mau so 16 bhyt danh muc thuoc che pham y hoc co truyen thanh toan bhyt tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án,...
CƠ SỞ Y TẾ …………………… Mẫu số 16/BHYT DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ (Áp dụng kể từ ngày…/…/….) STT STT/Mã số theo DMT BYT (1) (2) Tên vị thuốc Tên thành phẩm thuốc Đường dùng, dạng bào chế Hàm lượng/ nồng độ Nhà sản xuất Nước sản xuất Số đăng ký số GPN K (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Danh mục thuốc tốn 100% A Chế phẩm YHCT có danh mục B Chế phẩm YHCT thay thuốc có danh mục thuốc chế phẩm YHCT C Chế phẩm YHCT sở y tế tự bào chế Đơn vị tính Giá trúng thầu (đồng) Giá tốn BHYT (đồng) Ghi (10) (11) (12) (13) Danh mục thuốc toán 50%, 30% ., ngày tháng năm Người lập biểu Trưởng phòng …… Giám đốc (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) ...2 Danh mục thuốc toán 50%, 30% ., ng y tháng năm Người lập biểu Trưởng phòng …… Giám đốc (Ký, họ tên) (Ký, họ tên)