CƠ SỞ Y TẾ …………………… Mẫu số 17/BHYT DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BHYT (áp dụng kể từ ngày ST T STT theo DM T BY T Tên vị thuốc (1) (2) (3) Tên Nguồ khoa n gốc học (Nam/ vị Bắc) thuốc (4) (5) Tên khoa học Nhà cây, sản xuất khoáng vật làm thuốc (6) (7) …./…./….) Nướ c sản xuất Đơn vị tính (gam ) Giá nhập (đồng) Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P (8) (9) (10) (11) Yêu cầu sử dụng dược liệu (sơ chế/ phức chế): Ghi S/P (12) Tỷ lệ hư hao (%) Tron g chế biến Bảo n, cân chia (13) (14) Chi phí khác (đồn g) Giá đề nghị than h toán (đồn g) Bộ phận sử dụng vị thuố c (15) (16) (17) , ngày tháng năm Người lập biểu Trưởng phòng …… Giám đốc (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) ... , ng y tháng năm Người lập biểu Trưởng phòng …… Giám đốc (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng