Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên ở trẻ sơ sinh thuộc khoa Nhi bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba Đồng Hới,nhằm hai mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ đặt Catheter tĩnh mạch ngoại biên ở trẻ sơ sinh thuộc khoa Nhi bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba Đồng Hới . 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tại chỗ đặt Catheter tĩnh mạch ngoại biên.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một trong những mối quan tâm hàng đầucủa các nhà y học Việt Nam cũng như trên thế giới Đây là những nhiễm khuẩnmắc phải tại các cơ sở y tế, xảy ra ở các bệnh nhân nằm viện, không có biểu hiệntriệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thườngxảy ra ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như người suy giảm miễn dịch, nhiềubệnh phối hợp, trẻ sinh non tháng và người cao tuổi Hiện nay, nhiễm khuẩnbệnh viện trở thành một trong những tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.Chính vì vậy, việc phòng tránh, ngăn ngừa và làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnhviện trở lên quan trọng và cấp thiết nhằm nâng cao chất lượng điều trị và an toàncho người bệnh [1], [7]
Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch ngoại biên là một trong những nhiễmkhuẩn bệnh viện, từ lâu là mối quan tâm của nền Y học Việc tiếp cận mạch máubằng catheter tĩnh mạch ngoại biên là một phương tiện thiết yếu trong chăm sóc
y tế hiện đại, mang lại nhiều lợi ích thiết thực, đặc biệt trong những trường hợpcấp cứu cần xử lý thuốc ngay theo đường tĩnh mạch, hiệu quả thuốc tức thì Tuynhiên, trong quá trình sử dụng có một số biến chứng ảnh hưởng đến kết quả điềutrị Các biến chứng thường gặp khi đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên là nhiễmkhuẩn tại chỗ đặt, viêm tĩnh mạch và tắc catheter Trong đó, nhiễm khuẩn tại chỗđặt catheter là biến chứng thường gặp nhất, là một vấn đề ảnh hưởng có ý nghĩatrong thực hành lâm sàng và cũng là một trong những nguyên nhân làm kéo dàithời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [1]
Mỗi năm ở Mỹ có khoảng trên 150 triệu catheter được đặt vào trong lòngmạch nhằm đưa thuốc, các loại dịch, máu và các chế phẩm của máu, các chấtlỏng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, theo dõi huyết động và lọc máu Nghiêncứu tại các khoa hồi sức tích cực của Mỹ cho thấy tần suất của nhiễm khuẩnhuyết là 5,5 ca/1000 ngày điều trị tại khoa hồi sức tích cực người lớn và
Trang 27,7/1000 ngày mang catheter [1], [8]
Theo nghiên cứu trên 174 bệnh nhân của Thái Đức Thuận Phong và cộng
sự tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện An Giang ghi nhận 14 trường hợp viêmtĩnh mạch tại chỗ ( 8%) chiếm 2.8% số ống thông được đặt, tất cả đều là viêm độ
II VIP score, 11/14 (78.5%) trường hợp viêm gặp ở catheter thứ 1 (3 ngày đầunhập viện) [2]
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới, ước tính mỗi nămđiều trị nội trú cho khoảng 1000 bệnh nhi, trong đó 2/3 số bệnh nhi được đặtcatheter tĩnh mạch ngoại biên Việc theo dõi, chăm sóc catheter tĩnh mạch ngoạibiên của điều dưỡng có liên quan đến an toàn người bệnh Vì vậy việc tuân thủquy trình kỹ thuật chuyên môn để đảm bảo an toàn người bệnh luôn là tháchthức đối với công tác điều dưỡng Một trong những vấn đề đáng quan tâm là quytrình chăm sóc catheter tĩnh mạch ngoại biên chưa được tuân thủ, còn để xảy rakhông ít các trường hợp tắc catheter, tuột catheter, viêm tĩnh mạch và đặc biệt lànhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter… Mặc dù kỹ thuật lưu catheter tĩnh ngoại biên
đã được triển khai từ lâu nhưng đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá tỷ
lệ biến chứng nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter, chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:” Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên ở trẻ sơ sinh thuộc khoa Nhi bệnh viện Hữu nghị Việt Nam
- Cuba Đồng Hới ”, nhằm hai mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ đặt Catheter tĩnh mạch ngoại biên ở trẻ sơ sinh thuộc khoa Nhi bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới
2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tại chỗ đặt Catheter tĩnh mạch ngoại biên.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Catheter tĩnh mạch ngoại biên
Kỹ thuật tiêm, truyền tĩnh mạch được thực hiện bằng CTMNB là phươngpháp tiêm, truyền tĩnh mạch sử dụng loại kim làm bằng ống nhựa mềm luồn vàotrong lòng tĩnh mạch Catheter có thể đi sâu và cố định chắc chắn vào trong lòngmạch, đầu catheter không sắc nhọn, nên nó không có khả năng đâm xuyên quathành mạch, đặc biệt, trong trường hợp người bệnh giãy giụa hay ở trẻ nhỏ.Catheter được sử dụng trong những trường hợp người bệnh có chỉ định cần phảitiêm, truyền nhiều lần trong ngày hoặc phải duy trì việc tiêm truyền tĩnh mạchnhiều ngày Tính ưu việt trên của catheter đã khắc phục được nhược điểm củakim sắt (gây chệch ven, xuyên mạch) trong quá trình tiêm, truyền Hiện nay kỹthuật đặt CTMNB được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở điều trị mang lại nhiềutiện ích và hiệu quả cho cả người bệnh và người điều dưỡng [1], [5]
1.1.1 Đặc điểm cấu tạo và lợi ích của Catheter (TERUMO) [6], [9], [11]
Cathete được làm bằng chất liệu ETFE (Ethylene Tetra Fluor Ethylene).Thành mỏng, cứng, độ đàn hồi tốt nên thâm nhập qua da dễ dàng Đầu cathetermềm nên khi người bệnh cử động không gây tổn thương cho thành mạch Chấtliệu sinh học giúp lưu được catheter trong lòng mạch 72 giờ, tạo cảm giác dễchịu, giảm đau đớn và hạn chế nhiễm khuẩn cho người bệnh Hình dáng kimthon và nhẵn làm giảm lực cản khi thâm nhập vào cơ thể người bệnh Tiệt trùngbằng chùm điện tử có lợi ích giảm bớt tác động không có lợi đến sản phẩm (dokhông dùng nhiệt), không có chất dư thừa (chí nhiệt tố) sau khi tiệt trùng, giảmảnh hưởng môi trường do không dùng chất hoá học để tiệt khuẩn
Trang 4Hình 1.1 Cấu tạo của Catheter tĩnh mạch ngoại biên 1.1.2 Các loại Catheter
Catheter tĩnh mạch ngoại biên có nhiều loại có các số từ 14G đến 24G,việc phân chia này có ưu điểm dễ dàng trong việc quản lý, cho phép nhanhchóng chọn được cỡ kim phù hợp để sử dụng dựa vào màu sắc của chúng trênthân kim như: Màu vàng cỡ 24G, màu xanh cỡ 22G, màu hồng cỡ 20G, màuxanh lá cây cỡ 18G, màu xám cỡ 16G, màu gạch cua cỡ 14G
Trẻ sơ sinh thường dùng cathter cỡ nhỏ nhất - 24G
1.1.3 Lựa chọn vị trí đặt CTMNB
- Ở người lớn, nên sử dụng mạch máu ở chi trên Trong trường hợp phải đặtđường truyền ở chi dưới nên chuyển vị trí đặt từ chi dưới lên chi trên nếu có thểthay đổi
- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, CTMNB thường được đặt vào tĩnh mạch mu bàn tay,
mu bàn chân hoặc tĩnh mạch khuỷu tay và đôi khi đặt ở tĩnh mạch đầu do tĩnhmạch ở những vị trí này thường nổi rõ, ít di động, thuận lợi cho thao tác đặtcatheter của điều dưỡng viên
1.2 Quy trình, kỹ thuật đặt CTMNB [1], [4]
Trang 5- Xem hồ sơ bệnh án
- Biết người bệnh, chỉ định của bác sĩ
- Thông báo cho người bệnh về thủ thuật sắp làm
- Thông báo thời gian, địa điểm, chỉ định đặt kim luồn: Hướng dẫn (giúp) ngườibệnh, người nhà người bệnh làm những việc cần thiết có liên quan
- Để người bệnh nằm nghỉ tại giường Giúp người bệnh đại tiểu tiện trước khilàm thủ thuật (nếu cần)
- Chuẩn bị người điều dưỡng: Mặc áo choàng, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay,
đi găng tay
- Chuẩn bị:
+ Khay dụng cụ: bông cồn, catheter, bông cồn, pank, kéo thuốc, bơm tiêm hoặc
bộ dây truyền, dịch truyền
+ Dụng cụ sạch: gối kê tay, băng đính, dây garô, túi hoặc hộp đựng chất thải
- Chuẩn bị tư thế người bệnh thuận lợi cho điều dưỡng đặt catheter : Đặt ngườibệnh nằm ngửa, thẳng, thoải mái Trẻ nhỏ được người nhà bế và giữ
- Chọn vị trí tĩnh mạch để chọc, kê gối dưới chi đã được chọn
- Garô chi đã được chọn để đặt catheter: Dùng dây garô thắt phía trên vị trí đặtcatheter 10 -15cm
- Kiểm tra và chọn tĩnh mạch: Chọn tĩnh mạch nổi, ít di động
- Sát khuẩn vùng da định đặt kim luồn: Sát khuẩn vùng da đặt catheter bằng cồn70°
- Thay găng tay
- Kiểm tra catheter: Tháo vỏ bảo vệ kim ra (mở nắp catheter), quan sát xem kim
- Luồn ống catheter vào lòng mạch: Đẩy nhẹ (ống nhựa) vào lòng mạch
- Cố định đốc catheter: Hạ thấp góc giữa đầu kim và mặt da, điều chỉnh góc độđốc cathete và cố định cho chắc chắn
- Tháo garô
Trang 6- Rút nòng kim ra: Giữ nguyên ống nhựa trong lòng mạch, rút nòng kim ra bằngcách tiếp tục miết da bằng tay thuận, dùng tay còn lại rút từ từ nòng kim ra đầuống.
- Lắp bơm tiêm hoặc bộ truyền dịch vào đầu kìm luồn: Tiếp tục ấn, giữ nhẹ đầu(đốc kim) rồi lắp đầu kim với bơm tiêm tĩnh mạch hoặc bộ dãy truyền dịch đãđược chuẩn bị trước
- Phát hiện các sai sót sau khi đặt catheter: Quan sát vị trí đặt catheter, phát hiệndấu hiệu bất thường như phồng nơi tiêm, chảy máu Hỏi người bệnh cảm giácđau tức, khó chịu không
- Cố định catheter: Dùng băng dính hoặc Opsides cố định chân catheter vào dangười bệnh
- Thu dọn dụng cụ: Bỏ các đồ thải bỏ vào những túi, hộp đồ đựng thích hợp
- Ghi hồ sơ chăm sóc: Ghi thời gian đặt kim, những bất thường xảy ra, tình trạngngười bệnh
Hình 1.2 Các bước đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên
1.3 Những biến chứng thường gặp khi đặt CTMNB [1], [3], [9], [13]
1.3.1 Nhiễm khuẩn huyết
Trang 7Việc chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng máu do CTMNB liên quan đến kết quả
cấy máu từ tĩnh mạch ngoại vi và các bằng chứng rõ ràng liên quan nguồn gốcống thông Các nuôi cấy từ một hoặc nhiều nơi của một mầm bệnh từ một đầuống thông là chẩn đoán liên quan các bệnh nhiễm trùng máu do ống thông
1.3.2 Viêm tắc tĩnh mạch
Viêm tĩnh mạch được chia thành các độ sau:
Độ 0: Không có biểu hiện viêm tắc tĩnh mạch trên lâm sàng.
Độ 1: Đau hoặc đỏ da nhưng không sưng, không cứng, không sờ thấy thừng tĩnh
mạch
Độ 2: Đau và đỏ da hoặc đau và sưng nhưng không cứng, không sờ thấy thừng
tĩnh mạch
Độ 3: Đau + đỏ da + sưng và cứng hoặc sờ thấy đoạn tĩnh mạch dài < 4cm dọc
đường đi tĩnh mạch từ vị trí đặt catheter
Độ 4: Đau + đỏ da + sưng + cứng + sờ thấy tĩnh mạch ≥ 4cm tính từ vị trí đặt
catheter
1.3.3 Tắc CTMNB
Khi kiểm tra CTMNB bằng bơm dung dịch natriclorid 0,9% không thông đượcCTMNB
1.3.4 Nhiễm khuẩn tại chỗ (đánh giá theo thang điểm V.I.P score) [9]
Từ 1998, bảng điểm đánh giá bằng mắt tình trạng viêm tại vị trí đặt catheter(visual infusion phlebitis score -VIP score) với 5 mức độ được Jackson đề xuất
và hiện nay được nhiều Hiệp hội điều dưỡng của Anh, Hoa Kỳ sử dụng
Trang 8Hình 1.3 Các mức độ viêm tại chỗ đặt catheter - V.I.P score
1.4 Nguyên nhân và cách phòng ngừa biến chứng khi đặt CTMNB [1], [6]
1.4.1 Nguyên nhân
- Yếu tố người bệnh: người bệnh bị suy giảm miễn dịch: phẫu thuật, sử dụng
corticoid, nhiễm khuẩn ngoài da hay tổn thương da hở
- Yếu tố can thiệp: hạng bệnh viện, khoa điều trị, loại CTMNB, kỹ thuật đặt,thời gian lưu kim
- Vị trí đặt kim, thời điểm đặt: cấp cứu hay có kiểm soát
- Không đảm bảo nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật về vô khuẩn
1.4.2 Các biện pháp phòng ngừa biến chứng
- Giáo dục và đào tạo nhân viên y tế về: chỉ định, kỹ thuật đặt kim và chăm sócCTMNB, những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm làm giảm các biếnchứng
- Cơ sở khám, chữa bệnh: định kỳ đánh giá, kiểm tra sự tuân thủ của nhân viên y
tế có liên quan đặt và chăm sóc CTMNB
- Ưu tiên vị trí đặt kim ở chi trên
- Kiểm tra CTMNB hàng ngày, rút bỏ khi có dấu hiệu biến chứng, tránh làmnhiễm khuẩn nặng lên
Trang 9- Rút bỏ ngay CTMNB khi thấy không còn cần thiết trong chẩn đoán và điều trị
- Đảm bảo đúng kỹ thuật vô trùng, đặc biệt là sát khuẩn da tại vị trí đặt kim bằngcồn 70o, sát khuẩn cửa bơm thuốc khi đưa thuốc vào hệ thống và vệ sinh bàn taynhân viên y tế khi làm thủ thuật: rửa tay bằng xà phòng, dung dịch sát khuẩn, có
đủ mũ, khẩu trang, găng tay sạch
1.4.3 Một số lưu ý về kỹ thuật khi đặt CTMNB
- Chọn vị trí chọc catheter:
Đặt và lưu CTMNB là một kỹ thuật thường quy, không phức tạp Tuynhiên, việc chọn lựa vị trí chọc kim thích hợp, việc này không nên vôi vàng,tránh chọc nhiều lần không đáng có, không nên chọc kim vị trí gần nếp gấp, vịtrí gần nơi có tổn thương da, viêm nhiểm, vị trí đang phù nề, vị trí cho bị liệt,hay phía trên đường đi đang bị chấn thương nặng, những vị trí chọc được ưutiên là ở mu bàn tay, cẳng tay và cánh tay
Ở trẻ nhỏ, vị trí ưu tiên thường là mu bàn tay, mu bàn chân hoặc tĩnhmạch khuỷu tay và đôi khi đặt ở tĩnh mạch đầu do tĩnh mạch ở những vị trí nàythường nổi rõ, ít di động, thuận lợi cho thao tác đặt catheter của điều dưỡngviên
- Sát trùng da đủ rộng và đúng kỹ thuật:
Việc sát trùng da trước khi chọc kim là rất quan trong, bạn có thể sử dụng cácdung dịch cồn thông thường như cồn 70 độ, hoặc cồn Povidone - iode, kỹ thuậtsát trùng bạn nên sát trùng rộng trường định chọc, chí ít cũng rộng hơn mộtvòng tròn mà từ vị trí bạn định chọc làm tâm và bán kính là chiều dài catheterbạn đã chọn và bạn cũng nên nhớ rằng khi bạn tiến hành chọc thì vị trí da đãkhô, tránh chọc da còn ướt thuốc sát trùng do có thể gây sót cho người bệnh vàchưa đủ thời gian để thuốc sát trùng có tác dụng
- Kỹ thuật chọc qua da:
Chọn tư thế thật sự thuận lợi và thoải mái, kéo nhẹ căng cho tĩnh mạchgần trở thành một đường thẳng, tay thuận cầm vị trí chuôi kim (không chạmvào thân kim), góc chọc chếch với mặt da 15º Đối với người da nhẽo, ngườigià, suy kiệt, rối loạn về đông máu đôi khi bạn nên tránh chọc trực tiếp lên tĩnh
Trang 10mạch ngay mà nên chọc qua ít da sau đó chọc vào tĩnh mạch, điều này giúp choquá trình lưu kim không bị dò dịch máu ra ngoài, và khi rút kim thôi truyềncũng tránh hậu quả chảy máu, dịch sau đó Động tác chọc cần nhanh gọn, dứtkhoát sẽ làm cho người bệnh ít cảm giác đau hơn.
