CƠ SỞ Y TẾ …………………… Mẫu số 18/BHYT THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU (Áp dụng kể từ ngày …/…./……) Loại DVKT ST T Tên Giá (đồng ) (1) (2) (3) Hợp chất đánh dấu Tên hợp chất đánh dấu Đơn vị (kit/l ọ) Đơn giá (đồn g) (4) (5) (6) Định mức sử dụng nhà sản xuất (7) Thuốc phóng xạ Định mức sử dụng thực tế (8) Tên Thành thuố tiền c (đồng phón ) g xạ (9) (10) Đơn vị (mci) Đơn giá (đồng ) Liều sử dụng bình quân (11) (12) (13) Tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân Thành tiền (đồng) Giá đề nghị toán (đồng) (14) (15) (16) , ngày tháng năm Người lập biểu Trưởng phòng …… Giám đốc (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu)