BỆNH MÀNG NGOÀI TIM pps

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM Viêm màng ngoài tim thường có tràn dịch màng ngoài tim kèm theo, vì thế trong nhiều trường hợp người ta thường đồng nhất hai khái niệm này là một. Bệnh có thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim không khó với siêu âm, tuy nhiên để xác định nguyên nhân lại là vấn đề khá phức tạp và thậm chí nhiều khi không thực hiện được. Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tràn dịch màng ngoài tim, sau đây là một số nguyên nhân chính: - Do lao - Do virút, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng - Do các bệnh ác tính của tim hoặc từ nơi khác di căn vào tim - Điều trị bằng phương pháp xạ trị - Tăng u rê máu - Dị ứng - Hội chứng suy giảm miễn dịch ( AIDS ) - Một số trường hợp bệnh khớp - Nhồi máu cơ tim cấp - Đột quị - Sau phẫu thuật và can thiệp tim mạch - Bệnh chất tạo keo ( lupus ban đỏ ) - Tách thành động mạch chủ - Không rõ nguyên nhân Bình thường giữa hai lá màng ngoài tim có một lớp dịch mỏng, lượng dịch này cho phép các lá màng ngoài tim trượt lên nhau dễ dàng trong khi tim co bóp. Bằng siêu âm tim chúng ta có thể quan sát được lớp dịch này, một số nghiên cứu đã chứng minh chỉ tăng số lượng dịch lên từ 5- 10ml đã có thể thấy trên siêu âm, vì thế có thể coi siêu âm tim là phương tiện tốt nhất, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài ra siêu âm tim còn cho biết tràn dịch khu trú hay toàn bộ màng ngoài tim, giúp ước tính số lượng dịch và trong một chừng mực nào đo nó còn có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán nguyên nhân và hướng dẫn chọc hút dịch để điều trị. Chính vì vậy đứng trước một bệnh nhân nghi có tràn dịch màng ngoài tim siêu âm tim cần xác định: - Có tràn dịch màng ngoài tim hay không. - Ước tính số lượng dịch. - Phát hiện các dấu hiệu để hướng tới chẩn đoán nguyên nhân. - Đánh giá những hậu quả của tràn dịch như: các dấu hiệu ép tim, viêm màng ngoài tim co thắt 1. Siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim. 1.1 Chẩn đoán quyết định. 1.1.1 Siêu âm 2D - Trên hình ảnh siêu âm 2D qua thành ngực chúng ta có thể nhìn thấy một lớp rỗng âm ( không có hình ảnh phản hồi âm ) giữa 2 lá thành và lá tạng của màng ngoài tim qua các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng tim, đó chính là lớp dịch màng ngoài tim, chiều dày của lớp dịch này thay đổi theo sự co bóp của tim, nó dày lên trong kỳ tâm thu và mỏng đi khi tâm trương. Thông thường lớp dịch chỉ thấy ở thành trước thất phải, nhĩ phải và thành sau thất trái, rất ít khi thấy phía sau nhĩ trái, trừ trường hợp lượng dịch quá nhiều. - Hình ảnh tim chuyển động như “mền mại” hơn, thậm chí khi tràn dịch mức độ nhiều tim như “ bơi ” trong nước. Mỏn tim là phần chuyển động nhiều nhất, còn nền tim hầu như cố định. Hình ảnh siêu âm 2D của tràn dịch màng ngoài tim - Trong một số trường hợp thấy sợi tơ huyết trong khoang màng ngoài tim, có thể thấy dịch trong đồng nhất, thường gặp trong tràn dịch do lao, do vi rut, do các bệnh chất tạo keo Dịch có chứa các phần tử nhỏ lơ lửng, di động theo chuyển động của tim, hay gặp trong tràn dịch do bệnh lý ác tính, do nhiễm khuẩn. - Cũng trên siêu âm 2D chúng ta phân biệt được tràn dịch toàn bộ khoang màng ngoài tim hay chỉ khu trú ở một vị trí nhất định. - Đánh giá vận động của các vùng cơ tim, của thất phải, nhĩ phải để tìm kiếm dấu hiệu ép tim. - Kiểm tra tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan để xác định tình trạng tăng áp lực