệnh xuất hiện dấu hiệu trầm cảm trước các triệu chứng của rối loạn vận độngnhư run tay chân, rung giật, cứng đờ, chậm

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN TÂM THẦN

GVHD: Ths.Bs Nguyễn Thi Phú Thực hiện: Bs Trần Thị Tố Nga

Bs Đinh Phước Đông

KHẢO SÁT TỈ LỆ TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN PARKINSON

Tại Khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

từ 3/2017 đến 5/2017

2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết chúng tôi xin chân thành cảm ơn tới các thế hệ Thầy (Cô) giáo,những bậc đàn Anh (Chị) hướng dẫn chúng tôi từng bước trong suốt quá trìnhhọc tập và nghiên cứu khoa học

Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn, Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại Học, vàtoàn thể cán bộ - giảng viên Bộ Môn Tâm Thần – Đại Học Y Dược Thành phố

Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho chúng tôi học tập và hoàn thànhcác nội dung, yêu cầu của chương trình đào tạo chuyên khoa cấp I

Chúng tôi xin cảm ơn Ban Giám Đốc, các Phòng, Ban và Khoa Nội ThầnKinh - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi chochúng tôi trong quá trình học tập và thực hiện chuyên đề

MỤC LỤC

-Trang DANH MỤC KÝ HIỆU – VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ -7

Chương 1: TỔNG QUAN 1 Khái niệm và một số đặc điểm của trầm cảm -10

2 Triệu chứng lâm sàng rối loạn trầm cảm chủ yếu -12

3 Các xét nghiệm cận lâm sàng -19

4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt -19

5 Điều trị trầm cảm -24

6 Điều trị duy trì trên bệnh nhân trầm cảm -28

7 Định nghĩa và một số đặc điểm của Parkinson -28

8 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson -32

9 Diễn tiến của bệnh Parkinson -34

10 Chẩn đoán bệnh Parkinson -34

11 Điều trị bệnh Parkinson -36

12 Một số nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh nhân bệnh Parkinson -38

Chương 2: MỤC TIÊU ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Mục tiêu nghiên cứu -40

2 Đối tượng nghiên cứu -40

3 Phương pháp nghiên cứu -40

4 Xử lý và phân tích số liệu -41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu -43

2 Parkinson -44

3 Trầm cảm -46

Chương 4:

BÀN LUẬN

1 Tuổi -49

2 Giới -49

3 Tỷ lệ trầm cảm -49

4 Triệu chứng trầm cảm -49 Chương 5:

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Danh mục Tiếng Anh:

USD United States Dollar: Đơn vị tiền tệ Hoa Kỳ

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Hệ thống

chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần

IMAO Monoamine Oxidase Inhibitor: Ức chế enzyme monoamine

oxidase

MRI Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ

ICD-10 International Classification Diseases: Bảng phân loại thống kê Quốc

tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan lần thứ 10

TCA Traffic Collision Avoidance System: thuốc chống trầm cảm ba

vòng

SSRI Selective Serotonin Uptake Inhibitors: thuốc ức chế tái hấp thu

chọn lọc serotonin

HLA Immunogenetics and Histocompatibility: Nhóm phù hợp mô

UPDRS Unified Parkinson's Disease Rating Scale: Thang điểm đánh giá bệnh

Parkinson

DBS Deep Brain Stimulation: Kích thích não sâu

Danh mục Tiếng Việt:

TP.HCM: Thành ph H Chí Minhố ồ

BV: B nh vi nệ ệ

Bảng 1: Bảng tóm lược các đặc điểm lâm sàng của bệnh Parkinson

Bảng 2: Phân theo giới tính

Bảng 3: Phân bố trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu

Bảng 4: Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 5: Phân theo độ tuổi khởi phát

Bảng 6: Phân độ nặng bệnh Parkinson trong mẫu nghiên cứu

Bảng 7: Phân bố tỷ lệ triệu chứng trầm cảm

Bảng 8: Phân theo tỷ lệ trầm cảm

Bảng 9: Mối liên quan giữa trầm cảm và các yếu tố

Danh biểu đồ:

Biểu đồ 1: Biểu đồ tỷ lệ phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 2: Biểu đồ phân bố nghề nghiệp trong mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3: Biểu đồ phân chia độ tuổi khởi phát bệnh Parkinson

Biểu đồ 4: Biểu đồ tỷ lệ trầm cảm trong mẫu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn trầm cảm là loại rối loạn khí sắc thường gặp trong tâm thần học

Có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 18 - 45 tuổi, phụ nữ nhiềuhơn nam giới nam/ nữ = ½[1] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hiện có hơn 350 triệungười trên toàn thế giới mắc bệnh, bệnh trầm cảm cướp đi trung bình 850.000mạng người mỗi năm, đến năm 2020 trầm cảm là căn bệnh xếp hạng thứ hai.trong số những căn bệnh phổ biến toàn cầu với 121 triệu người mắcbệnh[2] Nhưng chỉ khoảng 25% trong số đó được điều trị kịp thời và đúng phươngpháp[2] Ước tính, có khoảng 3% đến 5% dân số thế giới có rối loạn trầm cảm rõrệt[3] Tần suất nguy cơ mắc bệnh trầm cảm trong suốt cuộc đời là 15 - 20%[3] Hộichứng này thường gặp ở những người ly thân, ly dị, thất nghiệp Ở Việt Nam, sốngười mắc trầm cảm đang tăng nhanh Theo thống kê, năm 2000 có khoảng2,47% dân số bị trầm cảm nhưng đến nay tỉ lệ này đã tăng lên 3% dân số, bệnhkhông phân biệt lứa tuổi, tỷ lệ mắc ở nữ giới cao hơn nam giới[3] Đây là một vấn

