Mẫu số 04GHSB (dùng cho chế độ tuất lần ®èi víi ngêi ®ang tham gia, b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH) Céng hoµ x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam §éc lËp - Tù - H¹nh Sè sỉ BHXH: trình đóng bảo hiểm xã hội theo s BHXH Họ tên: Nam (n÷) Ngày tháng năm sinh: Chøc danh nghỊ nghiƯp, cÊp bËc, chøc vô: Cơ quan, đơn vị: Thêng tró t¹i: ChÕt ngµy ngày tháng năm I/ Quá trình đóng BHXH Từ Thán g Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Năm Thán g Mức đóng BHXH Tiền lơng, tiền công Phụ cấp Cv tn Hsbl II/ Chế độ tử tuất lần 1- Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng làm tính trợ cấp tuất lần: 2- Chế độ đợc hởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng - Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng tính trợ cấp : đồng - Số tháng tính hởng trợ cấp tuất lần (1): Số năm x 1,5 tháng = tháng Trợ cấp Tuất lần: ®ång x th¸ng = …… đồng Bằng chữ: C¸n bé xÐt dut (Ký, ghi râ họ tên) Trởng phòng Chế độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố (ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Trờng hợp thời gian đóng BHXH nhỏ năm số tháng tính hởng trợ cấp tháng (do quy định sách mức thấp tháng bình quân tiền lơng, tiền công) - Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đóng dấu giáp lai ... độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố (ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Trờng hợp thời gian đóng BHXH nhỏ năm số tháng tính hởng trợ cấp tháng (do quy định... bình quân tiền lơng, tiền công tháng làm tính trợ cấp tuất lần: 2- Chế độ đợc hởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng - Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng... (do quy định sách mức thấp tháng bình quân tiền lơng, tiền công) - Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đóng dấu giáp lai