của hệ thống này trong suy tim phải. 1.1.2 Siêu âm TM - Khi cắt qua trục dài cạnh ức trái qua, thấy lớp dịch ở phía thành trước thất phải và thành sau thất trái, chiều dày lớp dịch tăng lên trong kỳ tâm thu và giảm đi trong kỳ tâm trương. - Đo chiều dày của màng ngoài tim ở các vị trí khác nhau để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt. - Đánh giá vận động của vách liên thất và các vùng thất trái, thất phải. Hình ảnh siêu âm TM của tràn dịch màng ngoài tim 1.1.3 Siêu âm Doppler. - Trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim siêu âm Doppler chỉ có vai trò đánh giá tình trạng ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt. - Thông thường Doppler xung đo dòng chảy qua van 2 lá, 3 lá, tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch trên gan, chủ dưới để xác định các tình trạng này. 1.2 Ước tính số lượng dịch Trên siêu âm 2D và TM chúng ta có thể ước tính được số lượng dịch màng ngoài tim, tuy nhiên cho đến nay đã có nhiều công thức đã được đề ra cho mục đích này, Nhưng vẫn không có một phương pháp nào hoàn hảo và đạt độ chính xác tuyệt đối. Chính vì vậy ước tính số lượng dịch màng ngoài tim chỉ có ý nghĩa tương đối, mà đôi khi phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiêm của người làm siêu âm, bởi vì kích thước tim mỗi bệnh nhân khác nhau, mặt khác tư thế tim và lượng dịch ở các vị trí khác nhau trong khoang màng tim cũng không hoàn toàn giống nhau, ngoài ra còn phụ thuộc vào các mặt cắt của người làm siêu âm nên đôi khi kinh nghiệm lại có ý nghĩa tốt. Tuy nhiên cần khẳng định số lượng dịch không phải là yếu tố quyết định đến tiên lượng bệnh. Nhiều bệnh nhân thường có tâm lý rất coi trọng yếu tố này, Nhưng thực tế nguyên nhân gây tràn dịch và tốc độ hình thành dịch mới là vấn đề cần quan tâm hơn. Đồng thời cũng không nên đồng nghĩa số lượng dịch mà siêu âm ước lượng với lượng dịch được hút ra dưới hướng dẫn của siêu âm, bởi vì trong thực hành lâm sàng không bao giờ hút hết được dịch màng ngoài tim. Chính vì tính chất tương đối của phương pháp nên chúng tôi giới thiệu một số cách tính thông thường của các tác giả để tham khảo. 1.2.1 Ước lượng có tính chất tương đối. - Bình thường chỉ có thể nhìn thấy một lớp dịch rất mỏng ở thành sau thất trái trong kỳ tâm thu. - Khi chiều dày lớp dịch đo trong kỳ tâm thu phía thành sau thất trái < 1cm, tương ứng với lượng dịch < 100ml. - Khi chiều dày lớp dịch từ 1-2 cm tương ứng lượng dịch < 500ml. - Khi chiều dày lớp dịch > 2cm , lượng dịch >500ml Hoặc căn cứ vào chiều dày lớp dịch phía thành sau thất trái trong kỳ tâm trương - Khi < 1cm tương ứng với lượng dịch < 300ml - Khi 1- 2cm tương ứng với lượng dịch 300- 700ml - Khi > 2cm tương ứng với > 700ml 1.2.3 Ước tính cụ thể số lượng dịch. - Chúng ta có thể tính lượng dịch trên siêu âm 2D qua mặt cắt 4 buồng tim và trục ngắn liên sườn IV-V cạnh ức trái qua vùng nền tim. Bằng cách tính thể tích theo phương pháp Simpson, hay phương pháp tính thể tích của hình E-lip đối với mặt cắt 4 buồng và hình cầu đối với mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái. Tính thể tích của hình khối lớn ( bao gồm cả lớp dịch và tim ) rồi trừ đi thể tích của tim. VPF = V – v ( ml ) Tuy nhiên cần phải nhắc lại rằng dù tính bằng phương pháp nào thì việc ước lượng cũng chỉ là bán định lượng, hay nói cách khác nó chỉ có ý nghĩa tương đối và người kiểm tra càng có kinh nghiệm thì việc ước lượng càng chính xác hơn, mặc dù điều này cũng không quan trọng lắm. 1.2 Chẩn đoán phân