Giảm tiểu cầu do Heparin Từ sinh lý bệnh đến chẩn đoán và điều trị

Giảm tiểu cầu do Heparin: Từ sinh lý bệnh đến chẩn đoán và điều trị Từ khi xuất hiện vào thập niên 1930 đến nay, heparin đã được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng với nhiều chỉ đ

Giảm tiểu cầu do Heparin: Từ sinh lý bệnh đến chẩn đoán và điều trị

Từ khi xuất hiện vào thập niên 1930 đến nay, heparin đã được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng với nhiều chỉ định

từ phòng ngừa huyết khối, lọc máu đến điều trị các bệnh do thuyên tắc huyết khối Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện có sử dụng heparin hàng năm Tuy nhiên, heparin có thể dẫn đến các tác dụng phụ nghiêm trọng Một trong những tác dụng phụ nặng nổi tiếng của heparin là giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) là một biến chứng quan trọng và đe dọa tính mạng của điều trị heparin Có 2 loại HIT: HIT týp I không do cơ chế miễn dịch và HIT týp II do cơ chế miễn dịch (Bảng 1) Trong thực hành

y khoa, khi nói đến HIT, chúng ta đề cập đến HIT týp II Việc điều trị HIT cần ngưng heparin và sử dụng các thuốc kháng đông thay thế Bài tổng quan này nhằm mục tiêu tổng kết lại các thông tin về HIT từ sinh lý bệnh đến cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị để các bác sĩ hiểu rõ hơn về một tác dụng phụ quan trọng của một loại thuốc được sử dụng phổ biến trên trong thực hành lâm sàng hàng ngày, tránh bỏ sót chẩn đoán và có thái độ xử trí phù hợp

2 ĐỊNH NGHĨA

Giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) là một tình trạng rối loạn sau sử dụng heparin, trong đó bệnh nhân biểu hiện giảm số lượng tiểu cầu (< 150.000/mm3) hoặc giảm tương đối lớn hơn hoặc bằng 50% so với số lượng tiểu cầu ban đầu (một số bệnh nhân có thể giảm số lượng tiểu cầu ít hơn 50%), có thể có hoặc không các biến chứng huyết khối [2] Qua định nghĩa trên, chúng ta lưu ý một số vấn đề: thời điểm xuất hiện HIT, mức độ giảm số lượng tiểu cầu, loại heparin sử dụng và nguy cơ huyết khối

♦ Thời điểm bắt đầu giảm tiểu cầu sau sử dụng heparin thay đổi theo tiền sử sử dụng heparin Khoảng 5 đến 14 ngày là điển hình ở các bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc đã sử dụng heparin cách hơn 100 ngày, trong khi sự giảm tiểu cầu đáng kể (trong vòng vài giờ) xảy ra ở các bệnh nhân có tiền sử dùng heparin gần đây và nồng độ kháng thể kháng PF4-heparin lưu hành có thể phát hiện được

♦ Số lượng tiểu cầu hiếm khi giảm dưới 10.000/mm3, ít khi xuất huyết và điển hình hồi phục trong 4 đến 14 ngày sau khi ngừng heparin mặc dù sự hồi phục có thể lâu hơn ở một số bệnh nhân

♦ Ở các bệnh nhân HIT, nguy cơ huyết khối gấp 30 lần dân số chứng Các biến chứng huyết khối xuất hiện ở khoảng 20 đến 50% bệnh nhân Nguy cơ huyết khối vẫn còn cao trong vài ngày đến vài tuần sau khi ngừng heparin, thậm chí khi số lượng tiểu cầu đã về bình thường Huyết khối xảy ra ở cả tĩnh mạch và động mạch Các biểu hiện không điển hình bao gồm hoại tử da do heparin, hoại thư tĩnh mạch chi và phản ứng dạng phản vệ sau bolus tĩnh mạch heparin