đề rất đáng báo động nhưng phần lớn mọi người đều chưa có những hiểu biết thực

sự về căn bệnh này

Bệnh Parkinson hay liệt run là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển đứnghàng thứ hai tại Mỹ chỉ sau Alzheimer, ảnh hưởng đến những cử động của cơ thể,việc điều khiển cơ cũng như hàng trăm chức năng khác[4] Theo hiệp hộiParkinson Mỹ, có khoảng 1,5 triệu người Mỹ mắc bệnh Parkinson, chiếm 1-2‰những người trên 60 tuổi và 3-5% những người trên 80 tuổi, tuổi khởi phát bệnhdưới 40 rất hiếm, có khoảng 50 ngàn trường hợp mắc mới mỗi năm[30], [32] Hiệnnay trên thế giới có khoảng 6,3 triệu người mắc bệnh này Bệnh thường bắt đầu ởngười trên 60 tuổi, tuy nhiên có khoảng 1/10 số bệnh nhân bị khởi bệnh trước 45tuổi và rất hiếm khi có người khởi phát ở tuổi 30[5], [6] Bệnh có tác động tiêu cựcrất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gây những khó chịu không chỉcho riêng bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến những mối quan hệ trong gia đình,

chi phí điều trị và gánh nặng kinh tế rất cao, ước tính tổng chi phí dành cho bệnhnhân bệnh Parkinson ở Mỹ vào khoảng 14,4 tỉ USD mỗi năm và dự đoán con sốnày sẽ tăng gấp đôi vào năm 2040 do tình hình dân số ngày càng già đi[7] BệnhParkinson xảy ra do thoái hóa một nhóm tế bào nhân xám ở đáy não, dẫn đến làmgiảm tiết chất dẫn truyền thần kinh có tên dopamin[5] Bệnh tiến triển từ từ, ở giaiđoạn đầu có thể không có biểu hiện đặc trưng, sau đó có thể xuất hiện tình trạngrun tay, tăng trương lực cơ, co cứng, cử động chậm chạp, khiến người bệnh khókhăn trong vận động và sinh hoạt[4], [5] Bệnh do một bác sĩ người Anh, tên làJames Parkinson mô tả lần đầu tiên vào năm 1817 và sau đó Jean Martin Charcotlấy tên ông đặt cho bệnh vào năm 1862[8]

Trầm cảm rất thường gặp ở người bị bệnh Parkinson, có đến 40% ngườibệnh xuất hiện dấu hiệu trầm cảm trước các triệu chứng của rối loạn vận độngnhư run tay chân, rung giật, cứng đờ, chậm di chuyển, chân không nhấc cao[9].Một số triệu chứng của bệnh trầm cảm cũng có thể là triệu chứng của bệnhParkinson như cảm giác mệt mỏi, thiếu năng lượng, rối loạn giấc ngủ Do vậy,trầm cảm có thể là dấu hiệu cảnh báo bệnh Parkinson, đặc biệt là ở những ngườitrên 60 tuổi là độ tuổi trung bình khởi phát bệnh Parkinson[6], [9] Trầm cảm khiếntình trạng rối loạn vận động ở người bệnh tiến triển nhanh hơn, đồng thời làmgiảm chất lượng cuộc sống của người bệnh[9]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tỷ lệ trầm cảm trên bệnhnhân bệnh Parkinson[4], [5], nhưng tại Việt Nam chúng tôi chỉ tìm thấy một nghiêncứu của Thạc sĩ Tô Thị Hồng Liên chuyên ngành Thần kinh đã nghiên cứu về vấn

đề này từ 3/2011 đến 6/2011 tại bệnh viện ĐHYD TP.HCM, với tỉ lệ trầm cảm ởcác bệnh nhân bệnh Parkinson đến khám và điều trị là 52,5%[10] Vì vậy chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân bệnhParkinson” với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân bệnh Parkinson tại bệnhviện Nguyễn Tri Phương

2 Khảo sát mối liên hệ giữa trầm cảm và các đặc điểm kinh tế, xã hội vàmột số đặc điểm của trầm cảm trên bệnh nhân Parkinson

Chương 1:

TỔNG QUAN

1 Khái niệm và một số đặc điểm của trầm cảm

1.1 Khái niệm

Theo DSM-5[33] rối loạn trầm cảm bao gồm các thể sau:

Rối loạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạntrầm cảm, bệnh nhân phải có ít nhất 5 triệu chứng chính và hay gặp, trong đó có ítnhất 1 trong 2 triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm và mất hầu hết các hứng thú,

sở thích Các giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần Bệnh nhân khôngđược có tiền sử lạm dụng chất (rượu, ma túy, thuốc) và chấn thương sọ não

− Rối loạn điều chỉnh cảm xúc Đây là rối loạn áp dụng cho trẻ em từ 12 tuổi trởxuống Rối loạn này được đặc trưng bởi triệu chứng kích động, dễ nổi cáu phốihợp với các triệu chứng khác của trầm cảm, phát triển mạn tính, kéo dài ít nhất 12tháng

1.2 Phân loại trầm cảm

Bảng phân loại trầm cảm theo DSM-5[33]

296.99 Rối loạn điều chỉnh cảm xúc - Rối loạn trầm cảm chủ yếu - Một giai đoạn duy nhất296.21 Mức độ nhẹ

296.22 Mức độ vừa296.23 Mức độ nặng296.24 Có loạn thần296.25 Lui bệnh không hoàn toàn296.26 Lui bệnh hoàn toàn

296.20 Không biệt định - Giai đoạn tái phát

296.31 Mức độ nhẹ296.32 Mức độ vừa296.33 Mức độ nặng296.34 Có loạn thần296.35 Lui bệnh không hoàn toàn296.36 Lui bệnh hoàn toàn

