Đau và hạn chế tầm vận động khớp vai (p)

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH NHÓM Y5D BÙI TRƯỜNG GIANG MANG ĐẠT BÙI TIẾN ĐỈNH ĐIỂU ĐOAN LÊ CẨM HẰNG KSOR H ĐON ĐẶNG MẠNH HIẾU KHAMLY MOUKĐA PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Song Hào Tuổi: 53 Giới: nam Nghề nghiệp: lái xe Địa chỉ: Phường Thuận Thành – TP huế Ngày vào viện Nội Thận – CXK: 29/03/2013 Ngày vào khoa PHCN: 9/04/2013 Ngày làm bệnh án: 18/4/2013 BỆNH SỬ Lí vào viện: Đau hạn chế tầm vận động khớp vai (P) Quá trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện tháng với đau vùng vai (P), đau lan xuống toàn cánh tay cẳng tay, đau nhiều đêm làm việc Bệnh nhân không sốt, nghĩ ngơi giảm đau Bệnh nhân có khám bệnh viện huyện Phú Lộc chẩn đoán là: viêm quanh khớp vai/thoái hóa khớp vai (P) Được điều trị ngoại trú uống thuốc (không rõ loại) tuần đau có giảm Nhưng làm việc đau lại giống trước, lần bệnh nhân đau nhiều hơn, đau nhói vùng vai (P) lan lên cổ xuống cánh tay, cẳng tay Đau nhiều đêm làm bệnh nhân ngủ, đặc biệt đau tăng nằm nghiêng (P) vận động tầm làm động tác dạng xoay kèm cảm giác tê rần, châm chích Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) không đỡ nên bệnh nhân vào bệnh viện trung ương Huế Ghi nhận lúc vào viện: Khoa nội thận – cxk: 29/03-7/04  Mạch: 80l/phút  Huyết áp: 120/80 mmHg  Cao: 1.65m  Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình  Da, niêm mạc hồng  Vai (P) đau, không sưng, nóng đỏ, ấn đau gân nhị đầu  Hạn chế vận động khớp vai (P)  Các quan khác: chưa phát bệnh lí Nhiệt: 37oc Nhịp thở: 20l/ph Nặng: 58kg Chẩn đoán: TD HC chóp xoay (P)/ viêm gân nhị đầu (P)/ viêm quanh khớp vai (P)  Điều trị khoa: Mobic: 15mg x ống, tiêm bắp Omeprazole 20mg x viên uống 20h Miacalsic 50 UI Curam 1g x viên uống 8h-16h Tatanol codein 0,5g viên uống 8h-16h Neurontin 300mg x viên uống 8h-16h Esogas (gói) gói uống trước ăn 30ph, 8h-16h Kết quả: sau tuần điều trị bệnh nhân đau khớp vai (P), hạn chế cử động khớp vai Khoa PHCN ngày 8/4/2013  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Cổ vận động bình thường  Vai (P) ấn đau rãnh nhị đầu mỏm vai  Jobe (+)  Palm up (+)  Lift-off (+)  Patte (+) Chẩn đoán: HC chạm/ viêm gân nhị đầu vai (P)  Được điều trị: Celebrex 200mg x viên uống 8h – 20h Promto 10mg x viêm uống 8h – 20h Glusamin 0,25g x viên uống 8h -20h Alpha trymotrypsin viên uống 8h – 20h Vật lí trị liệu: sóng ngắn, siêu âm Sau tuần điều trị triệu chứng giảm  Không cảm giác tê rần, châm chích  Đau nhẹ, không đau đêm, bệnh nhân ngủ  Tầm vận động khớp hạn chế nhẹ cuối tầm vận động tầm TIỀN SỬ Bản thân  Đau khớp vai (P) cách năm có điều trị thường xuyên  Viêm dày cách tháng  Chưa mắc bệnh lí ngoại khoa Gia đình:  Sống với vợ  Là lao động gia đình  Nghề nghiệp: lái xe -> vận động khớp vai thường xuyên  Hội chứng chạm: - Ấn đau rãnh nhị đầu mỏm vai - Teo gai - Hạn chế vận động động tác dạng xoay khớp vai vận động tầm - Test Jobe (+) : tổn thương gai - Test Patte (+) : tổn gai, tròn bé - Test lift-off (+) : tổn thương vai  Hội chứng chèn ép mỏm vai: - Đau nhiều đêm làm cho bệnh nhân ngủ - Đau đưa tay sau mông, làm động tác vận động tầm (dạng xoay ngoài, trong) - Kèm cảm giác tê rần châm chích khớp vai - Test lift – off (+) - Khám cảm giác nông cảm giác sâu: bình thường - MRI: H/C chóp xoay bất thường mỏm vai Tụ dịch xương bả vai Dấu chứng viêm gân nhị đầu: - ấn đau rãnh nhị đầu - palm_up(+) - codman(+) -thử nghiệm gân nhị đầu(+) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VIÊM QUANH KHỚP VAI (P) THỂ ĐƠN THUẦN NGUYÊN NHÂN: CHÈN ÉP MỎM CÙNG VAI BỆNH KÈM: VIÊM GÂN CƠ NHỊ ĐẦU Biện luận: Trên bệnh nhân có hội chứng đau