♦ HIT được mô tả ở các bệnh nhân được điều trị với tất cả các loại heparin và bất kỳ liều lượng, bao gồm cả các trường hợp bệnh nhân có catheter tráng heparin và bệnh nhân được bolus liều thấp 250 đơn vị heparin Tỉ lệ HIT ở bệnh nhân được điều trị heparin không phân đoạn (unfrationated heparin – UFH) gấp 10 lần bệnh nhân được điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin – LMWH) Tỉ lệ HIT tăng cũng được mô tả ở các bệnh nhân sử dụng lại heparin trong vòng 100 ngày Ở các bệnh nhân được điều trị với UFH, tỉ lệ HIT được báo cáo ở những người sử dụng heparin nguồn gốc từ bò cao hơn những người sử dụng heparin nguồn gốc từ heo Fondaparinux là một thuốc kháng đông mới xúc tác sự ức chế yếu tố Xa thông qua antithrombin, dẫn đến ức chế hình thành thrombin Fondaparinux

có thể liên quan với sự hình thành các kháng thể kháng PF4-heparin nhưng không gây ra HIT bởi vì phản ứng yếu của kháng thể kháng PF4-fondaparinux

Dựa vào cơ chế miễn dịch, có 2 loại giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) (Bảng 1):

♦ HIT týp I: xảy ra trong vòng 1-4 ngày sau sử dụng heparin HIT týp 1 là một rối loạn không qua cơ chế miễn dịch và

xảy ra do tác dụng trực tiếp của heparin đối với hoạt hóa tiểu cầu Giảm tiểu cầu thường nhẹ (số lượng tiểu cầu > 100.000 mm3), không tiến triển và không gây ra xuất huyết hoặc huyết khối HIT týp 1 dần dần hồi phục mà không cần ngừng heparin và số lượng tiểu cầu trở về bình thường trong vòng vài ngày mà không cần điều trị đặc hiệu [17]

♦ HIT týp II: là một rối loạn do cơ chế miễn dịch xảy ra điển hình 5-14 ngày sau khi sử dụng heparin, và có thể gây ra

các biến chứng huyết khối đe dọa tính mạng (life-threating) và đe dọa chi (limb-threating), có thể dẫn đến phản ứng huyết khối toàn thân (cả tĩnh mạch và động mạch) hơn là xuất huyết [17]

Bảng 1 So sánh HIT miễn dịch và HIT không do miễn dịch [4]

Giảm số lượng tiểu cầu Trung bình hoặc nặng Nhẹ

Thời gian từ khi bắt đầu

điều trị heparin

>5 ngày (có thể ngắn hơn nếu sử dụng heparin gần

Điều trị Ngừng heparin; sử dụng các thuốc kháng đông thay

2 ghi nhận tần suất HIT theo dân số bệnh nhân và loại heparin sử dụng

Tử suất / bệnh suất

HIT miễn dịch là một biến chứng nặng có 20-50% nguy cơ xuất hiện các biến cố thuyên tắc huyết khối mới [22] Tỉ lệ tử vong khoảng 20%, và khoảng 10% bệnh nhân cần đoạn chi hoặc chịu bệnh suất chính khác [3],[15],[21]

Huyết khối liên quan HIT có thể ảnh hưởng hệ động mạch, hệ tĩnh mạch hoặc cả hai Các biến chứng huyết khối có thể bao gồm tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ chi, huyết khối tĩnh mạch sâu và hiếm gặp thiếu máu các cơ quan khác Các biến chứng huyết khối gây tử vong ở khoảng 29% bệnh nhân, và 21% bệnh nhân phải đoạn chi [11] Một nghiên cứu với 108 bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán HIT cho thấy các biến chứng huyết khối xảy ra ở khoảng 29% bệnh nhân, và sự giảm tiểu cầu nặng, sớm ở các bệnh nhân lớn tuổi có vẻ liên quan với sự xuất hiện các biến chứng huyết khối [15]

Bảng 2 Tần suất HIT theo dân số bệnh nhân và loại heparin [2]