296.30 Không biệt định300.4 Loạn khí sắc625.4 Loạn khí sắc tiền mãn kinh - Rối loạn trầm cảm do một chất293.83 Rối loạn trầm cảm do một bệnh thực tổn

Theo Sadock B J rối loạn trầm cảm gặp ở 10% tổng số bệnh nhân đi khámbệnh và chiếm 15% tổng số các bệnh nhân phải nằm điều trị[12]

− Các yếu tố nguy cơ của trầm cảm [12]

Bệnh trầm cảm đang tăng lên trong những năm gần đây được tác giả Bùi QuangHuy giải thích như sau:

• Tuổi thọ của người dân được nâng lên, vì vậy tăng tỷ lệ trầm cảm ở nhóm ngườicao tuổi Trầm cảm có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, từ vị thành niên đến ngườigià, nhưng trầm cảm hay gặp nhất là độ tuổi 40 Tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm là

thanh niên và vị thành niên đang tăng lên, nguyên nhân là do lạm dụng rượu, matúy và đặc biệt là game điện tử.

• Giới tính: Ở hầu hết các quốc gia, không phân biệt về văn hóa, đều thấy tỷ lệ trầmcảm ở nữ cao hơn ở nam từ 1,5 đến 3 lần Lý do của sự khác biệt này có thể dokhác nhau về hormon và do phụ nữ phải sinh con Ở tuổi thiếu niên thì nam và nữ

có tỷ lệ trầm cảm như nhau

• Tình trạng hôn nhân: nhìn chung trầm cảm hay gặp hơn ở người còn độc thân,góa, li dị Các công trình nghiên cứu gần đây chứng minh rằng kết hôn làm chotình trạng trầm cảm giảm đi cả ở hai giới

• Tình trạng kinh tế văn hóa: không có mối liên hệ rõ ràng nào giữa yếu tố kinh tế,văn hóa với trầm cảm Nghĩa là trầm cảm là giống nhau ở tất cả các tầng lớp trong

xã hội Tốc độ đô thị hóa cao và lối làm việc công nghiệp gây tăng tỷ lệ trầm cảm

• Do ngày nay các bác sỹ áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác hơn trướcđây, vì vậy phát hiện được nhiều bệnh nhân trầm cảm hơn

2 Triệu chứng lâm sàng của rối loạn trầm cảm chủ yếu[12],[13]

Giai đoạn trầm cảm cần kéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó phải có ít nhất làmột trong hai triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm hoặc là mất hứng thú/sở thíchcho hầu hết các hoạt động Ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thíchhơn là buồn Tương tự như vậy, bệnh nhân cần biểu hiện ít nhất 4 trong số cáctriệu chứng sau: khí sắc giảm, thay đổi cảm giác ngon miệng hoặc khối lượng cơthể, giấc ngủ và hoạt động tâm thần vận động, giảm sút năng lượng, cảm giác vôdụng hoặc tội lỗi, khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định, ý nghĩ tái diễn vềcái chết hoặc ý nghĩ, kế hoạch và hành vi tự sát Để xác định một giai đoạn trầmcảm chủ yếu, một triệu chứng cần được biểu hiện gần đây một cách rõ ràng khi sosánh với trạng thái trước khi bị bệnh của bệnh nhân Các triệu chứng cần bềnvững phần lớn thời gian trong ngày, gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất là 2tuần liên tiếp Giai đoạn trầm cảm cần được phối hợp với biểu hiện lâm sàng rõràng trong lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác

Ở một số bệnh nhân có các giai đoạn nhẹ, chức năng còn ở phạm vi bình thường,nhưng cần một sự cố gắng đáng kể

2.1 Khí sắc giảm

Khí sắc giảm là nét mặt của bệnh nhân rất đơn điệu, luôn buồn bã, các nếpnhăn giảm nhiều thậm chí mất hết nếp nhăn Tình trạng khí sắc giảm rất bền vững

do bệnh nhân buồn, bi quan, mất hy vọng Trong một số trường hợp, giai đoạnđầu buồn có thể bị phủ nhận, nhưng có thể biểu hiện khi khám bệnh như giảm chú

ý, bắt đầu than phiền Một số người họ than phiền rằng không còn nhiệt tình,không còn cảm giác gì, họ luôn trong tình trạng lo âu Khí sắc trầm cảm có thểđược biểu hiện trên nét mặt và trên hành vi của bệnh nhân Một số người bệnhthan phiền các biểu hiện cơ thể gần đây như khó chịu trong người, đau đầu, đauvùng thượng vị, đau cơ, khớp hơn là cảm giác buồn Nhiều bệnh nhân lại cótrạng thái tăng kích thích hay cáu gắt, dễ nổi nóng với một lỗi lầm nhỏ Trẻ em vàngười vị thành niên thường xuất hiện khí sắc kích thích hoặc thất thường, hiếmkhi biểu hiện là khí sắc buồn

2.2 Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động

Mất hứng thú hoặc sở thích gần như luôn biểu hiện trong một mức độ nhấtđịnh Các bệnh nhân cho rằng họ đã mất hết các sở thích vốn có Tất cả các sởthích trước đây của bệnh nhân đều bị ảnh hưởng nặng nề, kể cả ham muốn tìnhdục Ví dụ một người trước đây rất yêu bóng đá thì nay không còn quan tâm gìđến môn thể thao này Bệnh nhân nữ có thể không còn quan tâm gì đến thời trang

và đi mua sắm nữa những điều mà trước đây bệnh nhân vốn rất thích Nhiều bệnhnhân cho biết họ không còn hứng thú gì cho hoạt động tình dục, có khi hàngtháng trời họ không quan hệ tình dục lần nào

