laser trong điều trị tật khúc xạ

y o c u -tr a c k c Mở đầu Mắt phận quan trọng bậc loài động vật nói chung người nói riêng Là năm giác quan, mắt giúp quan sát, nhận biết, tìm hiểu, cảm thụ giới xung quanh Con người có khả dùng mắt để liên hệ, trao đổi thông tin với thay cho lời nói Trong văn học, mắt gọi cửa sổ tâm hồn Ngoại trừ người bị mắc bệnh mắt bẩm sinh, di truyền, phần đông người sinh với đôi mắt sáng, khỏe mạnh Nhưng theo thời gian, thị lực mắt bị dần tuổi tác hay chế độ sinh hoạt, ăn uống không cách, điều độ học tập, làm việc căng thẳng kéo dài Những yếu tố làm cho mắt yếu đi, gây nên bệnh mắt Một bệnh thường gặp mắt dẫn đến giảm thị lực tật khúc xạ Các tật khúc xạ nói chung không gây nguy hiểm cho mắt thể người gây nên phiền toái sinh hoạt, làm việc giảm thị lực mắt Để khắc phục tật khúc xạ có nhiều cách dùng thuốc, đeo kính gọng, kính tiếp xúc (kính áp tròng), phẫu thuật hay vật lý trị liệu Việc lựa chọn phương thức để điều trị tật khúc xạ tùy thuộc vào tình trạng mắt bệnh nhân, tuổi tác, nghề nghiệp… Hiện phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật laser phương thức điều trị tật khúc xạ quan tâm Bài tiểu luận trình bày tổng quan phương pháp phẫu thuật laser để điều trị tật khúc xạ Tổng quan mắt tật khúc xạ 2.1 Mắt Theo [1, 2] mắt phần não, hình thành từ tuần thứ năm thai kỳ dạng hai túi thị nguyên thủy, phát triển lồi dần phía trước tạo thành võng mạc, thủy tinh thể thành phần hoàn chỉnh khác Mắt gồm nhãn cầu có chức tương tự máy ảnh, thần kinh thị giác phận phụ thuộc xương ổ mắt để bảo vệ phía sau, mí mắt bảo vệ phía trước, lông mi, vận nhãn giúp nhãn cầu hoạt động theo hướng, tuyến lệ để gìn giữ giác mạc suốt d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Mắt nằm hai lỗ hốc hai bên sống mũi gọi xương ổ mắt, phía giáp với xương trán, phía giáp xương gò má xương hàm (Hình 2.1) Màng mạc bọc xương hốc mắt nối tiếp bên sau với màng cứng não, bọc theo dai dây thần kinh thị giác Bên có hai mí mắt nhắm lại che kín hốc mắt Mí có lông mi dài cong, lông mi mí ngắn Bên hốc mắt có tuyến lệ, vận nhãn mô mỡ chêm đệm không cho mắt bị kéo vào phía sau vận nhãn Hình 2.1 Xương ổ mắt Nhãn cầu thành phần yếu nhất, tương tự máy ảnh, có chức chuyển lượng ánh sáng thành xung thần kinh Nhãn cầu nằm 1/3 trước ổ mắt nhô khỏi thành ổ mắt Đi từ vào trong, nhãn cầu bao gồm: giác mạc, thủy dịch, mống mắt đồng tử, thủy tinh thể, dịch kính sau lót phía cầu mắt võng mạc Giác mạc, thủy dịch, đồng tử, thuỷ tinh thể dịch kính có chức cho ánh sáng xuyên qua, tạo thành môi trường truyền ánh sáng mắt Ánh sáng từ vào qua giác mạc suốt, thành phần có công suất khúc xạ lớn nhất, chiếm 2/3 công suất khúc xạ toàn nhãn cầu Ánh sáng qua giác mạc tiếp tục đến thủy tinh thể Nhờ có chức điều tiết thủy tinh thể mà ánh sáng từ xa gần hội tụ võng mạc, ánh sáng hội tụ rõ hoàng điểm (điểm vàng) võng mạc Võng mạc chứa tế bào nhận cảm ánh sáng tế bào que tế bào nón, nơi ánh sáng tác động lên nhiều đầu dây thần kinh Những dây thần kinh tụ lại điểm phía sau cầu mắt theo dây thần kinh thị giác vào não (Hình 2.2) Võng mạc thần kinh thị giác phận tiếp nhận truyền dẫn xung động ánh sáng d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Hình 2.2 Cấu tạo nhãn cầu Về cấu tạo, nhãn cầu gồm có lớp: - Màng ngoài: gồm củng mạc, phía trước củng mạc biến đổi thành giác mạc - Màng giữa: màng bồ đào, gồm hắc mạc chứa nhiều mạch máu, phía trước hắc mạc dày lên thành thể mi mống mắt - Màng trong: võng mạc chứa tế bào que tế bào nón nhận cảm ánh sáng Bên nhãn cầu môi trường suốt, bao gồm: - Thủy dịch: chứa khoảng không gian giác mạc thủy tinh thể Khoảng trống ngăn làm tiền phòng hậu phòng: tiền phòng khoang giác mạc mống mắt, hậu phòng khoang mống mắt thủy tinh thể Cả hai phòng chứa đầy thủy dịch - Thủy tinh thể: khối suốt lòng trắng trứng, 4/5 sau nhãn cầu Thủy tinh thể có vai trò thấu kính để hội tụ ánh sáng võng mạc Thủy tinh thể treo dây chằng với thể mi - Dịch kính: nằm thủy tinh thể võng mạc Thủy dịch dịch kính có nhiệm vụ giữ cho mắt không bị xẹp Về kích thước, đường kính nhãn cầu xấp xỉ 24 mm tích khoảng 6.5 ml Ở trẻ sơ sinh, đường kính mắt đạt khoảng 16 mm tăng dần đến 23mm năm d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c đầu đời Đường kính mắt trẻ đạt kích thước người lớn (24mm) vào trước tuổi dậy Trục nhãn cầu người bình thường có giá trị xấp xỉ khoảng 23 – 25 mm, trung bình khoảng 23.5 mm Trục nhãn cầu dài hay ngắn bình thường gây cận thị hay viễn thị Khi mắt nhìn vật, tia sáng từ vật qua không khí, qua môi trường suốt mắt để tới tạo ảnh võng mạc Như hai thành phần đóng vai trò quan trọng việc truyền ánh sáng từ đến võng mạc để tạo ảnh giác mạc thủy tinh thể Việc giảm thị lực thường liên quan đến giác mạc thủy tinh thể, điều trị bệnh mắt đục thủy tinh thể hay tật khúc xạ tác động đến giác mạc thủy tinh thể Phần trình bày sơ lược giác mạc thủy tinh thể Giác mạc phần trước lớp màng nhãn cầu, màng suốt, dai, mạch máu, có hình chỏm cầu chiếm 1/5 phía trước vỏ nhãn cầu Đường kính ngang giác mạc khoảng 11.6 mm, đường kính dọc khoảng 10.6 mm, bán kính cong mặt trước khoảng 7.7 mm, mặt sau khoảng 6.6 mm Độ dày giác mạc xấp xỉ khoảng 500 μm trung tâm dày ngoại vi [3] Giác mạc mặt khúc xạ mắt, công suất khúc xạ giác mạc khoảng +43D, chiếm 2/3 công suất khúc xạ toàn nhãn cầu (+53D) Về cấu tạo, giác mạc gồm có lớp, kể từ vào gồm (Hình 2.3): - Biểu mô (Epithelium): dày khoảng 50 – 100 μm, gồm lớp tế bào gai không sừng hóa có khả phục hồi bị tổn thương Biểu mô có chức trao đổi chất, bám màng nước mắt - Màng Bowman (Bowman’s layer): dày khoảng – 14 μm, chắc, màng bảo vệ giác mạc, có chức nâng đỡ, ngăn vi khuẩn xâm nhập Màng Bowman khả tái tạo nên bị tổn thương để lại sẹo mỏng (màng mây) - Nhu mô (Stroma): chiếm 90% bề dày giác mạc, gồm 60 phiến xếp chồng lên Nhu mô bị tổn thương để lại sẹo dày - Màng Descemet (Descemet’s membrane): dày khoảng μm, có chức dẫn lưu thủy dịch Màng Descemet tái tạo lớp nội mô d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c - Nội mô (Endothelium): có lớp tế bào hình lục giác dẹt Nội mô quan trọng chứa bơm Na/ATPase làm khô nước nuôi giác mạc Hình 2.3 lớp giác mạc Thủy tinh thể thấu kính hai mặt lồi, bánh kính cong mặt sau mm, mặt trước 10 mm Thủy tinh thể có khoảng 1/3 – 1/4 công suất khúc xạ giác mạc Thủy tinh thể bao quanh lớp bao đàn hồi có độ dày thay đổi Bao nâng đỡ dây chằng Zinn qua thể mi truyền tải lực co thắt đến bao làm thay đổi kích thước thủy tinh thể, thủy tinh thể phồng lên hay dẹp xuống, chế điều tiết thủy tinh thể ta nhìn rõ Ở người, thủy tinh thể cứng dần lên tuổi tác cao làm hạn chế khả điều tiết mắt dẫn đến giảm thị lực 2.2 Các tật khúc xạ mắt Với mắt bình thường (mắt thị) nhìn vật ảnh vật hội tụ tiêu điểm võng mạc, nhờ mà ta thấy rõ vật xa, gần (Hình 2.4) Nhưng ảnh vật không hội tụ võng mạc mà trước sau võng mạc mắt có tật khúc xạ Tật khúc xạ thiếu sót quang học mắt khiến cho ánh sáng qua giác mạc thủy tinh thể không tạo thành tiêu điểm rõ nét võng mạc Các tật khúc xạ thường gặp cận thị, viễn thị, loạn thị, lão thị d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Hình 2.4 Mắt bình thường (Mắt thị) 2.2.1 Cận thị Mắt cận thị mắt có trục nhãn cầu dài bình thường (cận thị trục) giác mạc hay thủy tinh thể cong (cận thị khúc xạ), hình ảnh vật hội tụ phía trước võng mạc (Hình 2.5) Người bị cận thị nhìn xa mờ nhìn gần rõ nhờ vào chức điều tiết mắt trừ cận thị nặng Cận thị bẩm sinh (thường cận thị nặng) hay mắc phải trình phát triển (thường xuất lúc trẻ – 10 tuổi) Cả hai dạng cận thị có xu