Bệnh màng ngoài tim

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM (Pericardial diseases) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP.HCM Cấu trúc giải phẫu màng tim Màng tim bình thường mở giúp nhìn rõ tim ĐMV Lá tạng suốt, đục TL : The Pericardium A Comprehensive thành Textbook trắng New York, Marcel Dekker 1997 Hiệu cấp thời xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ CHUNG Hiệu sinh lý đại thể có hay giảm hạn chế tim * Tương tác thất : - MNT : thất phải trội - MNT mở : thất trái trội Kết thực nghiệm tùy theo phương pháp nghiên cứu : * Đối tượng tỉnh, lồng ngực đóng so với đối tượng vẹn gây mê lồng ngực mở * Đối tượng có hệ thần kinh tự chủ nguyên so với đối tượng hệ thần kinh tự chủ bò ức chế Hiệu cấp thời xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT (1) Giảm - Tương tác : thất ; nhó thất - Tăng tải thể tích phổi đáp ứng với tăng tải thể tích nội mạch : Thừa thể tích nội mạch tái phân phối từ tuần hoàn phổi đến tuần hoàn hệ thống - Áp lực trung bình NP - Sức cản mạch hệ thống gắng sức tối đa Hiệu cấp thời xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT (2) Tăng - Chỉ số tim số cung lượng thất tăng cải thiện chức thất trái (đáp ứng Frank – Starting gia tăng tiền tải) - Đường kính TT cuối tâm trương - Thể tích TT cuối tâm trương - Cung lượng TT - Áp lực xuyên thành TT - Vận tốc đổ đầy TT sớm - Phân suất đổ đầy TT sớm - Chức bơm TT - Chức dự trữ TT - Tần số xung động tâm trương thụ thể học TT Hiệu cấp thời xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT (3) Tăng đáp ứng với gắng sức - Tiêu thụ O2 tối đa - Cung lượng tim tối đa Cung lượng thất tối đa Áp lực NT Cung lượng NT Áp lực cuối tâm trương TT Hậu hít vào tim MNT TL : Heart Disease WB Saunder 6th ed 2001, p 1825 Thay đổi tim kỳ thở (A) hít vào (B) trường hợp chẹn tim TL : Mayo Clinic Practice of Cardiology Mosby 3rd ed 1996, p 1655 ĐTĐ b/n VMNT cấp (giai đoạn 1) ĐTĐ viêm MNT cấp so với “tái cực sớm” VMNT giai đoạn Tái cực sớm Giới tính Cả Gần nam Tuổi Bất kỳ Thường < 40 tuổi Tần suất BV tâm thần Ngẫu nhiên Tiến triển J - ST Có Không Chênh đoạn PR Thường gặpĐôi Ở nhiều chuyển đạo Hạn chế Thường dễ thấy Không dễ thấy R-S nhập lại Không thường gặp Gần Sóng T Biên độ Bình thường Thường cao Đỉnh Có thể tà đầu Nhọn Độ cao J/đỉnh T V6 (tính từ Thường > 25% đoạn PR) Sóng R cao chuyển Thường V5 đạo ngực Tương đối thường gặp có Thường < 25% Thường V4 10 Điều trò Điều trò cấp cứu chẹn tim chọc dò dẫn lưu dòch màng tim truyền dòch cấp cứu Truyền dòch cấp cứu có mục tiêu:  Giúp rõ dấu hiệu chẹn tim bệnh nhân bò hội chứng bò giảm thể tích tuần hoàn  Tạm thời gia tăng lượng máu tim chờ đợi thực thủ thuật chọc dò 30 Sơ đồ chọc dò màng tim hướng dẫn siêu âm tim 31 Khảo sát dòch màng tim Trắc nghiệm DTHC đếm tế bào Nhuộm Gram, Ziehl - Nielsen, đặc biệt khác Cấy Cấy virus; xác đònh Immunoglobudins Đường; protein Tế bào Sinh hóa miễn dòch Trắc nghiệm theo dự đoán nguyên nhân LDH Yếu tố thấp; kháng thể kháng nhân Đònh lượng bổ thể Cholesterol Khảo