PF4-heparin (%) Tỉ lệ HIT (%)

UFH (mới sử dụng

hoặc >100 ngày) Cao Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình 14 3 - 5

Trung bình Người lớn phẫu thuật tim

Bệnh nhân nội tổng quát Bệnh nhân với các vấn đề thần kinh Bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da trong hội chứng mạch vành cấp Bệnh nhân lọc máu cấp

hoặc >100 ngày) Trung bình

Bệnh nhân với vấn đề thần kinh 2 - 8 0 – 0,9

Bệnh nhân với thủ thuật ngoại khoa hoặc chỉnh hình

Bệnh nhân nhi khoa tổng quát Chưa rõ 0 – 0,1 UFH hoặc LMWH (sử

Giới tính

Nam có ít nguy cơ đáng kể bị huyết khối hơn nữ trong nhóm các bệnh nhân HIT có huyết khối Nữ bị huyết khối gấp 1,7 lần so với nam có biến cố huyết khối liên quan HIT [12] Tần suất HIT gia tăng ở nữ được phát hiện nhiều nhất ở các bệnh nhân được điều trị với UFH Không có mối liên quan giữa giới tính và nguy cơ HIT ở các bệnh nhân được điều trị với LMWH LMWH trong phòng ngừa HIT có thể có lợi ích tuyệt đối lớn nhất ở các bệnh nhân nữ được phòng ngừa huyết khối sau phẫu thuật [28]

Các kháng thể IgG gắn với các vị trí biểu lộ cấu trúc trên PF4, một yếu tố gắn heparin được phóng thích bởi sự hoạt hóa tiểu cầu Các phức hợp miễn dịch này tập trung trên bề mặt của các tế bào bao gồm tiểu cầu, tế bào đơn đơn nhân và có thể tế bào nội mô, cũng như trong huyết tương, gắn với thụ thể Fc¥RIIA (Hình 1) Các phức hợp miễn dịch gắn kết với bề mặt của tiểu cầu, hoạt hóa tiểu cầu và phóng thích các vi phần tử tiền đông Các tiểu cầu được hoạt hóa bởi immunoglobulin G (IgG) HIT tăng

phóng thích và biểu lộ PF4 trên bề mặt Do đó, vòng phản hồi dương tính được tạo ra, dẫn đến sự phóng thích thêm PF4 với sự hoạt hóa tiểu cầu Các vi phần tử tiểu cầu và tế bào đơn nhân hoạt hóa dòng thác đông máu bằng cách phóng thích yếu tố mô, gắn với yếu tố Xa, dẫn đến hoạt hóa yếu tố IX và X Các vi phần tử này cũng thúc đẩy đông máu bằng cách cung cấp bề mặt màng phospholipid Bề mặt này tăng cường sự tập trung của các phức hợp dòng thác đông máu, bao gồm phức hợp khởi động (yếu tố mô, yếu tố VIIa, Ixa và X) và phức hợp prothrombinase (yếu tố Va, Xa và prothrombin) (Hình 2)

Hình 1 Hoạt hóa tiểu cầu bởi các kháng thể kháng phức hợp PF4-heparin [10]

UFH và PF4 hình thành các phức hợp siêu lớn (> 670 kDa) với tỉ số tối ưu của PF4 với heparin khoảng 1:1 Các phức hợp này

ổn định và có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi điện tử Các phức hợp siêu lớn ít được hình thành khi dùng LMWH và không hình thành với pentasacharide fondaparinux sodium Khả năng PF4 hình thành các phức hợp siêu lớn bao gồm nhiều phân tử PF4

sắp xếp thành lưới với các phân tử UFH được xem là đóng vai trò cơ bản trong sự hình thành tự kháng thể, sự hoạt hóa tiểu cầu phụ thuộc kháng thể, và xu hướng tạo huyết khối ở các bệnh nhân HIT

Có mối liên quan giữa sự xuất hiện kháng thể kháng PF4-heparin và nguy cơ HIT Mặc dù gần như tất cả bệnh nhân HIT có kháng thể kháng PF4-heparin nhưng đa số bệnh nhân với kháng thể kháng PF4-heparin không có HIT Điều gì làm một số kháng thể gây bệnh và các kháng thể khác không gây bệnh chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan nồng độ kháng thể hoặc kích cỡ của các phức hợp PF4-heparin Hơn nữa, một số bệnh nhân dễ xuất hiện kháng thể kháng PF4-heparin gây bệnh hơn các người khác Điều này có lẽ dễ thấy ở các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành; kháng thể kháng PF4-heparin xuất hiện

ở 20 đến 50% bệnh nhân sau phẫu thuật, với nguy cơ toàn thể của HIT khoảng 1% Ngược lại, kháng thể kháng PF4-heparin hình thành ở chỉ khoảng 10% bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình, nhưng HIT xảy ra ở một nửa các bệnh nhân đó [24]

Từ sinh lý bệnh của HIT, điều trị HIT bao gồm sử dụng thay thế thuốc kháng đông nonheparin không phản ứng chéo và có thể ngăn cản dòng thác đông máu được hoạt hóa ở mức thrombin hoặc yếu tố X (Hình 2) Các thuốc được sử dụng nhằm mục đích này bao gồm thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường tĩnh mạch như argatropan, hirudin tái tổ hợp, lepirudin, desirudin, bivalirudin; và các thuốc ức chế yếu tố Xa đường tĩnh mạch như danaparoid và fondaparinux

5 LÂM SÀNG

Mặc dù giảm số lượng tiểu cầu nhưng xuất huyết không phổ biến ở HIT; đặc điểm lâm sàng cơ bản của HIT là huyết khối [21],[22] Ở các bệnh nhân này, tỉ lệ tương đối của huyết khối (OR=20-40) và tỉ lệ tuyệt đối của huyết khối (nguy cơ huyết khối, 30-75%) tăng có ý nghĩa Ở các bệnh nhân HIT được điều trị chỉ bằng ngừng heparin, tỉ lệ huyết khối là 38-76% Ở các bệnh nhân HIT không có huyết khối tại thời điểm chẩn đoán, nguy cơ huyết khối trong những ngày sau khi ngừng heparin là 19-52%; nguy cơ này kéo dài thậm chí khi số lượng tiểu cầu trở về trị số bình thường

Các biến chứng thuyên tắc huyết khối có thể xuất hiện ở động mạch, tĩnh mạch hoặc cả hai Huyết khối ở những bệnh nhân này gây ra bệnh suất và tử suất cao: đến 9-11% cần đoạn chi và tử vong đến 8-20% mặc dù được điều trị Lý do tại sao một số bệnh nhân HIT xảy ra huyết khối và những người khác không có vẫn chưa rõ Trong các nghiên cứu cắt ngang, các biểu hiện huyết khối tương quan với các dấu ấn hóa sinh của hoạt hóa tiểu cầu và tăng sản xuất thrombin, và trong các nghiên cứu tiến cứu, nguy cơ huyết khối cao hơn ở các bệnh nhân có nồng độ kháng thể kháng PF4-heparin cao hơn và ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu tương đối hơn 70%

Các biến chứng huyết khối tim mạch sau đã được mô tả: tắc các mảnh ghép tĩnh mạch (không phải động mạch), huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân có catheter trung tâm, hình thành huyết khối tâm nhĩ hoặc tâm thất, huyết khối van nhân tạo, nhồi máu

cơ tim, và thuyên tắc phổi Sự hiện diện bất kỳ các biến chứng này ở các bệnh nhân sử dụng heparin bắt buộc phải loại trừ HIT Các biến chứng ít gặp hơn của HIT là hoại thư chi, nhồi máu xuất huyết thượng thận hai bên, tổn thương da và phản ứng toàn thân cấp Có đến 20% bệnh nhân có kháng thể biểu hiện tổn thương hoại tử hoặc hồng ban tại vị trí tiêm heparin Các phản ứng toàn thân cấp như nhịp tim nhanh, sốt, lạnh run, tăng huyết áp, khó thở hoặc đau ngực xảy ra sau tiêm mạch heparin lặp lại ở 25% bệnh nhân có kháng thể lưu hành Bệnh nhân HIT cũng có thể biểu hiện huyết khối tĩnh mạch sâu, có thể tiến triển đến đoạn chi nếu sử dụng coumarin dẫn đến giảm nặng protein C (hoại thư chi do coumarin)