hướng tăng dần nên cần thiết phải kiểm tra khúc xạ thường xuyên định kỳ (từ -12 tháng/lần tuỳ theo tiến triển cận thị) để thay đổi số kính đeo thích hợp Cận thị chia làm ba mức độ: cận thị nhẹ (< -3D), cận thị vừa (-3D đến -6D) cận thị nặng (> -6D) Điều chỉnh mắt cận thị cách đeo kính phân kỳ (thường kí hiệu dấu trừ trước số kính đeo) để giúp cho ảnh vật hội tụ vào võng mạc vật nhìn rõ Hình 2.5 Mắt cận thị d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c 2.2.2 Viễn thị Mắt viễn thị ngược lại với mắt cận thị mắt có trục nhãn cầu ngắn bình thường (viễn thị trục) giác mạc hay thủy tinh thể dẹt (viễn thị khúc xạ), hình ảnh vật nằm phía sau võng mạc (Hình 2.6) Người bị viễn thị nhìn xa rõ nhìn gần nhiên bị viễn thị nặng người bệnh nhìn mờ nhìn xa nhìn gần Phần lớn trẻ nhỏ năm đầu viễn thị không cần phải đeo kính khả điều tiết mắt (viễn thị sinh lí) Tuy nhiên mức độ viễn thị vượt khả điều tiết mắt gây nhìn mờ, gây lác mắt triệu chứng khác như: khó chịu, nhức đầu, hay phải nheo mắt để nhìn Cần lưu ý mắt viễn thị thường gây nhược thị yếu tố gây lác điều tiết nên cần phải phát sớm điều trị kịp thời Có thể chia độ viễn thị thành ba mức: viễn thị nhẹ (< +2D), viễn thị vừa (+3D đến +5D) viễn thị nặng (> +5D) Điều chỉnh viễn thị cách đeo kính hội tụ (thường kí hiệu dấu cộng trước số kính đeo) để kéo ảnh vật võng mạc Hình 2.6 Mắt viễn thị 2.2.3 Loạn thị Mắt loạn thị mắt có độ cong giác mạc không hay thủy tinh thể bị nghiêng Vật nhìn không in hình rõ nét võng mạc tia sáng hội tụ thành nhiều điểm võng mạc dẫn đến hình ảnh mờ biến dạng, làm cho người bệnh nhìn mờ xa gần (Hình 2.7) Trẻ bị loạn thị thường nhìn mờ nhìn lên bảng hay hay đọc nhầm chẳng hạn chữ H đọc thành chữ N, chữ B đọc thành chữ H, chữ I đọc thành chữ T … d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Loạn thị đơn phối hợp với cận thị (loạn thị cận), viễn thị (loạn thị viễn) hay loạn thị cận viễn (loạn thị hỗn hợp) Điều chỉnh mắt loạn thị cách đeo kính trụ Hình 2.7 Mắt loạn thị 2.2.4 Lão thị Lão thị tượng xảy thủy tinh thể cứng dần lên theo tuổi tác Bình thường thủy tinh thể phồng lên dẹt xuống ta điều tiết thông qua hoạt động thể mi dây chằng Zinn Quá trình phồng lên dẹt xuống thủy tinh thể giảm mức độ cứng thể thủy tinh tăng lên Đây tượng điều tiết mắt Với mắt lão thị khả điều tiết giảm đi, ảnh vật phản chiếu phía trước võng mạc tạo hiệu ứng mờ nhìn gần (Hình 2.8), phải đeo kính hội tụ (hay thường nói kính lão) để nhìn vật rõ Lão thị thường bắt đầu tuổi 40 tăng dần đến khoảng 60 tuổi Hình 2.8 Mắt bình thường mắt lão thị d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Ứng dụng laser công suất cao điều trị tật khúc xạ 3.1 Laser công suất cao điều trị tật khúc xạ Laser công suất cao sử dụng phẫu thuật nhằm điều trị nhiều loại bệnh lý khác nhau, có bệnh mắt Điều trị tật khúc xạ hướng ứng dụng thành công laser công suất cao Loại laser thường sử dụng phẫu thuật tật khúc xạ nói riêng nhãn khoa nói chung laser Excimer, từ năm 2000 trở lại có thêm xuất Femtosecond laser, góp phần nâng cao chất lượng hiệu điều trị 3.1.1 Laser Excimer Laser Excimer giới thiệu lần Trokel cộng vào năm 1983, đến năm 1991 laser Excimer sử dụng người [4] Laser Excimer hoạt động vùng tử ngoại, thường sử dụng hỗn hợp khí (Argon, Krypton Xenon) halogen (Fluorine Chlorine) Excimer từ rút gọn “excited dimer”, phân tử tồn trạng thái kích thích dễ dàng tạo môi trường đảo lộn mật độ dân số Laser Excimer có bước sóng thay đổi từ 150 đến 300 nm (thuộc vùng tử ngoại) Laser Excimer sử dụng để định hình lại bề mặt giác mạc cách loại bỏ nhu mô giác mạc Qua nghiên cứu, người ta nhận thấy laser Excimer tạo Argon Fluorine (ArF) với bước sóng 193 nm có đặc điểm phù hợp cho phẫu thuật tật khúc xạ như: - Khả xuyên sâu thấp (Hình 3.1), cho phép