Cách khám và làm bệnh án

CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN YÊU CẦU • • • • Làm kịp thời Chính xác trung thực Khám toàn diện Lưu trữ bảo quản Hỏi bệnh Mục đích • khai thác triệu chứng • triệu chứng thân người bệnh kể cho thầy thuốc Các phần • hành • Lý nhập viện • bệnh sử • Tiền sử • Lược qua quan Phần hành – Họ tên – Giới, tuổi – Nghề nghiệp – Địa – Ngày nhập viện Lý nhập viện • triệu chứng khiến người bệnh phải nhập viện Phần bệnh sử • • • • • Ngày khởi phát bệnh Triệu chứng khởi phát Tính chất diễn tiến triệu chứng Triệu chứng liên quan khác kèm Trình tự xuất triệu chứng Phần tiền sử Bản thân – – – – – – – Những bệnh mắc phải lúc nhỏ Những bệnh mắc phải lớn Dị ứng thuốc, thức ăn ? Thói quen : thuốc , rượu , bia … Nếu nữ :chu kỳ kinh nguyệt, PARA Gia đình bệnh có tính cách gia đình Bệnh lây nhiễm Phần lược qua quan Đầu : nhức đầu, chóng mặt … • Mắt : nhìn mờ, nhìn đơi, xốn đau • Tai : ù tai, đau, giảm thính lực, chảy dịch bất thường • Họng, miệng : nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu • Mũi : nghẹt mũi, chảy mũi Hô hấp : ho, khạc đàm(màu sắc, số lượng, tính chất, mùi) khạc máu, khó thở, thở khò khè, đau ngực Tim mạch • Đau ngực, đánh trống ngực, khó thở • Đau cách hồi, tê đầu chi Tiết niệu : – tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, tiểu khó – mơ tả nước tiểu(màu sắc, số lượng, mùi) – Phù Cơ xương khớp Thần kinh : yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ Khám bệnh • Mục đích : phát đầy đủ xác triệu chứng thực thể người bệnh • Ngun tắc : - khám bệnh tồn diện - khám bệnh có hệ thống Điều kiện cần có cho cơng tác khám bệnh • Nơi khám bệnh: – – – – Sạch sẽ, thống khí Đủ ánh sáng n lặng Kín đáo • Phương tiện khám – – – – Bàn , ghế, giường Ống nghe, máy đo huyết áp Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin Búa gõ phản xạ • Người bệnh cần tư thoải mái • Thầy thuốc: – – – – Trang phục gọn gàng Phong cách nghiêm túc Thái độ thân mật Tác phong hòa nhã Nội dung cơng tác khám bệnh • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng, chiều cao • Tổng trạng: – Tư – Tình trạng tri giác – Tình trạng dinh dưỡng • Đầu mặt cổ • Ngực • Bụng • Tứ chi • Cột sống • Thần kinh Đầu mặt cổ: – Quan sát chung: hình dạng đầu, vết trầy sướt, sẹo – Mắt: • + Mí mắt: phù, sụp mí … • + Kết mạc: vàng, xuất huyết, xung huyết • + Niêm mạc: hồng, nhạt, sậm, xuất huyết • + Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng – Tai: • + Vành tai : nốt tophi • + Tai : chất tiết (mủ, máu …) – Mũi: • + Hình dạng: sóng mũi thẳng hay vẹo, cánh mũi phập phồng • + Quan sát niêm mạc mũi, xoăn mũi: màu sắc, chất tiết, polyp – Miệng họng: • • • • • • + Mơi : xanh tím, nứt môi, Herpes + Nướu : sưng, ápxe + Răng: chảy máu chân răng, hư + Niêm mạc má : vết loét, tăng sắc tố, đẹn … + Lưỡi: đóng bợm, gai, phù … + Họng amidan – Cổ : • + Hệ thống hạch: hàm, cằm, dọc ức đòn chũm, thượng đòn, vùng chẫm, trước sau tai • + Tuyến giáp: nhìn, sờ, nghe xác định kích thước, nhân, âm thổi, rung miu • + Khí quản: vị trí hay bị kéo lệch • + Hệ mạch máu: tĩnh mạch cổ tư Fowler, ổ đập bất thường phình động mạch cảnh • + Tuyến nước bọt : trước tai hàm Ngực : – Nhìn : hình dạng cân đối, độ dãn nở lồng ngực, sử dụng hơ hấp phụ, tuần hồn bàng hệ, ổ đập bất thường – Sờ: rung thanh, rung miu, xác định mõm tim – Gõ: lồng ngực phát đục hay vang phổi, bờ gan – Nghe: âm thở khí phế quản, rì rào phế nang, tiếng ran phế nang, ran phế quản Xác định T1 T2 , âm thổi tim, tiếng tim bất thường Bụng – Nhìn: hình dạng, cân đối, sẹo, khối u, tham gia nhịp thở,tuần hoàn băng hệ, mạch, vết nứt da, bầm máu quanh rốn – Sờ : từ vùng không đau đến vùng đau, từ lên trên, từ nông tới sâu Xác định phản ứng thành bụng, bờ gan lách, điểm đau quan, khối u ổ bụng – Gõ: vùng đục gan, lách, cầu bàng quang, gõ đục vùng thấp – Nghe: nhu động ruột, âm thổi khối u ổ bụng, âm thổi phình động mạch chủ bụng, hẹp động mạch thận Tứ chi – Chi trên: màu sắc lòng bàn tay (nhợt nhạt, lòng bàn tay son) + đầu chi (nhón tay dùi trống, dấu nhấp nháy đầu ngón tay, xuất huyết móng, đầu chi tím tái), móng (nhợt nhạt, hư móng) run đầu chi – Chi dưới: phù, màu sắc nhiệt độ bàn chân, dãn tĩnh mạch nông – Các khớp : biến dạng, sưng, móng, đỏ – Hệ thống mạch máu: so sánh bên • • Cột sống : hình dạng (gù, vẹo) ấn tìm điểm đau, cử động cột sống hạn chế (finger to floor, Schobert test) Thần kinh: – – – – – • Vận động Cảm giác 12 dây thần kinh sọ Dấu màng não Dấu thần kinh định vị Thăm khám trực tràng, âm đạo cần thiết NỘI DUNG CỦA MỘT BỆNH ÁN I.PHẦN HÀNH CHÍNH: • Họ tên • Tuổi Giới • Nghề nghiệp • Địa • Ngày nhập viện II.LÝ DO NHẬP VIỆN III.BỆNH SỬ IV.TIỂU SỬ • 1.Bản thân • 2.Gia đình V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN • VI.KHÁM THỰC THỂ • 1.DHTS • Tổng trạng • Hệ tim mạch • Hệ hơ hấp • Hệ tiêu hóa Hệ tiết niệu • Hệ – xương – khớp • 7.Thần kinh • 8.Thăm khám trực tràng, âm đạo • VII TĨM TẮT BỆNH ÁN • VIII CHẨN ĐOÁN ... nhớ Khám bệnh • Mục đích : phát đầy đủ xác triệu chứng thực thể người bệnh • Nguyên tắc : - khám bệnh tồn diện - khám bệnh có hệ thống Điều kiện cần có cho cơng tác khám bệnh • Nơi khám bệnh: ... – – Những bệnh mắc phải lúc nhỏ Những bệnh mắc phải lớn Dị ứng thuốc, thức ăn ? Thói quen : thuốc , rượu , bia … Nếu nữ :chu kỳ kinh nguyệt, PARA Gia đình bệnh có tính cách gia đình Bệnh lây nhiễm... • Làm kịp thời Chính xác trung thực Khám toàn diện Lưu trữ bảo quản Hỏi bệnh Mục đích • khai thác triệu chứng • triệu chứng thân người bệnh kể cho thầy thuốc Các phần • hành • Lý nhập viện • bệnh