Bảng 3 Các biểu hiện của HIT[7]

Huyết khối tĩnh mạch sâu

Thuyên tắc phổi

Huyết khối động mạch: đột quỵ, hội chứng mạch vành cấp, huyết khối động mạch ngoại biên

Tổn thương da

Xuất huyết thượng thận

Hoại thư chi (venous limb gangrene)

Phản ứng toàn thân cấp: ớn lạnh, lạnh run

Khởi phát cấp với hôn mê và tử vong

Hoại tử da do warfarin

2 CẬN LÂM SÀNG

2.1 Đếm tiểu cầu

Cùng với nghi ngờ lâm sàng, số lượng tiểu cầu giảm là yếu tố quyết định trong chẩn đoán HIT ở phần lớn bệnh nhân Trong HIT,

giảm tiểu cầu thường dưới 150.000/mm3 hoặc giảm ≥ 50%, và điển hình trở về bình thường một tuần sau khi nghi ngờ điều trị với

heparin Nhìn chung có khuyến cáo sử dụng trị số giảm tương đối hơn trị số tuyệt đối để đánh giá giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu xảy ra điển hình vào 5 đến 14 ngày sau khi bắt đầu điều trị heparin, nhưng có thể sớm hơn hoặc muộn hơn Ở các

bệnh nhân có kháng thể PF4-heparin do sử dụng heparin gần đây, giảm tiểu cầu có thể xảy ra vài phút sau khi sử dụng lại heparin

Giảm tiểu cầu cũng có thể xảy ra vào 3 tuần sau khi ngưng điều trị heparin Theo dõi số lượng tiểu cầu có thể được chỉ định ở tất cả

bệnh nhân điều trị heparin nhưng tần suất theo dõi sẽ phụ thuộc vào nguy cơ (Bảng 4)

Bảng 4 Tỉ lệ HIT theo loại dân số và khuyến cáo theo dõi số lượng tiểu cầu [8]

Sử dụng heparin gần đây Bệnh nhân được điều trị heparin trong vòng 100

ngày qua hoặc không rõ có sử dụng trước đó Ban đầu và trong 24 giờ đầu

Phản ứng toàn thân cấp Bệnh nhân biểu hiện phản ứng toàn thân trong

30 phút đầu sau điều trị UFH Ngay lập tức và so sánh với trị số trước đó

Nguy cơ HIT >1% Bệnh nhân được điều trị UFH với liều điều trị

hoặc LMWH với liều chống huyết khối

Ban đầu và ít nhất mỗi 2 ngày trong 14 ngày sau sử dụng hoặc đến khi ngừng heparin

Nguy cơ HIT 0,1-1%

Bệnh nhân nội khoa hoặc phụ nữ có thai được điều trị UFH với liều phòng ngừa hoặc LMWH sau bolus UFH; bệnh nhân ngoại khoa được điều trị LMWH với liều phòng ngừa; bệnh nhân được điều trị bolus UFH (catheter nội mạch)

Ban đầu và mỗi 2-3 ngày trong 14 ngày sau

sử dụng hoặc đến khi ngừng heparin

Nguy cơ HIT <0,1% Bệnh nhân được điều trị LMWH liều phòng ngừa Không cần thiết (theo biểu hiện lâm sàng)

