Khám hệ nội tiết

THĂM KHÁM HỆ NỘI TIẾT Nguyễn Văn Long MỤC TIÊU: Trình bày đặc điểm khám bệnh nội tiết Trình bày cách khám lâm sàng tồn thân: hình dáng, cân nặng, chiều cao, da lơng tóc Trình bày cách khám phận: tuyến giáp, tiêu hóa, tâm tinh thần kinh, tuần hồn, vận động, sinh dục Trình bày phương pháp thăm dò hình thái tuyến nội tiết Trình bày phương pháp thăm dò chức tuyến nội tiết: thăm dò tĩnh thăm dò động Đại cương: Tuyến nội tiết tuyến khơng có ống dẫn, tiết hormon giải phóng trực tiếp vào máu Hầu hết tuyến nội tiết nhỏ nằm sâu thể trừ tuyến sinh dục tuyến giáp nhìn khám dễ dàng, lại khó khám cần đến thăm dò cận lâm sàng Các rối loạn nội tiết rối loạn nhiều tuyến Về lâm sàng ngồi thay đổi hình thể, kích thước, mật độ tuyến, thấy thay đổi hình dạng người bệnh Do thăm khám tuyến nội tiết đòi hỏi phải tỷ mỉ, tồn diện, kết hợp lâm sàng phương pháp thăm dò tuyến Sau phải tổng hợp để xem rối loạn thuộc hội chứng suy hay cường tuyến nào? Khám lâm sàng: 2.1 Quan sát hình dạng người bệnh Hầu hết bệnh nội tiết có ảnh hưởng đến hình dáng chung người bệnh Cần ý điểm sau: 2.1.1 Nhìn chung để biết - Tư lúc nghỉ ngơi, lúc lại - Hình dạng mặt, thân, chi - Màu sắc, tính chất da Nhiều nhìn giúp ta nghĩ tới bệnh tuyến nội tiết như: thay đổi mặt, đầu chi bệnh to đầu chi; bướu giáp trạng có lồi mắt bệnh Basedow… 2.1.2 Chiều cao - Dùng thước đo chiều cao người bệnh, đánh giá chiều cao so với tuổi tương ứng người bình thường để biết cao hay lùn so với bình thường, trẻ em người trẻ tuổi Đồng thời phải đo xương dài (cẳng tay, cánh tay, cẳng chân, đùi), đo vòng đầu xem có tượng ứ nước não hay đầu nhỏ, đo vòng ngực… để đánh giá cân đối phận Việc cân đo cần thiết, người bệnh chưa đến tuổi trưởng thành 2.1.3 Cân nặng Theo dõi cân nặng người bệnh, hỏi kỹ xem thay đổi cân nặng qua giai đoạn bệnh, thời gian xuất điều kiện xuất gầy béo - Gầy: Có thể gầy tự nhiên, lớp phát triển cân đối, lớp mỡ da khơng có Trái với gầy bệnh lý, lớp mỡ phát triển Trong bệnh Simmonds, người bệnh gầy hoàn toàn Bệnh Basedow, đái tháo đường , suy thượng thận mạn ( Addison) bệnh nhân gầy sút cân nhanh, nhiều - Béo: béo tồn thân hay khu trú số phận mà đặc biệt mông, đùi, mặt, bụng ngực Như béo mặt, thân bệnh phì sinh dục Béo số nơi lớp mỡ da hội chứng Cushing Để đánh giá tình trạng béo hay gầy cần phải dựa vào số khối thể (BMI: body mass index) Tiêu chuẩn BMI người châu Á BMI = Cân nặng (kg)/ (chiều cao) (m)  Bình thường 18,5 – 22,9  Gầy < 18,5, Quá cân > 23  Bắt đầu có nguy 23 – 24,9  Béo độ I 25 – 29,9  Béo độ II > 30 Hoặc dựa vào số vòng eo/ hơng ( W/H: waist/hip) Bình thường Nam < 0.95 , Nữ < 0.8 2.1.4 Da, lơng tóc móng: - Xem thay đổi màu sắc, xuất mảng sắc tố… ý khám chổ da đặc biệt cùi tay, nếp cổ, bàn tay, bẹn Nhiệt độ da bóng, ẩm ướt, nhiều mồ gặp bệnh Basedow Ngược lại da khô, lạnh, dày nhúng sáp thường gặp suy giáp trạng + Da dễ nhiễm khuẩn, nhiễm trùng khó liền hay gặp bệnh đái tháo đường + Da đỏ nhiều trứng cá mặt toàn than gặp hội chứng bệnh Cushing - Tóc, lơng mi, lơng mày khô dễ gãy bệnh phù niêm (myxoedeme), thưa thớt suy sinh dục, rụng bệnh Simmonds Lông nách, lông mu mọc nhiều, mọc râu nữ bệnh Cushing, nam khơng có râu bệnh suy sinh dục - Móng dễ gãy bệnh phù niêm - Răng mọc kém, sâu suy cận giáp trạng Dễ gãy, có mủ lợi, dễ rụng đái tháo đường Răng mọc thưa, to bệnh to đầu chi Dựa vào hình dáng chung, vào hình thức tóc mọc vùng gáy trán ta đánh giá biểu nam tính nữ tính Việc thăm khám hình dáng quan trọng có tác giả cho bệnh nội tiết bệnh hình dạng Ngồi thay đổi hình dạng có ảnh hưởng đến phận Khám phận: 3.1 Khám thần kinh, tinh thần: - Các động tác chậm chạp ( lại, nói, vận động chậm, giảm trí nhớ) gặp suy chức tuyến giáp - Vô lực, không muốn tiếp xúc thường gặp Addison - Thần kinh dễ hưng phấn: nói nhiều, dễ xúc động, hay hồi hộp gặp bệnh Basedow - Tê bì, cảm giác kim châm, kiến bò, rối loạn cảm giác giảm phạn xạ chi hay gặp đái tháo đường 3.2 Khám tuyến giáp Khám tuyến giáp thực phương pháp: Nhìn, sờ , đo nghe - Nhìn: Bình thường tuyến giáp khơng thấy được, to nhìn thấy nuốt thấy di dộng lên theo nhịp nuốt Nhìn đánh giá sơ hình thái, kích thước, tuyến giáp to toàn hay phần - Sờ đo tuyến giáp: Người bệnh tư thoải mái, đủ ánh sáng Ngón ngón trỏ thầy thuốc đè vào khí quản ức đòn chũm, sau bảo bệnh nhân nuốt thấy di động theo nhịp nuốt đẩy ngón tay người khám Phân loại độ to tuyến giáp theo tổ chức Y tế giới Độ Đặc điểm Không sờ thấy bướu tuyến giáp IA Bướu sờ nắn được: thuỳ tuyến giáp to đốt ngón người bệnh IB Bướu sờ nắn được: Khi ngửa đầu sau nhìn thấy tuyến giáp to II Bướu nhìn thấy được: tuyến giáp to nhìn thấy tư bình thường gần III Bướu giáp lớn, nhìn thấy dù xa Bướu lớn làm biến dạng cổ - Nghe: Có thể nghe tuyến giáp Nếu bướu mạch, nghe thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục 3.1.3 Khám máy tuần hoàn Trong rối loạn máy tuần hoàn cần ý: - Huyết áp: Tăng huyết áp: (cần loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp di truyền, viêm thận mạn bệnh van tim) Có thể thấy tăng huyết áp cường tuỷ vỏ thượng thận, bệnh Basedow Hạ huyết áp: Có thể thấy bệnh Addison - Tim: Thường ảnh hưởng tới tim động mạch vành Nhịp tim nhanh bệnh Basedow, nhịp tim chậm suy giáp trạng suy tuyến yên Có thể thấy rối loạn nhịp tim, suy tim bệnh Basedow - Động mạch vành bị viêm, xơ bệnh đái tháo đường - Tim to hay tràn dịch màng tim bệnh phù niêm 3.1.4 Khám máy tiêu hoá - Ăn nhiều kèm theo uống nhiều, đái nhiều gặp bệnh đái tháo đường Basedow Khẩu vị bị giảm sút rõ rệt rối loạn hạ não - yên như: Chán ăn bệnh Simmonds Các rối loạn phản ứng thần kinh thực vật dày + Tiêu hố kém, táo bón bệnh phù niêm + Tiêu chảy bệnh Basedow + Đau bụng, nôn mửa hạ canxi máu 3.1.5 Khám vận động - Có thể gặp lỗng xương, thưa xương bệnh Cushing, HC Cushing - Loét bàn chân, hoại tử bệnh đái tháo đường - Mất canxi cường chức tuyến cận giáp - Chân tay to kèm tăng phát triển xương đầu, mặt, cằm nhô trước gặp bệnh to đầu chi, nguyên nhân cường GH sau tuổi dậy 3.1.6 Khám phận sinh dục - Về chức năng, phải hỏi kỹ kinh