Ngoài ra, bệnh nhân cần biểu hiện ít nhất 4 triệu chứng trong số các triệuchứng phổ biến sau:

2.3 Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít hoặc sút cân

Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác rằng họ bị

ép phải ăn Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ănhoàn toàn Vì vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng có thể sút vài kg trongmột tháng, cá biệt có trường hợp sút đến 10 kg Khi khám bệnh, bệnh nhânthường than phiền rằng họ đó bị mất cảm giác ngon miệng, rằng họ không thấyđói mặc dù không ăn gì Với nhiều trường hợp, bữa ăn đối với họ là một gánh

nặng Mặc dù đó rất cố gắng, nhưng bệnh nhân vẫn ăn được rất ít so với lúc bìnhthường ở trẻ em có thể nhận thấy mất khả năng tăng khối lượng bình thường.Ngược lại, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm lại có thể tăng cảm giác ngonmiệng và có thể muốn ăn một số thức ăn nhiều hơn như đồ ngọt Khi đó họ dễtăng cân và trở thành béo phì.

2.4 Rối loạn giấc ngủ

Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu là mấtngủ chiếm 95% số trường hợp[13] Các bệnh nhân thường có mất ngủ giữa giấc,tỉnh ngủ vào lúc ban đêm và khó ngủ tiếp hoặc mất ngủ cuối giấc tỉnh ngủ quásớm và không thể ngủ tiếp Mất ngủ đầu giấc bệnh nhân khó bắt đầu giấc ngủcũng có thể xuất hiện Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnhnhân Họ thấy đêm rất dài vỡ trằn trọc mãi mà không ngủ được Nhiều bệnh nhân

đó tìm mọi cách để điều trị cho mình Họ có thể dùng các biện pháp như tậpdưỡng sinh, uống thuốc đông y, lạm dụng rượu, ma túy, thuốc ngủ, thuốc bệnhthần Mất ngủ chính là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh

Hiếm gặp hơn, có một số bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, dưới hình thứcmột giai đoạn ngủ đêm dài hoặc tăng độ dài ngủ ban ngày Họ có thể ngủ tới 10-

12 giờ mỗi ngày, thậm chí ngủ nhiều hơn Vì thế ảnh hưởng nghiêm trọng đếncuộc sống, lao động và sinh hoạt của bệnh nhân Ngủ nhiều gặp ở 5% số bệnhnhân trầm cảm và thường phối hợp với triệu chứng ăn nhiều[12], [13] Các bệnh nhânnày thường đáp ứng điều trị tốt với thuốc chống trầm cảm IMAO

2.5 Rối loạn hoạt động tâm thần vận động

Thay đổi tâm thần vận động bao gồm kích động bệnh nhân luôn đi đi lạilại, không thể ngồi yên, vận động chậm chạp như nói chậm, vận động cơ thểchậm, tăng khoảng nghỉ trước khi trả lời, giọng nói nhỏ, số lượng ít, nội dungnghèo nàn, thậm chí câm Các triệu chứng ức chế vận động hay gặp trong trầmcảm cổ điển và hay xuất hiện ở người cao tuổi Họ có thể nằm lỳ trên giường cảngày mà không hoạt động gì Tuy nhiên triệu chứng này ngày nay không còn điểnhình như trước đây Các kích động vận động hay gặp ở người trẻ tuổi Họ luôn

hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục nhưng không hề có mục đích gì rõràng.

Kích động tâm thần vận động hoặc vận động tâm thần chậm cần đủ nặng để

có thể được quan sát bởi những người xung quanh chứ không chỉ biểu hiện ở cảmgiác của bệnh nhân

2.6 Giảm sút năng lượng

Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là rất hay gặp Một người có thểthan phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân cơ thể nào Thậm chí chỉ vớimột công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn Hiệu quả côngviệc có thể bị giảm sút Ví dụ, một người có thể than phiền rằng rửa mặt và mặcquần áo buổi sáng cũng làm họ kiệt sức và họ cần thời gian nhiều hơn bìnhthường 2 lần

Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vàobuổi chiều Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi về buổichiều Buổi sáng, họ cảm thấy rất thỏa mái, dễ chịu Nhưng về chiều tối thì họ lạithan phiền mệt mỏi và có cảm giấc mất năng lượng Triệu chứng mệt mỏi về buổichiều hay đi kèm với triệu chứng ngủ nhiều và ăn nhiều Khi triệu chứng giảm sútnăng lượng xuất hiện rõ ràng thì bệnh nhân hầu như không thể làm được việc gìthậm chí cả vệ sinh cá nhân cũng là quá sức của họ

2.7 Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi là rất hay gặp trong giai đoạn trầm cảm chủyếu Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng, không làm nên trò trống gì Họ luônnghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan vàcho xã hội Thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏtrước đây Nhiều bệnh nhân giải thích một cách sai lầm các hiện tượng thôngthường hàng ngày như là khiếm khuyết của họ

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi có thể mạnh lên thành hoang tưởng, khi đóniềm tin của bệnh nhân là sai lầm nhưng rất mãnh liệt Bệnh nhân tự khiển tráchmình vì không thể thành công, không đáp ứng yêu cầu nghề nghiệp hoặc quan hệvới mọi người, không hoàn thành nghĩa vụ trong gia đình Chính cảm giác vô

dụng và tội lỗi của bệnh nhân khiến bệnh nhân muốn nhanh chóng kết thúc cuộcsống bằng cách từ chối điều trị và tự sát.

