MÉu sè 04CHSB Céng hoµ x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số sổ BHXH: trình đóng bảo hiểm xã hội theo s BHXH Họ tên: Nam (n÷) Ngày tháng năm sinh: Chøc danh nghỊ nghiƯp, cÊp bËc, chøc vơ: Cơ quan, đơn vị: Thêng tró t¹i: NghØ viÖc theo ngày tháng năm I/ Quá trình đóng BHXH Từ tháng năm Đến thán g năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Năm Tháng Mức đóng BHXH Tiền lơng, tiền công Phụ cấp Chứ c vụ Hệ Thâ số m bảo lniên u II/ chế độ hu trí: 1/ Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng làm tính lơng hu: 2/ Chế độ đợc hởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng - Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng để tính lơng hu: - Tû lệ % tính lơng hu hàng tháng: …… a- Trợ cấp lần nghỉ hu:.bình quân tiền lơng tháng x số năm x 0,5 = .đồng b- Lơng hu hàng tháng : ……………x ……….% = đồng c- Mức điều chỉnh lơng hu (đối với trờng hợp đợc điều chỉnh): Lơng hu hàng tháng (khoản b) x mức điều chỉnh = đồng d- Trợ cấp khác (ghi khoản trợ cấp cụ thể có ): .®ång - Tổng lơng hu hàng tháng (b + c + d): đồng Cán xét duyệt (Ký, ghi rõ họ tên) Trởng phòng Chế độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố (ký, đóng dấu) - Ghi chú: Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đóng dÊu gi¸p lai ... độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố (ký, đóng dấu) - Ghi chú: Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đóng dấu giáp lai ... 1/ Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng làm tính lơng hu: 2/ Chế độ đợc hởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng - Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng