Mẫu số 04EHSB (dùng cho chế độ tuất hàng tháng ®èi víi ngêi ®ang tham gia, b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH) Céng hoµ x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam §éc lËp - Tù - H¹nh Sè sỉ BHXH: trình đóng bảo hiểm xã hội theo s BHXH Họ tên: Nam (n÷) Ngày tháng năm sinh: Chøc danh nghỊ nghiƯp, cÊp bËc, chøc vô: Cơ quan, đơn vị: Thêng tró t¹i: ChÕt ngµy ngày tháng năm I/ Quá trình đóng BHXH Từ Thán g Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Năm Thán g Mức đóng BHXH Tiền lơng, tiền công Cv Phụ cấp tn Hsbl II/ Chế độ tử tuất hàng tháng Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng Những tháng: 1/ năm 2/ năm 3/ năm 4/ năm ngời có tên dới đợc hởng trợ cấp tiền tuất hàng … Sinh ngày tháng Sinh ngày tháng Sinh ngµy th¸ng Sinh ngày tháng Ông (bà) ® ợc nhận tiền tuất hàng tháng: a Định suất b¶n: x ®ång = đồng b Định suất nuôi dỡng: x ®ång = ®ång Tỉng sè tiỊn trỵ cÊp (a+b): ®ång (Sè tiỊn b»ng ch÷ ) Đợc hëng tõ ngµy: . Nơi nhận trợ cấp: Cán xét duyệt (Ký, ghi rõ họ tên) Trởng phòng Chế độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám ®èc BHXH tØnh, thµnh (ký, ®ãng dÊu) - Ghi chú: Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đóng dấu giáp lai ... hàng tháng Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng Những tháng: 1/ năm 2/ năm 3/ năm 4/ năm ngời có tên dới đợc hởng trợ cấp tiền tuất hàng. .. độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố (ký, đóng dấu) - Ghi chú: Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đóng dấu giáp lai ... tháng Sinh ngày tháng Ông (bà) đ ợc nhận tiền tuất hàng tháng: a Định suất bản: x ®ång = đồng b Định suất nuôi dỡng: