HỘI CHỨNG VAN TIM Màng trong tim thường bị tổn thương sau bệnh thấp tim. Trong các hội chứng van tim dưới đây, chúng tôi không đề cập đến các triệu chứng chức năng vì phần triệu chứng chức năng chung đã trình bày ở chương trước còn một số triệu chứng chức năng đặc hiệu cũng sẽ học trong phần bệnh lý học sau này. Ở đây chủ yếu trình bày các triệu chứng thực thể. I- HẸP VAN HAI LÁ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 1. Sờ mõm tim: trong thời gian tâm trương ta thấy một cảm giác như sờ vào lưng mèo cho nên tiếng sờ này có tên là rung miu tâm trương. 2. Nghe tim: 2.1. Ở mỏm: thấy ba triệu chứng đặc biệt là tiếng rung tâm trương, tiếng thứ nhất đanh, tiếng thổi tâm thu. Tiếng rung trong tâm trương, dài, âm độ giống như ta đang vê dùi trống nhỏ trên một mặt trống căng, về đoạn cuồi thì tâm trương, do nhĩ bóp tống nốt phần máu nhĩ xuống làm cho âm sắc tiếng rung nghe giống một tiếng thổi ngắn gọi là thổi tiền tâm thu. Cơ chê phát sinh sinh tiếng rung tâm trương là do máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái qua lỗ van hai lá đã bị hẹp làm cho máu xoáy qua lỗ đi xuống gây ra tiếng rung. Máu lại va vào các dây chằng và cột cơ trong tâm thất cũng bị cứng do viêm nên tiếng rung này càng nghe rõ. - Tiếng thứ nhất của tim đánh mạnh vì các lá van bị chai cứng nên khi đóng van các mép van chạm vào nhau sinh ra tiếng đanh hơn thường, phần nữa vì trong bệnh hẹp van hai lá, máu trong thất trái không thật đầy, nếu cơ tim còn tốt sẽ bóp rồi tống máu đi nhanh, tiếng nghe gọn hơn trong trường hợp cơ tim co bóp chậm. Yếu tố này góp phần làm cho tiếng thư nhất đanh. 2.2. Ở ổ động mạch phổi: nghe thấy tiếng thứ hai đanh mạnh và tách đôi. Tiếng thứ hai đanh vì trong bệnh hẹp van hai lá, máu ứ ở nhĩ trái, từ đó cản trở máu tĩnh mạch phổi khó về nhĩ trái và áp lực máu động mạch phổi tăng lên, áp lực này tác động lên các lá van khi van đóng ở đầu thì tâm trương làm cho tiếng tim thư hai đánh mạnh. Tiếng thứ hai tách đôi cũng vì áp lực động mạch phổi tăng, tâm thấp phải khi bóp phải sử dụng một công lớn để thắng áp lực ấy rồi tống máu từ thất phải qua động mạch phổi thời gian tâm thu của thất phải do đó lâu hơn so với thời gian tâm thu thất trái (lúc đó vẫn không bị ảnh hưởng gì), do đó hai van động mạch chủ và động mạch phổi đóng không đồng thời làm cho tiếng tim thứ hai tách ra hẳn nhưng thường gặp là thấy tiếng thứ hai tách không hoàn toàn nghĩa là phần cuối của tiếng thứ nhất trùng với phần đầu của tiếng thứ hai, trên tâm thanh đồ sẽ thấy hai phần sóng cài răng lược vào nhau, chỗ các làn sóng âm trùng nhau, biên độ thấp, còn chỗ hai tiếng, biên độ cao hơn. B- TRIỆU CHỨNG X QUANG (Xem thêm phần khám tim bằng các phương tiện cận lâm sàng, Xquang tim mạch). 1. Hình ảnh chiếu thẳng: - Bờ phải: cung dưới sẽ thành hai đường viền do nhĩ trái to. - Bờ trái: hình 4 cung từ trên xuống: + Cung động mạch chủ. + Cung động mạch phổi. + Tiểu nhĩ trái bình thường ở sau tim. + Tâm thất trái. - Vùng bóng mờ giữa tim: có bóng đậm của nhĩ trái, đậm hơn cả phần thất trái. - Rốn thổi rất đậm. 2. Hình soi nghiêng 90 độ trái. Sẽ thấy bóng nhĩ trái to đè bẹp vào thực quản, muốn thấy rõ triệu chứng này, người ta cho người bệnh uống thuốc có bari sun fat (là chất cản quang khi soi Xquang tim, ta sẽ thấy thực quản bị ép rõ rệt). II- HỞ VAN HAI LÁ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Quan trọn gnhất là nghe tim. Chủ yếu nhất là tiếng thổ tâm thu nghe thấy ở ổ van hai lá, tiếng thổi này có những đặc tính sau: 1. Chiếm hết thời kỳ tâm thu, cường độ mạnh, âm sắc giống như tiếng nước phụt qua lỗ nhỏ. 2. nghe rõ ở mỏm tim hoặc trong mỏm một chút. 3. Lấn lên nách, sang vùng mỏm xương bả, tới khoang gian bả- cột sống. 4. không thay đổi theo tư thế và nhịp thở của người bệnh. 5. nếu sờ thấy tiếng rung miu tâm thu trong bệnh hở van hai lá là tiếng thổi thực thể điển hình, cần phân biệt với tiếng thổi chức năng (xem phần nghe tim) khi chẩn đoán bệnh. Cơ chế phát sinh tiếng thổi tâm thu này: trong thì tâm thu hai tân thất co bóp tống máu vào các động mạch chủ và động mạch phổi, khi ấy các van nhĩ thất (van hai lá và van ba lá) đều đóng kín. Nếu van hai lá hở, có một dòng máu từ thất trái phụt trở lại nhĩi thất trái qua lỗ hở ấy nên phát sinh ra tiếng thổi. Do áp lực ở thất trái cao nhất trong hệ tuần hoàn, lực này tống máu đi mạnh nên tiếng thổi này có tính chất mạnh: âm thô, lan xa như đã nêu trên. III – HỞ LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 1. Ở tim: - Nhìn thấy mỏm tim đập mạnh. - Sờ thấy mỏm tim dội vào lòng bàn tay. - Gõ tim thấy điện đục tim to ra về phía tân thất trái. - Nghe tim: là phần quan trọng nhất trong chẩn đoán. Ta sẽ nghe được một tiếng thổi tâm trương ở hai ổ va động mạch chủ liên sườn hai phải cạnh xương ức (nhưng thường là nghe thấy ở ổ Eck-Botkin liên sườn ba trái cạnh xương ức, dưới ổ động mạch phổi một khoảng liên sườn). Tiếng thổi này có các tính chất sau: - Aâm sắc rất êm, xa xăm. - Cường độ nhẹ, nhiều khi phải chăm chú nghe mới thấy. - Lan dọc xương ức và xuống phía mỏm tim. Cơ chế tiếng thổi tâm trương này: khi tâm trương, bình thường van động mạch chủ đóng lại. Mau dồn ra các ngoại vi, không trở lại tâm thất được, trong khi đó máu từ hai tâm nhĩ đổ về hai tâm thất để chuẩn bị cho tim bóp lúc tâm thu tiếp theo, ở đây van động mạch chủ không đóng kín nên mỗi thì tâm trương mỗt phần máu từ động mạch chủ chảy về thất trái qua lỗ hở phát sinh tiếng thổi tâm trương. 2. Ở ngoại vi: - Các động mạch nảy mạnh khi tâm thu, thấy rõ các động mạch cổ, thái dương, động mạch cổ tay. - Mạch cổ nảy và đập mạnh làm cho đầu người bệnh hay gật gù (dấu hiệu Musset). - Mạch dập mạnh, biên độ lên nhanh và chìm máu (mạch Corrigan). - Aán nhẹ ống nghe vào động mạch lớn như động mạch đùi, ta sẽ nghe thấy tiếng thổi đôi ngăn. - Do tim bóp mạnh mỗi thì tâm thu và lại mất một số máu từ động mạch chủ trở về tâm thất trái mỗi khi tâm trương nên: + Thấy rõ dấu hiệu nhấp nháy ở đầu móng tay (mạch mao mạch) vì móng tay có màu đỏ hơn khi tâmthu xen kẽ nhịp nhàng với màu nhạt khi tâm trương. + Huyết áp động mạch tối đa tăng và huyết áp động mạch tối thiểu giảm xuống có khi giảm tới số không, độ chênh lệch hai số huyết áp rất lớn, ví dụ tối đa 150mmHg, tối thiểu 20mmHg, độ chênh lệch huyết áp: 150mmHg – 20mmHg: 130mmHg. B- TRIỆU CHỨNG X QUANG - Tim bóp rất mạnh. - Cung dưới thất trái (thất trái) to ra, mỏm tim chúc xuống, điểm G’ thấp và lệch ra ngoài. - Cung trên trái (cung động mạch chủ) cũng to ra, lấn át một phần cung giữa trái. IV –HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Bệnh này ít gặp hơn ba bệnh trên, hẹp van động mạch chủ có thể là hậu quả của thấp tim, cũng có thể là một tật bẩm sinh. A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 1. Ở tim: - Sờ vùng liên sườn hai phải gần sát xương ức thấy rung miu trong thì tâm thu. - Gõ: ở giai đoạn bệnh tiến triển có thể thấy điện đục ở tim trái to ra - Nghe: thấy một tiếng thổi tâm thu to ở ổ động mạch chủ, lan từ cạnh ức lên phía xương đòn phải, ở đây tiếng thứ hai mờ hoặc mất. 2. Ở ngoại vi: thấy mạch nhỏ, đo huyết áp có thể gặp khoảng trống thì nghe ở phía tối đa. B- TRIỆU CHỨNG X QUANG Tâm thất trái to ra làm cung dưới trái phình, điểm G lên cao, động mạch chủ cũng to, có thể thấy các điểm nhiễm vôi van động mạch chủ. V – HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Thường là tật bẩm sinh, bệnh này ít gặp. A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ - Mỏm tim đập lệch ra phía ngoài, nhiều trường hợp thấy đập ở vùng thượng vị (vì tâm thất phải to ra do phải làm việc nhiều để thắng áp lực lớn trong động mạch phổi). - Sờ vùng liên sườn 2 hay 3 cạnh ức trái thấy rung miu tâm thu. - Nghe ở động mạch phổi thấy một tiếng thổi tâm thu to, thô ráp, lan lên gần đến trân xương đòn trái, có thể lan xuống và ra lưng sau. Đồng thời tiếng thứ hai của tim mờ và mất hẳn. B – TRIỆU CHỨNG X QUANG Do tâm thất phải to ra, mỏm tim đẩy lên các bóng tim giống hình chiếc hài. Cung giữa trái thường nổi to và đập (do động mạch phổi giãn to ở sau chỗ hẹp). VI – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI Van động mạch phổi hơ hoặc vì bản thân van bị tổn thương hoặc vì một bệnh khác làm giãn rộng tâm thất phải hoặc giãn động mạch phổi làm cho lỗ động mạch phổi bị hở mặc dù van không tổn thương. Hở van động mạch phổi rất ít gặp. A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Chủ yếu là nghe thấy một tiếng thổi tâm trương ở ổ động mạch phổi, lan dọc bờ trái xương ức đi xuống. Trường hợp hở chức năng (van không tổn thương) thì tiếng thổi nhẹ hơn. B- TRIỆU CHỨNG X QUANG Tim có hình ảnh phì đại tâm thất phải. VII – HỞ VAN BA LÁ Rất ít gặp loại hở do tổn thương van mà thường gặp loại hở van ba lá chức năng do tâm thất giãn rộng (ví dụ trong bệnh hẹp van hai lá, các thể suy tim do bệnh phổi). Triệu chứng chính là nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức gần mũi ức. Khi tim đập thấy tĩnh mạch cổ nổi và đập nhịp nhàng, sờ vùng gan cũng thấy cảm giác đập này, ấn gan thấy tĩnh mạch cổ nổi to hơn. VIII – HẸP VAN BA LÁ Rất ít gặp, bao giờ có thì nhất thiết đi kèm với hẹp van hai lá chứ không có đơn độc. Triệu chứng chính là nghe được tiếng rung tâm trương ở ổ van ba lá. Triệu chứng Xquang thấy bóng hai nhĩ phải, trái nở to và hình ảnh phì đại thất phải. . HỘI CHỨNG VAN TIM Màng trong tim thường bị tổn thương sau bệnh thấp tim. Trong các hội chứng van tim dưới đây, chúng tôi không đề cập đến các triệu chứng chức năng vì phần triệu chứng. nêu trên. III – HỞ LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 1. Ở tim: - Nhìn thấy mỏm tim đập mạnh. - Sờ thấy mỏm tim dội vào lòng bàn tay. - Gõ tim thấy điện đục tim to ra về phía tân. rõ. - Tiếng thứ nhất của tim đánh mạnh vì các lá van bị chai cứng nên khi đóng van các mép van chạm vào nhau sinh ra tiếng đanh hơn thường, phần nữa vì trong bệnh hẹp van hai lá, máu trong thất