- Động tác luồn kim:
Chỉ cần khoảng 1/3 chiều dài kim vào lòng mạch, khi có máu xuất hiện,
ta thực hiện động tác luồn kim vào trong lòng tĩnh mạch Điều này sẽ tránhđược việc làm tổn thương mạch máu do kim đâm quá sâu dẫn đến đi xuyên quathành mạch
- Cố định catheter:
Việc cố định catheter không tốt hay không đúng quy cách, sẽ làm tăngnguy cơ nhiễm khuẩn do catheter bị tụt ra ngoài, thao tác đẩy catheter vào vôtình giúp vi khuẩn xâm nhập vào mạch máu và gây bệnh Hơn nữa, nếu cố địnhcatheter không tốt sẽ dẫn đến tuột catheter gây chảy máu và phải đặt lạicatheter làm tăng chi phí điều trị và gây đau cho bệnh nhân cũng như tăng nguy
cơ nhiễn khuẩn
- Thời gian lưu CTMNB:
Thời gian lưu CTMNB càng dài càng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn doviệc sử dụng thuốc và dịch truyền hàng ngày tạo điều kiện thuận lợi cho vikhuẩn xâm nhập vào mạch máu và làm tăng nguy cơ viêm tại chỗ đặt CTMNB.Quyết định số 3671/QĐ-BYT về việc phê duyệt các hướng dẫn kiểm soátnhiễm khuẩn Trong đó, có hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trênngười bệnh đặt catheter trong lòng mạch, khuyến cáo không nên thayKLTMNB thường quy trước 72 - 96h ở người lớn
- Ảnh hưởng của thuốc và dịch truyền:
Việc sử dụng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch cũng tác động đến quá trìnhnhiễm khuẩn CTMNB Quá trình thực hiện tiêm truyền qua CTMNB là cơ hộicho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể do việc không tuân thủ hay tuân thủ khôngđúng quy trình tiêm truyền qua CTMNB
Trang 111.5 Một số nghiên cứu về catheter tĩnh mạch ngoại biên trên thế giới và ở Việt Nam [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [11], [12], [13]
1.5.1 Trên thế giới [7], [8], [10], [11], [12], [13]
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về CTMNB và biến chứng của việclưu CTMNB trên bệnh nhân Theo nghiên cứu của Anabela Salgueiro-Oliveira;Pedro Parreira; Pedro Veiga năm 2010 tại một bệnh viện trung ương ở Bồ ĐàoNha khi nghiên cứu 1.244 trường hợp lưu CTMNB hầu hết là người lớn tuổi,tuổi trung bình là 75,92±14,52, trong đó nam giới chiếm 50,6%, tỷ lệ viêm tĩnhmạch là 11,09%, trong đó chủ yếu là viêm TM độ 1 và 2 (37,0% và 53,6%).Nguy cơ cao bị viêm TM do dùng thuốc KCI (OR: 2,112; CI: 1,124-3,969),dùng thuốc kháng sinh (OR: 1,877; CI: 1,141-3,088) và ở chi trên nguy cơ thấphơn (OR: 0,31; CI: 0,111-0,938)
Nghiên cứu của Prabhjot Kaur, Ramesh Thakur, Sukhpal Kaur, AshishBhalla năm 2011, nghiên cứu 200 đối tượng với tuổi trung bình (năm) ± SD củacác đối tượng là 41,37 ± 15,81 với phạm vi tuổi từ 18 - 87, trong đó 70% là namgiới Thời gian lưu kim là 2,66 ± 0,75 ngày Viêm tĩnh mạch là 56,5% Có mốiquan hệ có ý nghĩa giữa viêm tĩnh mạch và thời gian lưu kim luồn, sử dụngkháng sinh và các chất điện giải
Theo nghiên cứu của Samuel K Sarfo, A.ZechariahJebakumar, Hassan S
Nondo năm 2014, các đối tượng có độ tuổi trung bình của 42,46 ± 15 Hơn một
nửa (72%) là nam Đa số (89,5%) là có gia đình, 60% thuộc về khu vực nông
thôn Trong số 200 đối tượng nghiên cứu, 124 (62%) viêm tĩnh mạch phát triển.
Trong đó 79.03% và 41,94% của đối tượng nghiên cứu có viêm tĩnh mạch khidùng kháng sinh và điện giải đã được sử dụng tương ứng và được tìm thấy rất cóý nghĩa (p <0,005)
Nghiên cứu của Wilkinson Yoong Jian Tan, Jo Wearn Yeap, SharifahSulaiha Syed Aznal khi nghiên cứu năm 2012 Trong tổng số 428 bệnh nhânđược chọn với một tỷ lệ mắc viêm tắc tĩnh mạch 35,2% Theo nghiên cứu của