phẫu thuật bóc lớp lớp mô mỏng bề mặt đối tượng phẫu thuật - Khả hấp thụ nước mạnh - Gây tổn thương nhiệt nhẹ - Không gây đột biến gen d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Hình 3.1 Độ xuyên sâu số loại laser phụ thuộc vào bước sóng [5] 3.1.2 Femtosecond laser Femtosecond laser máy laser có xung cực ngắn cỡ femto giây (10-15 s) tạo từ phương pháp mode locking Femtosecond laser dùng nhãn khoa nói chung phẫu thuật tật khúc xạ nói riêng loại laser Nd:glass, có bước sóng làm việc 1053 nm (thuộc vùng hồng ngoại gần) Bước sóng làm việc Femtosecond laser lớn so với laser Excimer (193 nm) nên độ xuyên sâu cao laser Excimer, cho phép Femtosecond laser tác động sâu bên cấu trúc điều trị nhu mô giác mạc (trong phẫu thuật tật khúc xạ), thủy tinh thể (trong phẫu thuật đục thủy tinh thể) cách dễ dàng, xác 3.2 Tương tác chùm tia laser công suất cao lên mô sống điều trị tật khúc xạ Khi chùm tia laser công suất cao tác động lên mô sống xảy hiệu ứng quang đông, bốc bay, quang bóc lớp, quang quang động học Thời gian chiếu mật độ công suất chùm tia laser định hiệu ứng xảy tia laser tương tác với mô (Hình 3.2) 10 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Hình 3.2 Các hiệu ứng xảy laser công suất cao tương tác với mô sống, phụ thuộc vào thời gian chiếu mật độ công suất [6] Đối với laser Excimer Femtosecond laser dùng phẫu thuật tật khúc xạ chiếu tia laser vào giác mạc xuất hiệu ứng quang bóc lớp hiệu ứng quang (Hình 3.3), hai hiệu ứng giúp bốc bay cắt bỏ phần giác mạc để điều trị tật khúc xạ bệnh nhân Hình 3.3 Bước sóng làm việc hiệu ứng xảy mô loại laser nhãn khoa [7] 3.2.1 Hiệu ứng quang bóc lớp Hiệu ứng quang bóc lớp xảy sử dụng xung laser cực ngắn, cỡ nano giây (10-9 s), mật độ công suất đạt 106 W/cm2 với thời gian chiếu từ 10-9 – 10-10 s Nguời ta thường sử dụng laser làm việc vùng tử ngoại, tác động xung laser công suất 11 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c lớn làm việc vùng tử ngoại, vùng mô bị tác động xuất vi nổ Kết tổ chức sinh học bóc lớp mỏng cỡ hàng chục μm với tổn thương nhiệt không đáng kể (Hình 3.4) [8] Laser Excimer loại laser tạo hiệu ứng quang bóc lớp, sử dụng rộng rãi phẫu thuật nhãn khoa, phẫu thuật tạo hình mạch máu… Hình 3.4 Hiện tượng bóc lớp tổ chức sinh học tác dụng chùm tia laser công suất cao[4] 3.2.2 Hiệu ứng quang (hay gọi hiệu ứng quang phá hủy) Hiệu ứng quang xảy sử dụng xung laser cực ngắn, cỡ nano giây nhỏ (cỡ femto giây: 10-15s), mật độ công suất đạt 1012 W/cm2 với thời gian chiếu từ 10-11 – 10-9 s [8] Khi chiếu chùm tia laser làm việc chế độ xung cực ngắn (cỡ nano giây nhỏ hơn) mật độ công suất cao laser Nd:YAG, Femtosecond laser, chùm tia laser hội tụ điểm mô cần điều trị, lượng tăng dần để tạo plasma phá hủy mô Hiệu ứng quang tạo sóng xung kích, plasma, bọt khí nước 12 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c (CO2 H2O) tùy vào bề rộng xung laser Bề rộng xung laser chiếu vào nhỏ sóng xung kích kích thước bọt khí nước giảm [4] Thông thường laser có xung cỡ nano giây tạo sóng xung kích, thường dùng phẫu thuật phá sỏi Laser xung cỡ femto giây (Femtosecond laser) tạo plasma chiếu vào mô, từ phá hủy mô, hiệu ứng ứng dụng phẫu thuật tật khúc xạ 3.3 Phẫu thuật tật khúc xạ laser Excimer 3.3.1 PRK (Photorefractive Keratectomy): Phẫu thuật cắt giác mạc điều trị tật khúc xạ Phương pháp PRK phát minh vào năm 1980 thực lần từ năm 1987 Ở phương pháp này, lớp biểu mô giác mạc loại bỏ dao Dung dịch ethanol 18 – 20% dùng khoảng 25 – 30 giây để giúp loại bỏ lớp biểu mô dễ dàng [4] Sau cạo bỏ lớp biểu mô giác mạc (lớp có khả tái tạo sau 24 – 48 sau phẫu thuật), tia laser Excimer tác động trực tiếp bề mặt giác mạc để điều trị tật khúc xạ cận thị, viễn thị hay loạn thị (Hình 3.5) Giác mạc điều chỉnh lại