Céng hßa x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam MÉu sè 04DHSB Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số sổ BHXH: Bản trình đóng bảo hiĨm x· héi (Sư dơng ®èi víi ngêi hëng BHXH lần) Họ tên: Nam (n÷) Ngày tháng năm sinh: ./ / Chức danh nghề, cÊp bËc, chøc vô(1): Cơ quan, đơn vị(1): NghØ viƯc theo(2) ngµy tháng năm N¬i c tró: I/ Quá trình đóng BHXH Từ thán g năm Đến thán g năm Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc địa nơi đóng BHXH tự nguyện Thời gian đóng BHXH Nă m Thán g Mức đóng BHXH Tiền lPhụ cấp ơng, tiền công Chứ TN TN HS hc c vơ ngh VK BL Ị thu nhËp 10 Khu vùc 11 II/ chÕ độ bảo hiểm xã hội lần Tính mức trợ cấp khu vực lần (nếu có): Tính mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng bình quân tiền lơng, tiền công thu nhập tháng để tính trợ cấp BHXH lần: Mức hởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng, có .năm tháng đóng BHXH bắt buộc - Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng bình quân tiền lơng, tiền công thu nhập tháng để tính trợ cấp BHXH lần: ®ång - Số tháng tính hởng trợ cấp BHXH lần: tháng a- Trợ cấp BHXH lần: ®ång x th¸ng x 1,5 = (3) đồng b- Trợ cấp khu vực lần (nếu có): đồng Tổng số tiền trợ cấp (a+b): đồng (Số tiền chữ: ) C¸n bé xÐt dut (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Phụ trách chế độ BHXH (4) (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đánh số trang, thị số sổ BHXH phía góc phải từ tờ thứ trở đóng dấu giáp lai; - (1) Trờng hợp thuộc đối tợng tham gia BHXH tự nguyện không hiển thị dòng - (2) Trờng hợp thuộc đối tợng bảo lu thời gian đóng BHXH, đối tợng tham gia BHXH tự nguyện ngời tự đóng tiếp BHXH bắt buộc không hiển thị dòng - (3) Nếu đóng BHXH tự nguyện mà thời gian cha đủ năm hiển thị kết quả; - (4) Nếu BHXH tỉnh giải ghi Trởng phòng chế độ BHXH ... thời gian đóng BHXH, đối tợng tham gia BHXH tự nguyện ngời tự đóng tiếp BHXH bắt buộc không hiển thị dòng - (3) Nếu ®ãng BHXH tù ngun mµ thêi gian cha ®đ năm hiển thị kết quả; - (4) Nếu BHXH tỉnh... độ BHXH (4) (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đánh số trang, thị số sổ BHXH phía góc phải từ tờ thứ trở đóng dấu giáp lai; - (1) Trờng hợp thuộc đối tợng tham gia BHXH. .. tiền công thu nhập tháng để tính trợ cấp BHXH lần: Mức hởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm .năm tháng, có .năm tháng đóng BHXH bắt buộc - Mức bình quân tiền lơng, tiền