Khám tim_ các âm thổi_ hội chứng van tim

KHÁM TIMSờ Rung miu: phản ánh sự có mặt của âm thổi với cường độ lớn từ 4/6 trở lên, khi có rung miu phải mô tả vị trí và thì của nó kết hợp sờ và bắt mạch Các ổ đập bất thường vùng trướ

Trang 1

KHÁM TIM - CÁC TIẾNG TIM - ÂM

THỔI-HỘI CHỨNG VAN TIM

THS BS PHAN THÁI HẢO

BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BÀI GIẢNG LỚP Y 2

Trang 2

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các bước khám tim

2 Phân tích được cơ chế sinh lý các tiếng tim bình thường và

bất thường

3 Phân tích được cơ chế các âm thổi

4 Trình bày được các hội chứng van tim

Trang 3

5 Câu hỏi tự lượng giá

6 Tài liệu tham khảo

Trang 4

+ âm độ hô hấp: êm, thở rít.

Mark H Swartz (2014) Textbook of physical diagnosis Elsevier, pp 343-353

Trang 5

KHÁM TIM

Quan sát lồng ngực và vùng trước tim

- Xác định hình dạng lồng ngực:

+ Bình thường: cân đối.

+ Kiểu ức gà: ở BN tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải trước tuổi dậy thì.

+ Ngực lõm: bệnh phổi hạn chế, sa van 2 lá.

+ Ngực hình thùng: khí phế thủng

+ Gù vẹo cột sống: có thể là nguyên nhân gây tâm phế mạn tính, viêm cột sống dính khớp, có thể kèm theo hở van động mạch chủ.

Trang 6

KHÁM TIM Quan sát lồng ngực và vùng trước tim

Trang 7

KHÁM TIM Quan sát lồng ngực và vùng trước tim

- vị trí mỏm tim: thấy vị trí mỏm tim đập.

- nhận biết các dấu hiệu bất thường:

+ sẹo mổ cũ

+ ổ đập bất thường của vùng trước tim.

+ tuần hoàn bàng hệ ngực, tĩnh mạch cổ nổi

Trang 8

KHÁM TIM Sờ

Sử dụng lòng bàn tay để: xác định mỏm tim, xác định rung miu, các ổ đập bất thường

Trang 9

KHÁM TIM Sờ

Sử dụng đầu ngón tay xác định các khoang liên sườn, từ đó xác định vị trí chính xác của mỏm tim (có thể yêu cầu BN nghiêng trái, mỏm tim sẽ sát thành ngực hơn, dễ xác định hơn)

Trang 10

KHÁM TIM

Sờ

Rung miu: phản ánh sự có mặt của âm thổi với cường độ lớn (từ 4/6 trở lên), khi có rung miu phải mô tả vị trí và thì của nó (kết hợp sờ và bắt mạch)

Các ổ đập bất thường vùng trước tim:

+ ổ đập tâm thu liên sườn 2 trái: giãn ĐMP, tăng áp lực ĐMP + ổ đập tâm thu liên sườn 2 phải: giãn ĐMC lên

Trang 11

KHÁM TIM Sờ

Tìm dấu hiệu Harzer:

Đặt ngón cái của bàn tay vào vùng dưới mũi ức, hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt ở mỏm tim, nếu 2 vị trí nảy cùng lúc thì BN có dấu hiệu Harzer (yêu cầu BN hít sâu rồi ngừng thở ngắn, để ngón tay di chuyển ra xa vùng đập của ĐMC bụng) > gợi ý dày thất phải (triệu chứng của suy tim phải).

Trang 12

KHÁM TIM

Gõ Tim

Gõ vùng trước tim để xác định các bờ tim Việc này có thể hữu ích khi không xác định được mỏm tim hay khi chưa chụp được Xquang ngực ngay lập tức.

Gõ tim dùng để xác định vị trí, kích thước tim trên lồng ngực.

Gõ từ kls 2 phải và trái xuống, từ đường nách trước vào phía xương ức, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong.

Bình thường diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt quá bờ phải xương ức, và vùng đục xa nhất bên trái không vượt quá đường trung đòn trái.

Trang 13

KHÁM TIM Nghe tim

Trang 14

KHÁM TIM

Vị trí nghe tim

Trang 15

KHÁM TIM

Các tiếng tim

T1: đóng lại của van 2 lá và van 3 lá

mạch phổi (P2)

nhanh và giãn ra của thất

T4: Nhĩ co bóp tống máu vào tâm thất bị giảm đàn hồi

Trang 16

TIẾNG T1

Trang 17

TIẾNG T1 TÁCH ĐÔI

Trang 19

TIẾNG T2

Do sự đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi Nghe bằng màng

T2 bất thường:

Cường độ

Tách đôi bệnh lý

Trang 20

TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI SINH LÝ

Cơ chế Khi hít vào →áp lực âm trong ngực → giảm kháng lực động mạch phổi → van ĐMP đóng trễ → P2 ra sau

Khi hít vào → tăng dung tích tĩnh mạch phổi →giảm hồi lưu máu về nhĩ trái, thất trái → rút ngắn thời gian thất trái tống máu → A2 ra trước

Trang 21

TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI BỆNH LÝ

Tách đôi rộng: liên quan đến việc tăng khoảng thời gian giữa A2

và P2, làm cho 2 thành phần này nghe được trong cả thì thở ra

và tách nhau càng rộng ở thì hít vào Hiện tượng này xảy ra do van động mạch phổi đóng trễ T2 tách đôi rộng gặp trong trường hợp block nhánh phải và hẹp van động mạch phổi.

Trang 22

Tách đôi cố định: khi khoảng thời gian giữa các thành phần A2

và P2 gần như không thay đổi cả khi hít vào và thở ra Nguyên nhân thường gặp nhất là thông liên nhĩ.

Trang 23

Tách đôi nghịch đảo: là tình trạng A2 và P2 tách rõ ở thì thở ra và chập lại ở thì hít vào (ngược lại với tách đôi sinh lý) Tách đôi nghịch đảo xảy ra khi van động mạch chủ đóng chậm, làm cho P2 trước A2 Ở người trường thành, nguyên nhân thường gặp nhất là block nhánh trái, hẹp van động mạch chủ

Trang 24

NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM THU

Những âm thanh khác trong thì tâm thu:

Đầu tâm thu: tiếng click tống máu, âm sắc cao

Giữa hoặc cuối tâm thu: sa van 2 lá, sa van 3 lá

Trang 25

TIẾNG T3

Nếu có sẽ nghe vào đầu thời kì tâm trương, ngay sau van nhĩ thất mở, trong suốt thời kì đổ đầy thất nhanh

Âm sắc mờ, tần số thấp → nghe bằng chuông

T3 tim trái

T3 tim phải

Trang 26

TIẾNG T4

Nếu có sẽ xuất hiện ở cuối tâm trương

Được tạo ra do tâm nhĩ co bóp tống máu vào tâm thất bị giảm đàn hồi

Tần số thấp → nghe bằng chuông

Thường nghe rõ nhất khi bệnh nhân nằm nghiêng trái và nghe ở mỏm tim

Trang 27

NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG

Tiếng clắc mở van (opening snap)

Khi hẹp van 2 lá, van 3 lá

Âm sắc cao, thời gian thay đổi không đáng kể khi hô hấp

Liên quan giữa A2 và OS

Trang 28

NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG

Tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock)

Xảy ra ở bn viêm màng ngoài tim co thắt

Cơ chế: do sự dừng lại đột ngột của quá trình đổ đầy thất khi

thất giãn nở gặp phải màng ngoài tim bị xơ cứng đầu tâm

trương

Có thể nhầm lẫn với clắc mở van hoặc T3

Trang 29

NHỮNG ÂM KHÁC

Tiếng cọ màng ngoài tim thường có ba thành phần:

oThành phần tâm thu do tâm thu thất

oThành phần tâm trương sớm trong giai đoạn sớm của đổ đầy thất

oThành phần tiền tâm thu cùng lúc với nhĩ thu

Trang 30

ÂM THỔI

Âm thổi là âm thanh được tạo ra bởi sự chuyển động hỗn loạn của dòng máu

Cơ chế:

Dòng chảy đi qua chỗ tắc nghẽn 1 phần

Sự tăng dòng chảy qua một cấu trúc bình thường

Dòng máu được tống vào 1 khoang bị giãn rộng

Dòng máu phụt ngược qua van hở

Shunt bất thường từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp

Trang 31

ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI

Thời gian xuất hiện

Trang 32

Thời gian xuất hiện: vào kì tâm thu hay tâm trương, hay liên tục Cường độ âm thổi tâm thu: 6 độ

Tần số: cao hay thấp

Hình dạng âm thổi: biểu lộ sự thay đổi về cường độ âm thổi từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc

Trang 33

Trang 34

Vị trí: là nơi nghe âm thổi có cường độ lớn nhất

Hướng lan: từ vị trí âm thổi nghe được rõ nhất, âm thổi thường

lan đến những vùng khác ở ngực

Các nghiệm pháp: sẽ làm thay đổi cường độ âm thổi để giúp phân biệt các âm thổi với nhau