2.8 Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định

Đây là triệu chứng rất hay gặp, khiến bệnh nhân rất khó chịu và phải đikhám bệnh Nhiều bệnh nhân than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vàomột việc gì đó Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họthường phải cân nhắc rất nhiều trời gian với những việc thông thường Ở mức độnhẹ, chúng có thể xuất hiện dưới dạng phân tán chú ý nhẹ hoặc than phiền khónhớ Những người cần lao động trí óc đã than phiền mất khả năng đáp ứng thậmchí chỉ khi họ có các vấn đề tập trung chú ý nhẹ Khó tập trung chú ý của bệnhnhân thể hiện ở những việc đơn giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn,không thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốn yêu thích, không thể xem hếtmột chương trình tivi mà bệnh nhân trước đây vẫn quan tâm

Rối loạn trí nhớ ở bệnh nhân thường là giảm trí nhớ gần Bệnh nhân có thểquên mình vừa làm gì Trong khi đó, trí nhớ xa thì vẫn còn được duy trì tương đốitốt trong một thời gian dài Ở trẻ em thường thể hiện bằng giảm sút sự tập chungchú ý Còn ở người cao tuổi có giai đoạn trầm cảm chủ yếu, khó nhớ có thể làthan phiền chính và có thể bị nhầm với mất trí Khi giai đoạn trầm cảm chủ yếuđược điều trị thành công, các vấn đề về trí nhớ biến mất hoàn toàn Hơn nữa ởmột số bệnh nhân là người cao tuổi, một giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể là dấuhiệu bắt đầu của một loại mất trí nào đó

2.9 Ý nghĩ muốn chết hoặc có hành vi tự sát

Hầu hết bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đều có ý nghĩ về cái chết, nặng hơnthì họ có thể có ý định tự sát hoặc hành vi tự sát Lúc đầu họ nghĩ rằng bệnh nặngthế này thì chết mất Dần dần, bệnh nhân cho rằng bệnh nhân chết đi cho đỡ đaukhổ Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những người trong gia đình, cơquan có thể sẽ khá hơn nếu bệnh nhân chết Từ ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ cóhành vi tự sát Chúng ta cần lưu ý rằng có đến 75% các trường hợp tự sát cónguyên nhân là trầm cảm chủ yếu, vì vậy không được xem thường triệu chứng

này[13] Khi phát hiện ra ý định tự sát ở bệnh nhân trầm cảm thì phải điều trị nộitrú cho bệnh nhân trong các bệnh khoa tâm thần.

Mật độ và cường độ của ý định tự sát có thể rất khác nhau Một số bệnhnhân tự sát ít nghiêm trọng có thể ý định tự sát mới chỉ ập đến chỉ 1 - 2 phút trước

đó mà trước đó bệnh nhân chưa hề nghĩ đến cái chết Trường hợp nặng hơn, ýnghĩ tự sát tái diễn 1 hoặc 2 lần/tuần, họ có thể cân nhắc kỹ càng trước khi hànhđộng Một số bệnh nhân tự sát có thể chuẩn bị vật chất để sử dụng cho hành vi tựsát, có thể xác định chỗ và thời điểm mà họ sẽ chỉ có một mình để có thể tự sátthành công Họ có thể lập kế hoặch thực tế để đảm bảo tự sát sẽ kết thúc bằng cáichết Ví dụ: bệnh nhân có thể tích cóp thuốc chữa bệnh, mua thuốc độc, chuẩn bịdây thừng Cũng có thể họ viết thư tuyệt mệnh, thông báo cho bạn bè hoặc ngườithân về ý định tự sát của họ Các hành vi này được phối hợp với hành vi tự sát vàchúng được sử dụng để xác định các bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao

Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ, vừa và nặng, vì thế không thể chủ quancho rằng trầm cảm nhẹ thì không cần quan tâm đến ý định tự sát Nhiều nghiêncứu đã chỉ ra rằng không thể dự đoán một cách chính xác được bệnh nhân trầmcảm có cố gắng tự sát hay không và khi nào tự sát[12], [13] Động cơ tự sát của bệnhnhân là mong muốn cao độ chấm dứt một trạng thái cảm xúc đau khổ, sự tra tấnđang hành hạ cơ thể bệnh nhân trầm cảm Về mặt lâm sàng, các bệnh nhân trầmcảm chủ yếu có hành vi tự sát và không có hành vi tự sát có triệu chứng giống hệtnhau Điểm duy nhất khác biệt ở 2 nhóm bệnh nhân này là những bệnh nhân có ýđịnh tự sát thường có các hành vi tự sát trong tiền sử

Để xác định một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, các triệu chứng cần đượcbiểu hiện một cách rõ ràng khi so sánh với trạng thái trước khi bị bệnh của bệnhnhân Ví dụ trước khi bị trầm cảm, bệnh nhân ngủ được 8 giờ một đêm Nhưnghiện nay bệnh nhân chỉ ngủ được khoảng 1-2 giờ một đêm và cảm thấy rất mệtmỏi khi ngủ dậy Các triệu chứng cần bền vững phần lớn thời gian trong ngày,diễn ra gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất là 2 tuần liên tiếp

Chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm chủ yếu không được đặt ra nếu như cáctriệu chứng thoả mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hỗn hợp Một giai đoạn

hỗn hợp được đặc trưng bởi sự xuất hiện cả các triệu chứng hưng cảm và trầmcảm trong cùng một thời gian, xuất hiện gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất

là một tuần Trong giai đoạn hỗn hợp, có thể cùng một lúc bệnh nhân có cả cáctriệu chứng của hưng cảm và trầm cảm Hay gặp hơn là các triệu chứng trầm cảm

và hưng cảm luân phiên, thay thế nhau nhanh chóng Buổi sáng bệnh nhân có cáctriệu chứng trầm cảm nhưng buổi chiều lại có các triệu chứng của hưng cảm