vai, hội chứng chạm ( tổn thương gai, gai, vai, tròn bé) lực bình thường, tầm vận động chủ động thụ động gần bình thường có hạn chế nhẹ cuối tầm bệnh nhân vận động tầm chúng em nghĩ chẩn đoán viêm quanh khớp vai(P) phải đặt Bệnh nhân chủ yếu đau vai, lực tầm vận động bình thường nên em nghĩ viêm quanh khớp vai thể đơn Chúng em không nghĩ nhiều đến viêm quanh khớp vai thể tắc nghẽn giai đoạn đầu VQKV thể tắc nghẽn có triệu chứng đau vai chủ yếu sau giảm hạn chế tầm vận động khớp vai chủ yếu bệnh nhân đau vai xuất cách năm không giảm, không hạn chế vận động khớp, không co cứng khớp Trên bệnh nhân có hội chứng chèn ép mỏm vai, nghề nghiệp thường xuyên vận động nhiều khớp vai, MRI có bất thường mỏm vai b.nhân có tuổi nên chúng em nghĩ nhiều đến nguyên nhân chèn ép Bên cạnh bệnh nhân có đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi nên chúng em không loại trừ nguyên nhân thoái hóa chúng em đề nghị chụp thêm x – quang khớp vai bên để làm rõ thêm nguyên nhân Bệnh khởi phát cách năm nên bệnh mạn tính, đau thường xuyên không hạn chế tầm vận động lực nên chúng em nghĩ viêm quanh khớp vai thể đơn mạn tính Trên bệnh nhân có ấn đau rãnh nhị đầu, palm_up(+), nghiệm pháp codman(+), thử nghiệm gân nhị đầu(+) nên em nghĩ bệnh nhân tổn thương thêm nhị đầu Bệnh nhân vào viện cho làm: sóng ngắn, siêu âm Chỉ định bác sĩ bệnh phòng phù hợp với bênh cảnh lâm sàng bệnh nhân Sau tập PHCN tuần , lâm sàng tiến triển tốt,bệnh nhân đỡ đau nhiều, đêm ngủ được, tăng tầm vận động khớp phục hồi hoàn toàn Vì hướng điều trị để bệnh nhân điều trị ngoại trú với tập: Tập nâng vai với gậy,tập vươn vai lên cao,đưa tay cao qua đầu… CHẨN ĐOÁN VIÊM QUANH KHỚP VAI (P) THỂ ĐƠN THUẦN MÃN TÍNH NGUYÊN NHÂN: CHÈN ÉP MỎM CÙNG VAI BỆNH KÈM: VIÊM GÂN CƠ NHỊ ĐẦU PHÂN BIỆT: VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ TẮT NGHẼN THOÁI HÓA KHỚP VAI (P) ĐIỀU TRỊ a Mục tiêu: Mục tiêu chung:  Giảm đau  Tránh tổn thương thêm  Phục hồi chức vai (P) để thuận lợi với công việc ngày b.Mục tiêu cụ thể: Nội trú : +Điều trị thuốc: Celebrex 200mg x viên uống 8h – 20h Glusamin 0,25g x viên uống 8h -20h Alpha trymotrypsin viên uống 8h – 20h +Phục hồi chức năng: Kích thích sóng ngắn, siêu âm 10 phút/ngày Cho bệnh nhân tập ròng rọc đối kháng tay +Dinh dưỡng: Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng,giàu chất xơ,đạm,vitamin  Ngoại trú + Tư vấn hướng dẫn cho bệnh nhân tự tập nhà : Tập nâng vai với gậy,tập vươn vai lên cao,đưa tay cao qua đầu… + Tránh lao động nặng,mang vác vận động vùng vai sức TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần Tốt Bệnh nhân điều trị khoảng tuần,vận động trở lại gần bình thường,chứng tỏ khả hồi phục cao Tiên lượng xa Mặc dù bệnh tiến triễn theo chiều hướng tốt,có thể tái phát đứt rách chóp xoay DỰ PHÒNG  Nghỉ ngơi  Tránh lao động mức thời gian dài  Cần luyện tập thường xuyên vùng khớp vai từ nhẹ đến nặng, từ dễ đến khó không sức  Tăng cường dinh dưỡng nâng cao sức đề kháng cho thể CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE ... Không cảm giác tê rần, châm chích  Đau nhẹ, không đau đêm, bệnh nhân ngủ  Tầm vận động khớp hạn chế nhẹ cuối tầm vận động tầm TIỀN SỬ Bản thân  Đau khớp vai (P) cách năm có điều trị thường xuyên... nhân nam 53 tuổi vào viện đau hạn chế tầm vận động vai (P) Tiền sử đau vai (P) Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chúng em rút dấu chứng hội chứng sau:  Hội chứng đau vai: (P):  Đau nhiều rãnh... trị bệnh nhân đau khớp vai (P), hạn chế cử động khớp vai Khoa PHCN ngày 8/4/2013  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Cổ vận động bình thường  Vai (P) ấn đau rãnh nhị đầu mỏm vai  Jobe (+)