Trang 35

CƯỜNG ĐỘ CỦA ÂM THỔI

Âm thổi tâm thu

Độ 1/6: âm thổi rất nhỏ, khó nghe được

Độ 2/6: âm thổi nhỏ nhưng có thể nghe được

Độ 3/6: âm thổi dễ nghe

Độ 4/6: âm thổi dễ nghe, đi kèm với rung miêu

Độ 5/6: âm thổi rất lớn, vẫn nghe được với ống nghe đặt chếch nhẹ trên thành ngực

Độ 6/6: âm thổi rất lớn, nghe được dù ống nghe vẫn còn cách thành ngực 1 khoảng nhỏ

Trang 36

ÂM THỔI TÂM THU

Âm thổi tâm thu bao gồm:

Âm thổi đầu tâm thu

Âm thổi giữa tâm thu

Âm thổi toàn tâm thu

Âm thổi cuối tâm thu

Trang 37

ÂM THỔI ĐẦU TÂM THU

Bắt đầu cùng lúc với T1, sau đó giảm dần và thường chấm dứt vào khoảng giữa tâm thu.

Âm thổi này thường gặp trong hở van 2 lá cấp, hở van 3 lá với áp lực động mạch phổi bình thường, thông liên thất lỗ rất nhỏ hay thông liên thất lỗ lớn có tăng áp phổi.

Trang 38

ÂM THỔI GIỮA TÂM THU

Nguyên nhân: hẹp chủ, hẹp phổi

Âm thổi giữa tâm thu của hẹp chủ

Thời gian xuất hiện: ngay sau T1 và kết thúc trước A2, có thể có tiếng click tống máu ngay trước âm thổi

Trang 39

ÂM THỔI GIỮA TÂM THU

Âm thổi giữa tâm thu của hẹp phổi

Thời gian xuất hiện: ngay sau T1 và có thể qua A2, có thể có tiếng click tống máu ngay trước âm thổi

Tần số: cao

Hình dạng: tăng dần – giảm dần

Vị trí: liên sườn 2-3 bờ trái ức

Hướng lan: không lan như hẹp chủ nhưng thỉnh thoảng lan lên

cổ hoặc vai trái

Trang 40

ÂM THỔI TOÀN TÂM THU

Nguyên nhân: hở 2 lá, hở 3 lá, thông liên thất

Không có sự ngắt quãng giữa T1 và bắt đầu âm thổi (≠ âm thổi đầu tâm thu)

Âm thổi tâm thu của hở 2 lá nghe rõ ở mỏm tim, tần số cao, lan nách, cường độ không đổi suốt chu kì hô hấp

Trang 41

Âm thổi toàn tâm thu của hở 3 lá

Vị trí: liên sườn 4 bờ trái ức

Tần số: cao

Hướng lan: lan sang bên phải xương ức

Cường độ âm thổi tăng lên khi hít vào

Trang 42

Âm thổi tâm thu của thông liên thất

Vị trí: khoang liên sườn 4 đến 6 bờ trái ức

Tần số: cao

Cường độ: có thể có rung miêu.

Cường độ âm thổi không tăng khi hít vào, không lan nách

Trang 43

ÂM THỔI CUỐI TÂM THU

Thường bắt đầu từ giữa hay cuối tâm thu và chấm dứt trước khi thời kì tâm thu kết thúc.

Thường gặp trong hở 2 lá do sa van

Thường có tiếng click giữa tâm thu trước đó

Trang 44

ÂM THỔI ĐẦU TÂM TRƯƠNG

Nguyên nhân: hở van ĐMC, hở van ĐMP

Âm thổi do hở van ĐMC là âm thổi có tần số cao, nghe tốt nhất bằng màng khi bệnh nhân ngồi, cúi người ra trước và thở ra

Âm thổi do hở van ĐMP cũng là âm thổi đầu tâm trương, cường

độ giảm dần giống trong hở chủ, nghe rõ nhất ở vùng ĐMP, cường độ có thể tăng khi hít vào

Trang 45

ÂM THỔI GIỮA TÂM TRƯƠNG

Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, hẹp van 3 lá

Thời gian: ngay sau tiếng clắc mở van

Cường độ: giảm dần có nhấn mạnh tiền tâm thu

Tần số thấp → nghe bằng chuông

Trang 46

ÂM THỔI LIÊN TỤC

Là âm thổi được nghe trong cả thì tâm thu và tâm trương Nguyên nhân: còn ống động mạch

Trang 47

TÓM TẮT CÁC LOẠI ÂM THỔI

Trang 48

TÓM TẮT CÁC LOẠI ÂM THỔI

Trang 49

NGHE TIM ĐỘNG

Một số nghiệm pháp động khi nghe tim

Hít vào: áp lực trong lồng ngực âm → máu về tim phải nhiều → các tiếng tim và âm thổi ở tim phải tăng cường độ, trừ tiếng click tống máu trong hẹp van ĐMP

Thở ra: các tiếng tim và âm thổi ở tim trái tăng

Khi đứng dậy: hầu hết các âm thổi giảm, trừ âm thổi trong BCTPĐ tắc nghẽn sẽ lớn hơn và âm thổi sa van 2 lá sẽ kéo dài và lớn hơn.

Trang 50

NGHE TIM ĐỘNG

Khi ngồi xổm hoặc nằm giơ 2 chân lên: hầu hết các âm thổi sẽ lớn hơn, trừ âm thổi trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc

sa van 2 lá sẽ trở nên nhỏ hơn hoặc biến mất

Nghiệm pháp nắm chặt 2 tay: làm tăng áp lực trong động mạch

và thất trái → âm thổi của hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, thông liên thất sẽ tăng Làm giảm âm thổi của bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

Trang 51

HỘI CHỨNG VAN TIM

Hẹp van hai lá Nguyên nhân

Thấp tim, bẩm sinh (van 2 lá hình dù), vôi hóa vòng van, mảnh sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái,

carcinoid, lupus ban đỏ…

Trang 52

Ho ra máu do vỡ tĩnh mạch phế quản, mao mạch phế nang…

Khàn tiếng (hội chứng Ortner)

Hồi hộp, đánh trống ngực, có thể choáng hoặc ngất do rung nhĩ Tắc mạch do huyết khối

Trang 53

Hẹp van hai lá

TCTT:

Dấu hiệu vẻ mặt hai lá

Lồng ngực có thể biến dạng do tim lớn.

Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải

Sờ có thể thấy rung miêu tâm trương ở mỏm tim.

Tiếng T1 đanh trong hẹp van hai lá Tiếng T2 mạnh và tách đôi Tiếng clắc mở van hai lá

Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim

Nhấn mạnh tiền tâm thu nếu nhịp xoang

Trang 54

Hở van hai lá

Nguyên nhân: hậu thấp, sa van 2 lá, thoái hóa van, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, chấn thương và tự phát.

Sinh lý bệnh

Van 2 lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu nên máu phụt ngược vào nhĩ trái trong giai đoạn này Lượng máu phụ ngược phụ thuộc vào kích thước và độ chênh áp lực thất trái và nhĩ trái.

Trang 55

Mạch thường là gọn khi chưa có suy tim

Mỏm tim lệch trái ngoài đường trung đòn do giãn thất trái

T1 nhỏ do van đóng không kín, T2 tách đôi rộng do van ĐMC đóng sớm ATTT dạng tràn ở mỏm tim lan ra nách và sau lưng.

Có thể sờ thấy rung miêu tâm thu.

Trang 56

Hở van ĐMC

Nguyên nhân: tùy theo hở cấp hay mạn tính Thường gặp là do hậu thấp,

viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lupus ban đỏ, sa van (van ĐMC 2 mảnh, thoái hóa mucin), tổn thương gây giãn ĐMC lên (hội chứng Marfan, phình vòng

van, bóc tách ĐMC, viêm ĐMC do giang mai )

Sinh lý bệnh:

Van ĐMC đóng không kín nên máu phụt ngược vào thất trái trong trong thời

kỳ tâm trương →giãn thất trái (hở mạn tính) hay tăng áp lực thất trái cuối tâm trương sớm (hở cấp tính) → suy tim mất bù.

Định dạng
Số trang	75
Dung lượng	2,59 MB

Tài liệu tham khảo	Loại	Chi tiết
1. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., Bates, B. (2009). The cardiovascular system.Bates' guide to physical examination and history taking, 10 th ed, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. 243-293	Khác
2. DeGowin, R. L., LeBlond, R. F., Brown, D. D. (2009). The chest: Chest Wall, Pulmonary and Cardiovascular systems. DeGowin's diagnostic examination, 9 th ed, McGraw-Hill Medical Pub. Division, New York, pp.302-434	Khác
3. Fauci, A. S. (2015). Alterations in Circulatory and Respiratory Functions Harrison's principles of internal medicine, 19 th ed, McGraw-Hill Medical, New York, pp. 47e1-47e5	Khác
4. Libby, P., Braunwald, E. (2015), Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine, 10 th ed, Saunders/Elsevier, Philadelphia, pp. 95- 112	Khác
5. Piotr Ponikowski et al (2016). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 37, pp. 2129–2200 doi:10.1093/eurheartj/ehw128	Khác