Giai đoạn trầm cảm ảnh hưởng rõ ràng đến các hoạt động trong xã hội,nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác Một số bệnh nhân bị trầmcảm nhẹ, chức năng còn tương đối bình thường, nhưng cần một sự cố gắng đáng

kể, bệnh nhân vẫn đi học và đi làm, nhưng phải cố gắng rất nhiều và kết quả côngviệc cũng không được như trước kia

Mức độ biểu hiện của một giai đoạn trầm cảm khác nhau Trong một sốtrường hợp nhẹ, bệnh nhân cũng có các biểu hiện lâm sàng rõ ràng ảnh hưởng đếncông việc của bệnh nhân Nếu như biểu hiện nặng nề, bệnh nhân không thể làmđược việc gì dù là những việc rất đơn giản đối với bệnh nhân trước khi bị bệnh.Trong trường hợp quá nặng, bệnh nhân có thể mất khả năng tự chăm sóc tối thiểuhoặc mất khả năng làm vệ sinh cá nhân tối thiểu Hỏi bệnh cẩn thận sẽ giúp xácđịnh các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu Mất khả năng lao động, họctập có thể làm nặng thêm các triệu chứng khó tập trung chú ý, trí nhớ kém, vàngược lại, chính các triệu chứng này cũng làm cho bệnh nhân mất khả năng họctập, lao động nặng nề thêm

Khi khám bệnh, thầy thuốc cần hỏi bệnh nhân và gia đình họ các thông tinnhằm xác định xem bệnh nhân đã từng có các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảmnhẹ trong tiền sử hay không? Tuy nhiên, các giai đoạn trầm cảm có thể phát triển

từ từ, qua nhiều giai đoạn Lúc đầu, có thể bệnh nhân chỉ than phiền mệt mỏi, saumột thời gian họ lại hay bị mất ngủ Sau đó, các triệu chứng khác của trầm cảmlần lượt xuất hiện như đau đầu, đánh trống ngực, chán ăn, đau vùng thượng vị Vìthế bệnh nhân hay đi khám bệnh tại các chuyên khoa không phải là tâm thần nhưtim mạch, tiêu hoá, thần kinh Khi các triệu chứng của trầm cảm đã xuất hiện

đầy đủ và rầm rộ, người bệnh mới được khuyên đi khám bệnh tại chuyên khoatâm thần.

Đánh giá các triệu chứng của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu là rất khó khi bệnhnhân có một bệnh cơ thể Ví dụ: trong bệnh đái tháo đường bệnh nhân luôn mệtmỏi, sút cân Các triệu chứng này là hậu quả tất yếu của bệnh đái đường, vì thếkhông được tính là triệu chứng trầm cảm

3 Các xét nghiệm cận lâm sàng[10], [11]

Theo Sadock B J và Gelder M., không có xét nghiệm nào đặc hiệu chochẩn đoán trầm cảm chủ yếu, tuy nhiên, một số xét nghiệm sau giúp hỗ trợ chẩnđoán bệnh này

− Xét nghiệm nồng độ serotonin trong dịch não tủy hoặc trong huyết tương củabệnh nhân Các nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ của serotonin của bệnhnhân trầm cảm chủ yếu giảm rõ rệt so với người bình thường có khi chỉ còn bằng30% ở người bình thường Khi được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nồng độserotonin của bệnh nhân hồi phục dần tương ứng với sự cải thiện các triệu chứnglâm sàng

− Điện não đồ của bệnh nhân trầm cảm chủ yếu thường có dạng giảm chỉ số và biên

độ sóng alpha, tăng chỉ số sóng betha Đôi khi có những sóng chậm biên độ thấp,đỉnh tù ở vùng trán, thái dương khiến chúng ta dễ nhầm lẫn với thiểu năng tuầnhoàn não

− MRI sọ não ở các bệnh nhân trầm cảm có thể phát hiện sự teo nhỏ của một sốvùng não, đặc biệt là nhân đuôi Khi các triệu chứng trầm cảm thuyên giảm, kíchthước của các vùng não trên cũng được hồi phục

4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu dựa theo tiêu chuẩn DSM-5[10] ,[33]

A Năm hoặc hơn trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong thời gian

2 tuần và biểu hiện một số sự thay đổi mức độ chức năng trước đây, có ít nhất 1trong các triệu chứng hoặc là 1/ khí sắc giảm, hoặc là 2/ mất thích thú/ sở thích

Ghi chú: Không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơthể hoặc hoang tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc.

1 Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày, nhậnbiết hoặc bởi chính bệnh nhân hoặc được quan sát bởi người khác Ghi chú: ở trẻ

em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích

2 Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở thích cho tất cả hoặc hầu như tất cả cáchoạt động, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày được chỉ ra hoặcbởi bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người khác

3 Mất khối lượng cơ thể rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng khốilượng cơ thể như thay đổi hơn 5% khối lượng cơ thể trong một tháng, giảm hoặctăng cảm giác ngon miệng hầu như hàng ngày Lưu ý: trẻ em mất khả năng đạtđược khối lượng cần thiết

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày

5 Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hàng ngày (được quansát bởi người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặcchậm chạp)

6 Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hàng ngày

7 Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức có thể là hoang tưởng hầu nhưhàng ngày (không chỉ là tự khiển trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắcphải)

8 Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầunhư hàng ngày bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thấy

9 Ý nghĩ tiếp tục về cái chết không chỉ là sợ chết, ý định tự sát tái diễnkhông có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tựsát thành công

B Các triệu chứng không thoả mãn cho một giai đoạn hỗn hợp.