nguyệt: Ngày bắt đầu có kinh, số ngày vòng kinh, ngày kinh, tình trạng kinh sao? Đồng thời phải hỏi kỹ sinh đẻ, số lần sinh, sẩy - Thăm khám phận sinh dục + Nữ: Xem kích thước, vị trí lỗ âm đạo Hình dáng mơi lớn, mơi bé, âm vật Tình trạng, thể tích âm đạo, tử cung, vú… + Nam: Kích thước dương vật, bìu Vị trí, độ lớn, cảm giác, số lượng tinh hoàn Hầu hết bệnh nội tiết gây rối loạn sinh dục Cận lâm sàng Với biểu lâm sàng trên, giúp ta nhiều để hướng tới chẩn đoán Nhưng muốn chắn, phải tiến hành phương pháp thăm dò tuyến 4.1 Thăm dò hình thái - Chủ yếu dựa vào Xquang, chụp phóng xạ Tuỳ tuyến, áp dụng phương pháp X quang khác nhau, nhằm tìm đánh giá thể tích tuyến mà khơng đo khám lâm sàng + Trong bệnh Addison, chụp thường thấy nốt vơi hố tuyến thượng thận + Trong bướu ngầm giáp trạng, chụp thường hình tuyến to ra, có đè vào khí, thực quản, quan sát rõ người bệnh uống Baryt - Chụp nghiêng sọ, để biết tuyến yên có rộng khơng, u tuyến n - Chụp bơm sau màng bụng, cắt lớp để phát u thượng thận - Chụp thận qua đường tĩnh mạch (U.I.V) để xem đài, bể thận bị lệch u thượng thận - Chụp phóng xạ đồ uống I131 để biết hình thái mật độ thu nạp ion tuyến giáp trạng - Chụp tử cung sau bơm thuốc để biết hình thể tử cung, thơng vòi trứng - Chụp xương để xem điểm cốt hoá: Các điểm cốt hoá xuất có giá trị lớn, chẩn đốn bệnh người trước tuổi trưởng thành Ví dụ: Sự chậm xuất bệnh phù niêm, sớm cường tuyến giáp trạng trẻ em 4.2 Thăm dò chức Trong việc khám tuyến nội tiết, thăm dò chức tuyến giữ vị trí quan trọng Trong số tuyến nội tiết, lúc bắt đầu bệnh, có rối loạn thể dịch, phải phát xét nghiệm sinh hoá Phương pháp chủ yếu để thăm dò chức tuyến nội tiết là: - Định lượng số chất máu:  Định lượng Na+, Cl-, K+ Glucose máu… để nghiên cứu chức vỏ tuyến thượng thận  Định lượng Iod bệnh tuyến giáp trạng  Định lượng Glucose máu bệnh tuyến tuỵ  Định lượng P, Ca bệnh tuyến cận giáp trạng…  Định lượng số hormon dẫn xuất chúng thải nước tiểu  Định lượng 17 xetosteroit, andosteron, 17 hydroxycocticosteroit, bệnh vỏ thượng thận  Định lượng adrenalin, noadrenalin bệnh tuỷ thượng thận  Định lượng glucose nước tiểu bệnh đái tháo đường  Định lượng iod nước tiểu bệnh tuyến giáp trạng… - Một số nghiệm pháp thăm dò chức tuyến Trong chủ yếu áp dụng phương pháp kích thích kìm hãm dựa vai trò điều chỉnh tuyến, thí dụ: Nghiệm pháp ức chế:  Nghiệm pháp Liddle: ức chế Dexamethason làm giảm cortisonl máu Nếu cortisol không giảm hội chứng cushing  Nghiệm pháp ACTH nội sinh: Dùng metyrapon ức chế men làm giảm cortisol máu kích thích tuyến yên làm tăng ACTH Nếu ACTH không tăng suy tuyến yên tiên phát  Nghiệm pháp kích thích tiết cortisol test Synacten: tiêm ACTH làm tăng cortisol máu Nếu khơng tăng bệnh lý Addison  Nghiệm pháp Querido: Tiêm TSH 10UI/ ngày x – ngày đo độ tập trung Iod lần 24h sau Nếu không tăng bệnh lý Basedow - Siêu âm phương pháp thăm dò tuyến có giá trị, đặc biệt bệnh lý tuyến giáp, tuyến thượng thận - Định lượng kháng thể kháng tuyến nội tiết như: kháng thể kháng giáp trạng, kháng thể kháng tế bào beta, langerhans Ngồi làm số xét nghiệm khác đo chuyển hố sở ( khó thực hiện), phản xạ đồ gân gót, thử nghiệm TRH - Sau thăm khám kỹ lâm sàng, biểu bệnh lý người bệnh giúp ta hướng tới bệnh đó, lúc cần phải cân nhắc để tiến hành nghiệm pháp thăm dò hình thái chức cần thiết cho bệnh Cuối phải tổng hợp xem biểu thuộc hội chứng suy hay cường tuyến nào? Các bệnh nội tiết chia thành ba nhóm: - Hội chứng cường tuyến: Thường phát triển (lành hay ác tính) tổ chức tuyến gây Người ta gây hội chứng súc vật người cách dùng hormon kéo dài (ví dụ mặt kiểu Cushing, dùng lâu thuốc Corticoid) Hội chứng suy tuyến: Thường phá huỷ tổ chức tuyến khối u (lành hay ác tính), nhiễm khuẩn (như lao Addison) Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến Người ta gây hội chứng súc vật hay người việc cắt bỏ nhu mô tuyến (như phù niêm, sau phẫu thuật cắt bỏ giáp, chứng tetani sau cắt tất tuyến cận giáp trạng) Hội chứng phối hợp rối loạn nhiều tuyến: Rất phức tạp, nêu lên hai loại: - Thuỳ trước tuyến yên: Coi “nhạc trưởng” huy tất tuyến tiết kích giáp tố, kích tố vỏ thượng thận, kích sinh dục tố Trong trường hợp suy thuỳ trước tuyến yên, người ta thấy suy giáp trạng, vỏ thượng thận, sinh dục: Đó trường hợp điển hình suy nhiều tuyến Trong nhiều bệnh nội tiết: (cường giáp trạng, suy giáp trạng, cường vỏ thượng thận…) thấy có suy sinh dục - Các hội chứng phối hợp rối loạn thần kinh rối loạn nội tiết: phức tạp Ví dụ bệnh Basedow Do não trung ương - tuyến yên bị tổn thương (vì xúc động, nhiểm khuẩn…) hoạt động rối loạn, đưa lại kết cường kích tố giáp trạng tuyến yên Sự tiết kích giáp tố dẫn tới cường chức giáp trạng rối loạn thần kinh bệnh Basedow Kết luận: 10 Các tuyến nội tiết tham gia vào trình hoạt động quan trọng thể Thiếu chúng thể sống Các biểu lâm sàng bệnh nội tiết muôn màu muôn vẻ thay đổi sinh hố phức tạp Nhưng bệnh có biểu riêng, có thay đổi thể dịch đặc hiệu, nên biết thăm khám tỉ mỉ, biết kết hợp lâm sàng phương pháp thăm khám cận lâm sàng tuyến, phát bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Nội khoa sở tập II Nhà Xuất Y học Hà Nội, 2001 - Nguyễn Thy Khuê, (2003) Nội tiết học đại cương NXBYH, Trang 335 - Thái Hồng Quang, (2001) Bệnh nội tiết NXB Y học, Hà Nội - Fitzgerald A Paul, (2004), Endocrinology, Current medical diagnosis & treatment Forty-third edition by Lange Medical Books/McGraw-Hill, page 1063-1143 11 ... THAM KHẢO: - Nội khoa sở tập II Nhà Xuất Y học Hà Nội, 2001 - Nguyễn Thy Khuê, (2003) Nội tiết học đại cương NXBYH, Trang 335 - Thái Hồng Quang, (2001) Bệnh nội tiết NXB Y học, Hà Nội - Fitzgerald... cường tuyến giáp trạng trẻ em 4.2 Thăm dò chức Trong việc khám tuyến nội tiết, thăm dò chức tuyến giữ vị trí quan trọng Trong số tuyến nội tiết, lúc bắt đầu bệnh, có rối loạn thể dịch, phải phát... biểu nam tính nữ tính Việc thăm khám hình dáng quan trọng có tác giả cho bệnh nội tiết bệnh hình dạng Ngồi thay đổi hình dạng có ảnh hưởng đến phận Khám phận: 3.1 Khám thần kinh, tinh thần: - Các