độ cong cho phù hợp để cải thiện thị lực Đối với mắt cận thị cần làm giảm độ cong giác mạc, mắt viễn thị cần làm tăng độ cong giác mạc với mắt loạn thị cần điều chỉnh lại hình dạng giác mạc cho phù hợp Thông thường lớp biểu mô giác mạc bị loại bỏ khoảng 70 μm Phần giác mạc bị bóc lớp tia laser dao động khoảng từ 10 – 100 μm tùy theo mức độ cận, viễn hay loạn thị [3] Hình 3.5 Quy trình phẫu thuật PRK: (1):Biểu mô giác mạc loại bỏ khu vực điều trị, (2): Chiếu laser Excimer vào giác mạc để tạo hình lại giác mạc, (3): Biểu mô giác mạc tự hồi phục lại vùng điều trị, (4) Giác mạc “phẳng hơn” (ở bệnh nhân cận thị) giúp kéo tiêu điểm hội tụ võng mạc, bệnh nhân nhìn thấy rõ 13 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c PRK phương pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ ứng dụng khả bóc lớp tia laser nên phương pháp tồn nhiều khuyết điểm, biến chứng thường gặp bệnh nhân phẫu thuật tật khúc xạ phương pháp PRK: - Lâu hồi phục (tái tạo) biểu mô giác mạc - Gây đau đớn cho bệnh nhân trình loại bỏ biểu mô giác mạc sau phẫu thuật – ngày - Khô mắt sau phẫu thuật - Có nguy để lại sẹo giác mạc, mờ, đục giác mạc - Mắt xuất quầng sáng, quang sai hình - Dưới mức điều chỉnh - Có nguy tái cận - Giảm thị lực điều kiện ánh sáng yếu - Tăng độ nhạy với ánh sáng 3.3.2 LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis): Phẫu thuật bào mòn giác mạc với laser hỗ trợ Phương pháp PRK có nhiều nhược điểm gây đau đớn cho bệnh nhân, dễ để lại sẹo giác mạc, dễ tái cận… nên đến đầu năm 90, Pallikaris giới thiệu phương pháp phẫu thuật mang tên LASIK Ca phẫu thuật LASIK thực vào năm 1993 Không phương pháp PRK tia laser Excimer bóc từ lớp biểu mô giác mạc, phương pháp LASIK sử dụng tia laser Excimer ArF để bóc lớp phần nhu mô giác mạc Người ta tạo vạt giác mạc dày khoảng 100 – 180 μm dao vi phẫu (Microkeratome) Sau cắt, vạt giác mạc mở ra, để lộ lớp nhu mô giác mạc bóc lớp chùm tia laser, độ dày lớp nhu mô bị bốc bay phụ thuộc vào mức độ cận, viễn hay loạn bệnh nhân Vạt giác mạc đậy lại sau chiếu tia laser (Hình 3.6) Vạt tự ghép nối với phần giác mạc mà không cần thêm chất kết dính [3] 14 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Hình 3.6 Quy trình phẫu thuật LASIK: (1): Mắt trước phẫu thuật, (2): Bắt đầu tạo vạt dao vi phẫu, (3): Việc tạo vạt hoàn tất, (4): Vạt hoàn chỉnh mở ra, (5): Bắn tia laser Excimer để tạo thấu kính lồi lõm bù trừ cho độ khúc xạ xác định trình tiền phẫu, (6): Hoàn tất việc bắn tia laser, (7): Đặt lại vạt giác mạc vị trí cũ, (8): Vạt lành lại (sau thời gian) LASIK phương pháp gần không gây đau, thị lực phục hồi nhanh (khoảng ngày đến tuần), bệnh nhân trở lại làm việc sau ngày Tuy nhiên sử dụng dao vi phẫu học để cắt vạt nên xảy biến chứng cắt vạt không đúng, nhăn vạt, lệch vạt, sau phẫu thuật để lại sẹo giác mạc, viêm giác mạc, khô mắt… 3.3.3 LASEK (Laser Subepithelial Keratomileusis): Phẫu thuật bào mòn giác mạc lớp biểu mô laser Phẫu thuật LASEK thực lầm vào năm 1996 Bệnh viện Mắt Tai Massachusettes, đến năm 1999 Camellin công bố thuật ngữ, quy trình thiết bị thực phẫu thuật LASEK [9] LASEK coi kết hợp hai phương pháp trước PRK LASIK Quy trình phẫu thuật LASEK thực sau (Hình 3.7): Đặt khuôn mm lên tâm giác mạc nhấn xuống để tạo đường cắt tròn sâu 70 μm biểu mô giác mạc ngoại trừ vị trí 12 không cắt để tạo vạt Tiếp theo nhỏ đến giọt dung dịch ethanol 20% vào phần biểu mô giác mạc phía khuôn để yên vòng 30 đến 40 giây [9] sau lật vạt giác mạc lên chiếu tia laser Excimer vào phần nhu mô lộ Sau hoàn tất trình chiếu laser, vạt giác mạc đậy lại tự phục hồi, bệnh nhân đeo kính áp tròng vòng – ngày để bảo vệ mắt 15 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Phương pháp LASEK làm giảm bớt tình trạng đau kích thích mắt sau phẫu thuật, gây