C Các triệu chứng được biểu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đến

các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất hoặc

do một bệnh cơ thể

E Các triệu chứng không được giải thích tốt bởi có tang, nghĩa là sau khi

mất người thân, các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được đặc trưng bởi rốiloạn chức năng rõ ràng, có ý nghĩ mình là vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứngloạn thần hoặc vận động tâm thần chậm

* Nặng không có triệu chứng loạn thần

* Nặng có triệu chứng loạn thần hoang tưởng hay ảo giác, bao gồm loạn thần phùhợp với khí sắc hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội và loạn thầnkhông phù hợp với khí sắc hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanhbình phẩm, ảo thanh ra lệnh

− Lui bệnh hoàn toàn: tất cả các triệu chứng của bệnh đã hết

− Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn vài triệu chứng, nhưng không đủ đểchẩn đoán cho cơn trầm cảm chủ yếu (chỉ còn 4 triệu chứng hoặc ít hơn).Theo ICD-10 (Bảng phân loại quốc tế 1992)[31]

Các triệu chứng của một giai đoạn trầm cảm

 3 triệu chứng cơ bản:

+ Khí sắc trầm

+ Mất mọi quan tâm thích thú

+ Tăng mệt mỏi, giảm hoạt động

 8 triệu chứng phổ biến khác:

+ Giảm tập trung chú ý + Giảm tự trọng tự tin + Ý tưởng bị tội + Bi quan về tương lai + Ý tưởng và hành vi tự sát + Rối loạn giắc ngủ + Ăn mất ngon, sút cân + Giảm sút tình dục

− Phân loại theo mức độ và số lượng các triệu chứng kể trên:

+ Giai đoạn trầm cảm nhẹ

+ Giai đoạn trầm cảm vừa

+ Giai đoạn trầm cảm nặng và theo phương thức tiến triển của trầm cảm.+ Rối loạn trầm cảm lưỡng cực (hiện tại giai đoạn trầm cảm)

+ Rối loạn trầm cảm tái diễn

+ Rối loạn khí sắc dai dẳng

Trong ICD-10 không đề cập đến các thể không điển hình như trầm cảm cơ thể và cũng không phân loại theo nguyên nhân [9]

4.2 Chẩn đoán phân biệt[10]

Trầm cảm cơ thể với rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1, ICD-10) [31]

Sự chẩn đoán có lúc rất khó trong các dạng trầm cảm ở mức độ nhẹ và lo âu

có lúc là một triệu chứng chính Theo bệnh học cảm xúc lo âu khác với cảm xúctrầm cảm, tuy vậy, lo âu có thể cùng kết hợp nhiều cảm xúc trầm cảm, để che đậychúng

Các triệu chứng của rối loạn lo âu theo ICD-10

+ Lo sợ sự bất hạnh sẽ xảy đến kèm theo khó tập trung, cáu gắt

+ Căng thẳng vận động, bồn chồn, căng thẳng, run, không thư dãn được + Hoạt động thần kinh thực vật quá mức, toát mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt

− Các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nhất thời, vài ngày một lần không loại trừ rốiloạn lo âu lan toả

− Cảm xúc nền tảng của lo âu là lo sợ còn cảm xúc nền tảng của trầm cảm là buồn

− Trong lo âu không có các triệu chứng mất mọi quan tâm, thích thú và mất sángkiến là những nét đặc trưng của trầm cảm

− Các triệu chứng cơ thể trong lo âu, đặc biệt các rối loạn thực vật - nội tạng có tínhchất cường giao cảm, hoạt động điện cơ tăng, huyết áp tăng, mạch nhanh Còntrong trầm cảm lại có tính chất cường phó giao cảm, hoạt động điện cơ giảm,huyết áp giảm, mạch chậm

− Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng nhiều khi chẩn đoán phân biệt gặp khó khăn do:

+ Trong trầm cảm có lo âu nhẹ và trong lo âu cũng có trầm cảm nhẹ nhấtthời.

+ Trong trầm cảm, đôi khi lo âu tăng cao dưới tác dụng của các stressmới, hoạt hoá các hoạt động thần kinh thực vật mang tính chất cường giao cảm và

từ ức chế tâm lý, vận động chuyển sang hưng phấn

+ Trong thực tế lo âu và trầm cảm có thể kết hợp với nhau và cả hai đều ởmức độ nhẹ hay vừa ngang nhau, không rối loạn nào chiếm ưu được gọi là rốiloạn lo âu và trầm cảm hỗn hợp

Mất ngủ tiên phát [11], [12]

Bệnh nhân có mất ngủ kéo dài trên 1 tháng, có thể là mất ngủ đầu giấc, mấtngủ giữa giấc, mất ngủ cuối giấc, thậm chí là mất ngủ toàn bộ Tuy nhiên, khácvới trầm cảm, bệnh nhân mất ngủ tiên phát thường chỉ than phiền có cảm giác mệtmỏi và lo lắng nhẹ vì không ngủ được Các bệnh nhân này ban ngày thường buồnngủ, nhưng buổi tối lại hơn vui vẻ Khi xem tivi, họ có thể ngủ gật, nhưng khi vàođến giường ngủ thì họ lại tỉnh táo và không làm sao ngủ được Nhìn chung, tìnhtrạng mất ngủ của họ không quá trầm trọng và hầu như không ảnh hưởng nhiềuđến khả năng làm việc và cuộc sống của họ Khi khám bệnh, chúng ta không pháthiện được các triệu chứng khác của trầm cảm như khí sắc giảm, mất hứng thú và

sở thích, chán ăn, bi quan, chán nản hoặc ý nghĩ muốn chết Khi làm điện não đồ,chúng ta thấy sóng alpha giảm cả về biên độ và chỉ số, phản ứng với ánh sángkém, trong khi sóng bêta lại chiếm ưu thế khắp hai bán cầu