sát giải phẫu bệnh theo cell blocks; nhuộm sinh hóa tế bào pH Amylase Adenosine deaminase Carcinoembryonic antigen 32 Các nguyên nhân VMNT co thắt Thường gặp: - Vô - Sau xạ trò - Sau phẫu thuật tim Ít gặp: - Nhiễm trùng: lao, vi trùng khác, nấm - Ung thư - Bệnh chất keo - Urée máu cao - Chấn thương - Sarcoid - Điều trò Methylsergide - Miếng điện cực thượng mạc tim máy tạo nhòp phá rung 33 Sơ đồ so sánh biến đổi sinh lý chẹn tim so với VMNT co thắt Khi chẹn tim, rối loạn đổ đầy xảy khởi đầu lần cuối tâm trương Khi VMNT co thắt, rối loạn đổ đầy xảy đầu tâm trương 34 Tần suất triệu chứng thực thể VMNT co thắt Triệu chứng % Phù 55 - 90 Khó thở 50 - 80 Mệt 30 - 50 TM cổ dãn 40 - 95 Gan lớn 30 -90 Cổ chướng 30 -70 Mạch nghòch - 40 Dấu Kusmaul 15 - 75 Tiếng gõ MNT - 40 Tiếng cọ màng tim - 25 Sốt Rung nhó 10 - 35 35 ECG/VMNT co thắt  P rộng, có khấc ; giống P bệnh van  P nhọn nhó phải dãn  Điện QRS,T thấp hay bình thường  Có thể có dầy thất phải  Có thể có blốc nhó thất, blốc thất sóng Q hoại tử 36 Xquang ngực/VMNT co thắt  Bóng tim lớn hay bình thường  Vôi hóa MNT/50% trường hợp 37 Xquang ngực b/n VMNT co thắt MNT bò vôi hóa thấy phim A, B, C Phim D: B/n phẫu thuật gỡ bỏ MNT 38 Phổ Doppler mạch dòng máu qua van ngừơi bình thường b/n viêm MNT co thắt Ở b/n VMNT co thắt, phổ E tăng cao giảm nhanh, phổ A xảy chậm 39 VMNT co thắt: siêu âm tim 2D, mặt cắt cạnh ức trục ngang mặt cắt buồng mỏm Ghi nhận MNT dầy, nhó dãn rộng buồng thất nhỏ 40 Siêu âm TM trường hợp VMNT co thắt Ghi nhận vận động tới trước nhanh vách liên thất (mũi tên) tâm nhó co bóp (trước QRS ECG) 41 Sơ đồ mô tả phổ Doppler van (buồng nhận thất trái) TMP VMNT co thắt Lượng máu qua van giảm vào kỳ hít vào, sóng A phổ TMP nhô cao kèm lưu lượng máu đổ đầy giảm 42 Thông tim Thông thường triệu chứng lâm sàng phối hợp với biểu Doppler MNT dầy hay vôi hóa đủ xác đònh VMNT co thắt để có đònh phẫu thuật Thông tim thực có điểm không thông yếu tố 43 Phẫu thuật cắt bỏ màng tim Là phương tiện điều trò VMNT co thắt Phần lớn trường hợp không cần chạy máy tim phổi nhân tạo Kinh nghiệm Danielson cho thấy cần chạy máy tim phổi nhân tạo trường hợp mổ cắt bỏ MNT lần b/n có thêm tổn thương khác tim Tử vong chung thay đổi từ 6% đến 14%, b/n có NYHA 1,2 tử vong 1%, so với 10% NYHA 46% b/n có NYHA Phần lớn trường hợp cần gỡ bỏ hết thành MNT mặt hoành sát với thất phải thất trái Chỉ cần gỡ bỏ tạng MNT dầy, vôi hóa làm co thắt 44 ... Rickettsia, bệnh Lyme 12 Phân loại theo nguyên nhân bệnh màng tim (2)  Tự miễn bệnh tương tự - Hội chứng sau tổn thương tim Hội chứng Dressler hội chứng sau NMCT muộn Hội chứng sau rạch màng tim Hội... nhòp tim Không (nếu bệnh Thường gặp tim) Rối loạn dẫn Không (nếu bệnh Thường gặp truyền tim) CĐTN: đau thắt ngực NMCT: nhồi máu tim 16 Siêu âm tim/ VMNT cấp  54% có TDMT lượng  Khảo sát vách tim. .. (%) 5 12 21 Sinh lý bệnh chẹn tim Ba điều kiện cần thiết để tạo chẹn tim:  Dòch tạo phải làm đầy thể tích dự trữ xoang màng tim  Vận tốc tạo dòch vượt khả dãn xoang màng tim  Vận tốc tạo dòch