2.2 Xét nghiệm kháng thể kháng PF4-heparin

Xét nghiệm phát hiện kháng thể ở tất cả bệnh nhân được điều trị heparin không được khuyến cáo vì độ nhạy và độ đặc hiệu tiên đoán sự xuất hiện của HIT thấp Chỉ định các xét nghiệm kháng thể nên dựa vào nghi ngờ lâm sàng và không làm trì hoãn điều trị thích hợp Các xét nghiệm phát hiện kháng thể PF4-heparin được khuyến cáo ở các bệnh nhân nghi ngờ HIT dựa vào đặc điểm thời gian của sự giảm tiểu cầu hoặc sự xuất hiện huyết khối

Nhiều xét nghiệm khác nhau được dùng để phát hiện kháng thể HIT nhưng không có xét nghiệm nào có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% Có 2 nhóm xét nghiệm kháng thể kháng PF4-heparin: xét nghiệm huyết thanh (hoặc gọi là xét nghiệm miễn dịch) và xét nghiệm chức năng

v Xét nghiệm huyết thanh (serologic assay) hoặc miễn dịch (immunologic assay): có ở nhiều các phòng xét

nghiệm và có thể phát hiện các kháng thể IgG, IgA, IgM lưu hành Mặc dù xét nghiệm miễn dịch có độ nhạy cao (lớn hơn 97%) nhưng độ đặc hiệu (74 đến 86%) bị giới hạn vì xét nghiệm có thể phát hiện các kháng thể kháng PF4-heparin

ở các bệnh nhân không có HIT [16],[24],[27] Vì vậy, giá tri tiên đoán dương của xét nghiệm miễn dịch có thể thấp (10 đến 93%, phụ thuộc vào dân số nghiên cứu)[16],[20], nhưng giá trị tiên đoán âm cao (lớn hơn 95%) [9],[16] Độ đặc hiệu của xét nghiệm có thể được cải thiện nếu chỉ đo kháng thể IgG [27]

v Xét nghiệm chức năng (functional assay): đánh giá sự hoạt hóa tiểu cầu và phát hiện các kháng thể kháng

PF4-heaprin có thể gắn kết và hoạt hóa các thụ thể Fc trên các tiểu cầu Độ nhạy của xét nghiệm đánh giá sự ngưng tập tiểu cầu lớn hơn 90% tại các phòng xét nghiệm có kinh nghiệm[ 25] Độ đặc hiệu của xét nghiệm từ 77 đến 100%, phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng sử dụng heparin Xét nghiệm đo sự phóng thích 14C-serotonin từ tiểu cầu được hoạt hóa có độ nhạy cao (89 đến 100%) nhưng không được áp dụng rộng rãi Do sự biến đổi của phản ứng ở các người cho tiểu cầu đối với kháng thể kháng PF4-heparin, giá trị tiên đoán dương của các xét nghiệm chức năng có khuynh hướng cao hơn (89 đến 100%) giá trị tiên đoán âm (81%)

v Xét nghiệm huyết thanh được khuyến cáo ở các bệnh nhân khi nghi ngờ lâm sàng HIT cao hoặc trung bình, bởi vì ở các bệnh nhân đó, kết quả âm tính có giá trị tiên đoán âm cao và gợi ý chẩn đoán thay thế khác Xét nghiệm kháng thể không được khuyến cáo ở các bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng HIT thấp Tình huống khó khăn xảy ra khi bệnh nhân với xác suất HIT trung bình có kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính Trong tình huống này, xét nghiệm chức năng có thể hữu ích vì kết quả dương tính sẽ tăng xác suất HIT thực sự

Bảng 5 Các xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng PF4-heparin [8]

Xét nghiệm chức năng

Phóng thích serotonin

Xác định số lượng serotonin phóng thích bởi các hạt tiểu cầu thông qua phát hiện phóng xạ hoặc hóa học

Độ nhạy cao (> 95%)

Cần người cho tiểu cầu Kỹ thuật phóng xạ Sử dụng hạn chế ở các phòng xét nghiệm nghiên cứu