Tâm thần phân liệt

Bệnh nhân tâm thần phân liệt có các hoang tưởng, ảo giác, chiếm ưu thếtrong bệnh cảnh lâm sàng Tuy nhiên, khoảng 50% số bệnh nhân tâm thần phânliệt có triệu chứng trầm cảm đi kèm Nếu bệnh nhân tâm thần phân liệt có cáctriệu chứng trầm cảm đi kèm thì chúng ta rất khó phân biệt chúng với trầm cảm

có loạn thần Các bệnh nhân có triệu chứng loạn thần chiếm ưu thế, xuất hiệnngay từ đầu và kéo dài kể cả khi không còn các triệu chứng trầm cảm, thì đó làtâm thần phân liệt Trường hợp ngược lại, bệnh nhân có bảng lâm sàng của trầmcảm chiếm ưu thế, hoang tưởng và ảo giác chỉ xuất hiện khi tình trạng trầm cảm

rất nặng và hết sớm hơn trầm cảm, khi đó ta kết luận bệnh nhân bị trầm cảm cóloạn thần.

Nghiện rượu và ma túy

Bệnh nhân nghiện rượu, ma túy lâu ngày sẽ có hội chứng trầm cảm Ngoài

ra, trầm cảm cũng xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân sau cai rượu và ma túy Chínhhội chứng trầm cảm này khiến cho bệnh nhân mất ngủ và chúng ta khó phân biệtvới bệnh trầm cảm

Để phân biệt giữa trầm cảm và nghiện rượu, ma túy, chúng ta cần khai thácbệnh sử, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tìm ma túy trong máu, nước tiểu để

có được chẩn đoán chính xác

Cơn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu Tuynhiên, khi khai thác tiền sử, chúng ta sẽ phát hiện ra bệnh nhân đã có một haynhiều giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ trong tiền sử

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng tác dụng trên cả hệ thống norepinephrin vàserotonin và các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác như acetylcholin, histamin,epinephrin, dopamin, muscarin nên ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn córất nhiều tác dụng phụ

Hiệu quả điều trị chống trầm cảm của thuốc TCA liên quan chặt chẽ đến ứcchế thụ cảm thể serotonin và norepinephrin Thuốc chống trầm cảm 3 vòng chỉ

định tốt hơn thuốc SSRI trong các trường hợp trầm cảm có nhiều triệu chứng cơthể như mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi, đau đầu, đau bụng, đau khớp.

Hiệu quả chống trầm cảm của thuốc TCA xuất hiện sau 2-4 tuần, trong giaiđoạn này không thay đổi thuốc chống trầm cảm và nên cho bệnh nhân biết vềnhững điều này để họ hợp tác với bác sỹ tốt hơn trong điều trị

− Gây dị ứng trên da, phù

− An dịu, giảm khả năng nhận thức, hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, giảm ngưỡng cogiật trong động kinh

− Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu, vì vậy thuận lợi cho bệnh nhân mất ngủ nhiều

− Thuốc ít độc với cơ tim nên có thể dùng cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim vàcao huyết áp

5.4 Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI)

Là thuốc chống trầm cảm mới tác động chọn lọc trên hệ serotonin Hầu nhưkhông có tác dụng trên các hệ dẫn truyền thần kinh khác, thuốc dung nạp tốt vàrất ít tác dụng phụ

Ưu điểm

+ Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng,nhưng không nhiều tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ An toàn hơn trong trường hợp quá liều Đến nay vẫn chưa xác định đượcliều chết của các thuốc SSRI trên người Nếu bệnh nhân uống thuốc quá liều cũngkhông gây ra nguy hiểm nhiều

+ Thuốc dung nạp tốt, không độc với cơ tim, có thể dùng cho người già.Tác dụng phụ chủ yếu là trên hệ tiêu hóa, trên chức năng tình dục hay gặp nhất làfluoxetin, ít gặp nhất là với fluvoxamin Ngoài ra thuốc còn gây đau đầu, mất ngủ,

lo âu, run đầu chỉ trong thời gian đầu dùng thuốc Các tác dụng phụ này thườnghết sau 1-2 tuần điều trị

5.5 Những điều cần lưu ý khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

− Thời gian điều trị tấn công bằng thuốc chống trầm cảm là 4-8 tuần với đầy đủliều Khi các triệu chứng trầm cảm đã được khắc phục cơ bản, nên giảm dần đếnliều duy trì bằng 1/2 đến 2/3 liều tấn công để chuyển sang điều trị củng cố cho đủthời gian

− Theo lý thuyết, tất cả các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng ngang nhau Lựachọn thuốc căn cứ vào:

+ Loại rối loạn trầm cảm Các bệnh nhân trầm cảm có cơn trầm cảm với nhiềutriệu chứng cơ thể, có lo âu kết hợp nên điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3vòng Còn trầm cảm có ức chế cảm xúc, vận động rõ ràng và cơn trầm cảm ởngười cao tuổi thì nên dựng thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI

+ Đáp ứng điều trị với các thuốc chống trầm cảm trước đây Nếu trong cơntrầm cảm trước đây, bệnh nhân đáp ứng tốt với fluoxetin thì lần này cũng nêndùng fluoxetin

+ Căn cứ vào tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm

− Các trường hợp cơn trầm cảm nhẹ và trung bình mà không có ý định và hành vi tựsát có thể được điều trị ngoại trú

− Trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm nặng, trầm cảm có loạn thần, trầm cảm căngtrương lực phải được điều trị nội trú tại bệnh khoa tâm thần

− Nếu bệnh nhân có nhiều triệu chứng lo âu, có thể dùng thuốc chống trầm cảmphối hợp với thuốc benzodiazepin trong thời gian đầu dùng thuốc 2-4 tuần

− Trầm cảm có loạn thần cần điều trị kết hợp với thuốc an thần hoặc sốc điện