mờ, đục giác mạc PRK so sánh với LASIK gây khó chịu đau đớn nhiều Thời gian phục hồi thị lực bệnh nhân mổ LASEK khoảng – ngày, lâu chút so với LASIK gây khô mắt phù hợp với bệnh nhân có giác mạc mỏng Hình 3.7 Quy trình phẫu thuật LASEK: (1): Tạo vạt giác mạc ethanol, (2): Chiếu tia laser lên nhu mô giác mạc, (3): Đậy vạt giác mạc vị trí cũ 3.3.4 Epi-LASIK Đối với phương pháp phẫu thuật tật khúc xạ laser nói chung để đảm bảo an toàn, phần giác mạc bệnh nhân lại sau phẫu thuật phải tối thiểu 280 μm Ở phương pháp LASIK, bệnh nhân cắt vạt giác mạc dày khoảng 100 – 180 μm, việc gây khó khăn, chí nguy hiểm bệnh nhân có giác mạc mỏng (độ dày giác mạc < 500 μm) Vì phương pháp Epi-LASIK đời vào năm 2002, đáp ứng nhu cầu phẫu thuật LASIK bệnh nhân có giác mạc mỏng Về phương pháp Epi-LASIK cải tiến nhỏ từ phương pháp LASIK, tiến trình thực Epi-LASIK tương tự LASIK (Hình 3.8) có vài điểm khác biệt so với LASIK: - Vạt giác mạc lớp biểu mô bề mặt mỏng (khoảng 50 μm) tách dụng cụ vi phẫu Epi-Keratome (Hình 3.9) 16 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c - Lớp nhu mô giác mạc lại để chiếu laser nhiều so với phương pháp LASIK, thích hợp cho bệnh nhân không đủ bề dày giác mạc để thực phẫu thuật LASIK Hình 3.8 Quy trình phẫu thuật Epi-LASIK: Tách vạt biểu mô Epi-Keratome dày 50 µm chiếu laser lên nhu mô bên Sau biểu mô phủ trở lại đặt kính áp tròng để che chở hỗ trợ lành biểu mô khoảng ngày Hình 3.9 Dụng cụ vi phẫu Epi-Keratome Được cải tiến từ LASIK nên phương pháp Epi-LASIK có ưu điểm so với LASIK như: không xảy biến chứng trình tạo vạt giác mạc, tiết kiệm bề dày giác mạc, phù hợp với bệnh nhân có giác mạc mỏng gây khô mắt sau phẫu thuật Tuy nhiên phương pháp tồn khuyết điểm gây đau khó chịu sau mổ nhiều so với LASIK, thông thường khoảng ngày để bệnh nhân hết cảm giác khó chịu mắt, bệnh nhân bị mờ giác mạc làm kéo dài thời gian phục hồi thị lực (khoảng vài tháng) 17 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c 3.3.5 Chỉ định chống định phẫu thuật phương pháp điều trị tật khúc xạ laser Excimer Chỉ định phẫu thuật: - Laser Excimer điều trị cho bệnh nhân:  Cận thị: -1D đến – 20D  Viễn thị: +1 đến +10D  Loạn thị: 1D đến D - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có tật khúc xạ ổn định (ít tháng không tăng số kính) - Bệnh nhân tự nguyện mổ Laser Excimer muốn giảm số kính, không muốn đeo kính, lí khác Chống định phẫu thuật: - Bệnh nhân có bệnh cấp mãn tính mắt như: viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào, glôcôm, giác mạc hình nón… - Bệnh nhân có bệnh lí toàn thân như: đái tháo đường, bệnh ác tính… - Bệnh nhân có thai thời kì cho bú - Bệnh nhân không chấp nhận rủi ro có phẫu thuật, phải đeo kính sau phẫu thuật Những lưu ý sau phẫu thuật bệnh nhân cần tuân thủ: - Không dụi tay vào mắt, không tự vén mi - Tra thuốc theo dẫn bác sỹ - Đến tái khám sau phẫu thuật:  Đối với phẫu thuật PRK: đến ngày, tháng, tháng, tháng  Đối với phẫu thuật LASIK: ngày, tuần, tháng, tháng, tháng  Đối với phẫu thuật LASEK: ngày, ngày, tuần, tháng, tháng, tháng năm  Đối với phẫu thuật Epi-LASIK: ngày, ngày, tuần, tháng, tháng, tháng năm  Khám lại thấy mắt có biểu bất thường 18 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c 3.4 Phẫu thuật tật khúc xạ Femtosecond laser Từ FDA (Food and Drug Administration: Cơ quan quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ) chứng nhận năm 2000, femtosecond laser cải tiến phẫu thuật LASIK so với laser Excimer Một ưu điểm Femtosecond laser so với laser Excimer ứng dụng phẫu thuật tật khúc xạ Femtosecond laser làm việc vùng cận hồng ngoại hội tụ vị trí bên hay phía sau giác mạc, laser Excimer làm việc vùng tử ngoại bị hấp thụ bề mặt phía trước giác mạc [7] Điều cho phép Femtosecond laser thực việc loại