Hoạt hóa tiểu cầu Quan sát trực tiếp sự ngưng kết tiểu cầu

Phóng thích adenosine

Vi phần tử tiểu cầu Phát hiện bằng đo dòng chảy tế bào (flow

Sử dụng hạn chế ở các phòng xét nghiệm nghiên cứu

Xét nghiệm ngưng kết Đo sự ngưng kết tiểu cầu bằng máy đo ngưng

Độ nhạy và độ đặc hiệu giới hạn; cần người cho tiểu cầu

Găn kết annexin V Xác định số lượng annexin V gắn kết với các tiểu

Xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm điện di miễn

dịch PF4/polyanion Phát hiện PF4 polyvinyl sulfate Độ nhạy cao Độ đặc hiệu thấp

Xét nghiệm điện di miễn

dịch PF4/heparin Phát hiện phức hợp PF4-heparin

Độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao hơn (chỉ phát hiện IgG)

Tính sẵn có ít (các phòng xét nghiệm nghiên cứu)

Chỉ một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có kháng thể HIT sẽ bị HIT, và một tỉ lệ nhỏ hơn sẽ bị huyết khối do HIT Không phải tất cả

kháng thể được phát hiện bởi xét nghiệm miễn dịch có thể gây ra HIT biểu hiện lâm sàng, vì vậy độ đặc hiệu của xét nghiệm

ở mức trung bình Ngược lại, xét nghiệm chức năng nhạy và đặc hiệu đối với HIT vì chúng chỉ phát hiện các kháng thể có

thể hoạt hóa tiểu cầu Ở các bệnh nhân HIT hồi phục, có một thời gian đi chậm vài tuần giữa hồi phục số lượng tiểu cầu và

sự biến mất kháng thể HIT (HIT bán cấp), nhất là khi sử dụng xét nghiệm huyết thanh Các bệnh nhân này vẫn còn nguy cơ

xảy ra HIT khởi phát nhanh (rapid- onset HIT) khi sử dụng lại heparin

2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Vấn đề lâm sàng chính liên quan HIT là huyết khối, cả tĩnh mạch và động mạch Các xét nghiệm hình ảnh mạch máu khác

nhau có thể được sử dụng để chứng minh các tổn thương huyết khối: siêu âm Doppler, CT-scan, xạ hình thông khí tưới

máu… Khi nghi ngờ HIT, nên thực hiện siêu âm Doppler để tầm soát huyết khối tĩnh mạch sâu

2.4 Xét nghiệm khác

Các xét nghiệm khác trong chẩn đoán HIT bao gồm các xét nghiệm thường quy và xét nghiệm chẩn đoán phân biệt nguyên

nhân giảm tiểu cầu được chỉ định tùy tình huống lâm sàng như phết máu ngoại biên, tủy đồ, xét nghiệm tìm nguyên nhân

nhiễm trùng, bệnh tự miễn…

3 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Xác định chẩn đoán HIT ở các bệnh nhân được điều trị heparin có thể là một thử thách Tiếp cận chẩn đoán HIT bắt đầu từ nghi

ngờ lâm sàng, thang điểm 4T’s (Bảng 6) giúp đánh giá xác suất tiền nghiệm lâm sàng trước khi xét nghiệm các kháng thể kháng

PF4-heparin Lưu đồ ở hình 3 giúp tiến hành các bước chẩn đoán HIT

Thang điểm 4T’s có 4 đặc điểm đặc biệt hữu ích trong ước đoán xác suất HIT: mức độ giảm tiểu cầu, thời điểm khởi phát, sự

hiện diện của huyết khối mới hoặc tiến triển và có nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu hay không Thang điểm 4T’s được đưa

ra để đánh giá xác suất tiền nghiệm Nếu điểm số thấp, HIT có thể được loại trừ mà không cần xét nghiệm kháng thể Nếu xác

suất tiền nghiệm không thấp, nên ngừng heparin và điều trị kháng đông thay thế trong lúc thực hiện các xét nghiệm