…….Tên sở y tế:… Mẫu số 20/BHYT Mã sở y tế: …… THỐNG KÊ THUỐC THANH TOÁN BHYT Tháng….Quý … Năm … STT (1) STT theo DMT BYT (2) Tên hoạt chất (3) Tên thuốc thành phẩm (4) Đường dùng, dạng bào chế Hàm lượng/ nồng độ (5) (6) Số đăng ký số GPNK (7) Số lượng Đơn vị tính (8) Ngoại trú Nội trú (9) (10 ) Đơn giá (đồng) Thành tiền (đồng) (11) (12) Thuốc tân dược 1956.1 1956.10 Chế phẩm y học cổ truyền Vị thuốc YHCT , ngày tháng năm Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng khoa Dược (Ký, họ tên) Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)