bỏ mô sâu bên giác mạc dễ dàng tác động đến lớp biểu mô bên giác mạc phương pháp phẫu thuật laser Excimer 3.4.1 fs-LASIK (Femtosecond – Laser assisted in Situ Keratomileusis): Phẫu thuật bào mòn giác mạc Femtosecond laser Phương pháp phẫu thuật fs-LASIK FDA chứng nhận năm 2001 fs-LASIK sử dụng kết hợp loại laser: - Femtosecond laser để tạo vạt giác mạc - Laser Excimer để điều chỉnh hình dạng giác mạc Quy trình thực phẫu thuật fs-LASIK tương tự LASIK thay tạo vạt dao vi phẫu bệnh nhân tạo vạt giác mạc Femtosecond laser Vạt giác mạc sau mở ra, phần nhu mô lộ bóc lớp laser Excimer, độ dày nhu mô bị bóc tách phụ thuộc mức độ cận, viễn, loạn bệnh nhân Cuối sau hoàn tất việc chiếu laser, vạt giác mạc đậy lại vị trí cũ tự hồi phục sau vài ngày (Hình 3.10) fs-LASIK không sử dụng dao vi phẫu LASIK mà sử dụng chùm tia laser để tạo vạt phương pháp gọi “LASIK không dao” Thông thường vạt giác mác có độ dày khoảng 90 – 110 μm Chùm tia Femtosecond laser có nhiều ưu điểm dao vi phẫu như: bác sĩ phẫu thuật dễ dàng điều khiển vị trí, kích thước, độ sâu vạt giác mạc với độ xác cao, nhờ vạt giác mạc cắt laser xác hơn, hạn chế biến chứng xảy cắt sâu, nhăn vạt, gây sẹo giác mạc, khô mắt… phương pháp LASIK Tuy nhiên phương pháp có điểm bất lợi phải sử dụng hai 19 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c loại laser khác nhau, gây bất tiện không cho bệnh nhân mà cho y bác sĩ phẫu thuật Hình 3.10 Quy trình phẫu thuật fs-LASIK: (1): Sử dụng Femtosecond laser để tạo vạt giác mạc, (2): Bệnh nhân di chuyển đến máy laser Excimer, (3): Mở vạt giác mạc lộ nhu mô bên dưới, (4): Chiếu tia laser Excimer bóc lớp nhu mô giác mạc, (5): Đậy vạt giác mạc vị trí cũ 3.4.2 ReLEx FLEx (Refractive Lenticule Extraction, Femtosecond Lenticule Extraction): Phẫu thuật tách phần giác mạc có hình đĩa Femtosecond laser Phương pháp ReLEx FLEx bước cải tiến fs-LASIK, bước chuyển từ phương pháp fs-LASIK không dùng dao sang phương pháp ReLEx SMILE không tạo vạt giác mạc ReLEx FLEx thực lần vào năm 2006 ReLEx FLEx sử dụng Femtosecond laser để tạo vạt điều chỉnh hình dạng giác mạc (Hình 3.11) Nhờ sử dụng loại laser (Femtosecond laser) nên thời gian phẫu thuật ReLEx FLEx nhanh hơn, gây quang sai so với phương pháp fs-LASIK 20 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Hình 3.11 Quy trình phẫu thuật ReLEx FLEx: (1): Tia laser cắt phần nhu mô giác mạc thành dạng hình đĩa (lenticule), (2): Tia laser cắt vạt bề mặt biểu mô, (3): Mở vạt lấy phần nhu mô cắt ra, (4): Đậy vạt lại vị trí cũ 3.4.3 ReLEx SMILE (Refractive Lenticule Extraction, Small Incision Lenticule Extraction): Phẫu thuật tách phần giác mạc có hình đĩa qua đường rạch nhỏ ReLEx SMILE phương pháp phẫu thuật tật khúc xạ laser đại nay, FDA chứng nhận năm 2012 Phương pháp không tạo vạt phương pháp trước mà cần rạch đường nhỏ khoảng – mm biểu mô giác mạc để rút lớp mô mỏng dạng đĩa cắt Femtosecond laser (Hình 3.12) ReLEx SMILE phương pháp xâm lấn nhất, hạn chế tối đa nguy nhiễm khuẩn biến chứng cộm mắt, khô mắt, chảy nước mắt, xuất quầng sáng sau phẫu thuật… phương pháp trước (cần phải tạo vạt giác mạc) Với đường rạch nhỏ bề mặt, giác mạc mau chóng lành lại nhanh so với đường rạch vạt giác mạc (khoảng 20 mm) Đường rạch nhỏ ReLEx SMILE giúp bảo tồn vững sinh học giác mạc, tạo đường cong tự nhiên giác mạc sau mổ cho phép bệnh nhân tham gia hoạt động thể lực mạnh chạy, đá bóng… 21 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Hình 3.12 Quy trình phẫu thuật ReLEx SMILE: (1) Tia laser cắt phần nhu mô giác mạc thành dạng hình đĩa (lenticule), (2): Tia laser cắt đường rạch 2- mm bề mặt biểu mô giác mạc, (3): Rút phần nhu mô cắt Phương pháp ReLEx SMILE áp dụng cho hầu hết trường hợp mắc tật khúc xạ, kể bệnh nhân có độ cận thị cao (-10D) có