MÉu sè 04AHSB Céng hoµ x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số sổ BHXH: trình đóng bảo hiểm xã hội theo s BHXH Họ tên: Nam (n÷) Ngày tháng năm sinh: Chøc danh nghỊ nghiƯp, cÊp bËc, chøc vơ: Cơ quan, đơn vị: Thêng tró t¹i: Bị tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) ngày tháng năm I/ Quá trình đóng BHXH Từ Thán g Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Năm Thán g Mức đóng BHXH Tiền lơng, tiền công Cv Phụ cấp tn Hsbl II/ chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) hàng tháng Tổng số thời gian đóng BHXH đến ngày tháng năm năm tháng Mức tiền lơng, tiền công tháng trớc bị TNLĐ (BNN): đồng Tỷ lệ suy giảm khả lao động % a- Møc trỵ cÊp tÝnh theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: 0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin = đồng b- Mức trợ cấp tính theo thời gian ®ãng BHXH: 0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L = ®ång Tỉng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b): (Sè tiỊn b»ng ch÷: ) cTrỵ cÊp ngêi phơc vơ (nÕu cã): ®ång Cán xét duyệt (Ký, ghi rõ họ tên) Trởng phòng Chế độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố (ký, đóng dấu) - Ghi chú: Trờng hợp sử dụng tờ rời phải ®ãng dÊu gi¸p lai ...II/ chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) hàng tháng Tổng số thời gian đóng BHXH đến ngày tháng năm năm tháng Mức tiền lơng, tiền công tháng trớc bị... % a- Møc trỵ cÊp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: 0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin = đồng b- Mức trợ cấp tính theo thời gian ®ãng BHXH: 0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x... độ sách (Ký, ghi rõ họ tên) ., ngày tháng năm Giám ®èc BHXH tØnh, thµnh (ký, ®ãng dÊu) - Ghi chú: Trờng hợp sử dụng tờ rời phải đóng dấu giáp lai