độ loạn thị từ +0.5 +5D ReLEx SMILE có ưu điểm vượt trội: giảm tối đa biến chứng tạo vạt giác mạc, thời gian phẫu thuật nhanh, nhẹ nhàng, kết sau phẫu thuật tốt, có tính ổn định cao, khả tái cận thấp Kết luận Các phương pháp phẫu thuật tật khúc xạ laser đánh giá nhanh chóng, an toàn, thẩm mỹ (bệnh nhân đeo kính)…Chỉ vòng 30 năm ứng dụng phát triển kỹ thuật, phương pháp sử dụng laser công suất cao điều trị khúc xạ, ta thấy phương pháp ngày cải tiến, từ giảm đau đớn, bất tiện cho bệnh nhân tăng hiệu điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng, mở rộng khả điều trị cho bệnh nhân có độ cận, viễn, loạn cao Hiện phương pháp PRK gần không sử dụng nhược điểm nó, thay vào phương pháp LASIK, fs-LASIK, ReLEx FLEx ReLEx SMILE phương pháp ưa thích Bảng tóm tắt đặc điểm phương pháp phẫu thuật tật khúc xạ laser, cho ta nhìn toàn cảnh chúng Đối với bệnh nhân, việc lựa chọn phương pháp không phụ thuộc vào tình trạng mắt bệnh nhân, định bác sĩ mà phụ thuộc vào nhu cầu thẩm mỹ, nghề nghiệp, khả chi trả bệnh nhân… Các phương pháp cải tiến có nhiều ưu điểm trước định phẫu thuật bệnh nhân nên cân nhắc kỹ 22 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c khả biến chứng hậu phẫu xảy phẫu thuật laser với bất tiện an toàn đeo kính Với phát triển không ngừng khoa học công nghệ việc đời phương pháp phẫu thuật tật khúc xạ có độ an toàn cao, không gây biến chứng, phù hợp với bệnh nhân có độ cận, viễn hay loạn cao, giá thành phù hợp điều có khả thành thực vài năm tới Bảng Một số đặc điểm phương pháp phẫu thuật thuật tật khúc xạ laser 23 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c y o c u -tr a c k c Tài liệu tham khảo [1] Huỳnh Ngọc Linh, Các giác quan, Bài giảng Cơ sở y khoa [2] Giảng đường y khoa (2008) Giải phẫu học sinh lý mắt (phần 1) [Online] Địa chỉ: https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/08/09/gi%E1%BA%A3iph%E1%BA%ABu-h%E1%BB%8Dc-sinh-ly-m%E1%BA%AFt-ph%E1%BA%A7n1-bai-gi%E1%BA%A3ng/ [3] H Lubatschowski, “Medical Applications of Excimer Lasers,” in Excimer Laser Technology, D Basting and G Marowsky, Eds., Berlin, Germany: Springer, 2005, ch.19, pp.361-371 [4] S C-M Huang, H-C J Chen, “Overview of Laser Refractive Surgery”, Chang Gung Med J, vol.31, no.3, pp.237-251, 2008 [5] Vũ Công Lập cộng sự, Đại cương laser y học laser ngoại khoa, NXB Y học, 1999 [6] G Reggiani-Mello, R R Krueger, “Comparison of commercially available femtosecond laser in refractive surgery”, Expert Rev Ophthalmol., vol.6, no.1, pp.5565, 2011 [7] H K Soong, J B Malta, “Femtosecond Lasers in Ophthalmology”, American Journal of Ophthalmology, vol.147, no.2, pp.189-197, 2009 [8] Trần Minh Thái, Tương tác chùm tia laser công suất cao lên mô sống, Bài giảng Laser công suất cao [9] P Vinciguerra, D Epstein, “Laser Subepithelial Keratomileusis (LASEK): Theoretical Advantages Over LASIK,” in LASEK, PRK, and Excimer laser stromal surface ablation (Refractive Surgery Series), D T Azar et al., Eds., New York: Marcel Dekker, 2005, ch.2, pp 15-21 24 d o m o w w w d o C lic k to bu y bu to k lic C w w w N O W ! h a n g e Vi e N PD ! XC er O W F- w m h a n g e Vi e w PD XC er F- c u -tr a c k c ... laser công suất cao điều trị tật khúc xạ 3.1 Laser công suất cao điều trị tật khúc xạ Laser công suất cao sử dụng phẫu thuật nhằm điều trị nhiều loại bệnh lý khác nhau, có bệnh mắt Điều trị tật. .. trước sau võng mạc mắt có tật khúc xạ Tật khúc xạ thiếu sót quang học mắt khiến cho ánh sáng qua giác mạc thủy tinh thể không tạo thành tiêu điểm rõ nét võng mạc Các tật khúc xạ thường gặp cận thị,... nm) nên độ xuyên sâu cao laser Excimer, cho phép Femtosecond laser tác động sâu bên cấu trúc điều trị nhu mô giác mạc (trong phẫu thuật tật khúc xạ) , thủy tinh thể (trong phẫu thuật đục thủy