biệt : - Lớp mỡ màng ngoài tim hay gặp nằm ở thành trước thất phải cũng dễ nhầm là tràn dịch màng ngoài tim, Nhưng nếu điều chỉnh “Gain” một cách có kinh nghiệm chúng ta có thể phân biệt được dễ dàng. Mặt khác trong trường hợp này chuyển động của tim vẫn bình thường, không “ mền mại ” như bơi trong nước. - Một số trường hợp bệnh lý khác tuy ít gặp, Nhưng cũng có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán với tràn dịch khu trú màng ngoài tim như: Các khối u giảm âm, u tuyến ức, lỗ bầu dục Morgagni. - Tràn dịch màng phổi trái, nhất là khi tràn dịch mức độ nhiều, nó sẽ áp sát màng tim nên dễ nhầm lẫn, để phân biệt chúng ta cần quan sát vận động của tim, vì nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn như thế tim đã vận động kiểu lắc lư. Hơn nữa trên siêu âm TM chúng ta vẫn nhìn thấy màng ngoài tim bình thường ở phía thành sau thất trái. Tràn dịch màng phổi trái thường nằm sau thất trái, nhĩ trái. Trong tràn dịch màng ngoài tim, lượng dịch không thay đổi theo hô hấp, trong khi đó tràn dịch màng phổi trái lượng dịch thay đổi theo nhịp thở. Chú ý: - Siêu âm Doppler chỉ có ý nghĩa trong đánh giá dòng chảy qua van để xác định tình trạng ép tim. - Siêu âm với dò thực quản có thể có ích trong một số trường hợp, xác định tràn dịch khu trú, hoặc máu tụ sau can thiệp mạch, những kén màng ngoài tim, nhất là ở phía tim phải. - Không phải nhất thiết các trường hợp viêm màng ngoài tim đều có tràn dịch, mà có những thể “viêm màng ngoài tim khô” ( dry pericarditis ) - Khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhiều những chẩn đoán sa van tim ( bao gồm van 2 lá, 3 lá, động mạch chủ, động mạch phổi ), các vận động nghịch thường của thành thất trái, các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi có thể không chính xác, do đó những chẩn đoán này nên xác định lại sau khi đã chọc hút dịch màng ngoài tim. - Khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ ít có thể chỉ khu trú ở thành trước nhĩ phải, vì áp lực nhĩ phải nhỏ nhất nên dễ nhìn thấy dịch, các mặt cắt 4 buồng tim dưới mũi ức, trục dài cạnh ức trái liên sườn IV-V cũng là những mặt cắt có thể quan sát dịch màng ngoài tim mức độ ít tương đối dễ dàng. 2. Ép tim. [...]... đó nguyên nhân của viêm màng ngoài tim co thắt cũng giống như trong tràn dịch màng ngoài tim nói chung Trong thực tế nhiều bệnh nhân không biết tiền sử tràn dịch màng ngoài tim trước đó, nên phần nhiều viêm màng ngoài tim co thắt được cho là không rõ nguyên nhân Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng, X quang, siêu âm, điện tim, thông tim trong đó siêu âm có vai... áp lực trong màng ngoài tim đã vượt quá áp lực rìa mao mạch phổi Trong một số trường hợp áp lực màng ngoài tim chỉ tăng ở mức độ vừa phải Nhưng vẫn xảy ra dấu hiệu ép tim, như khi bệnh nhân có mất máu, mất nước nhiều kèm theo 3 Viêm màng ngoài tim co thắt: Là tình trạng dày lên và xơ hoá màng ngoài tim, gây cản trở đổ đầy tâm trương thất trái Thường là hậu quả của tràn dịch màng ngoài tim kéo dài và... - Viêm màng ngoài tim co thắt là là ví dụ điển hình của suy tim do rối loạn chức năng tâm tr*ương gây nên - Viêm màng ngoài tim co thắt có thể cùng một lúc có tràn dịch màng ngoài tim kèm theo, siêu âm tim có thể phân biệt được tình trạng này - Siêu âm thực quản có thể có ích trong việc đo đạc chiều dày màng ngoài tim và xác định dòng chảy của tĩnh mạch phổi trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt... màng ngoài tim, nếu không thay đổi nhiều có thể là viêm màng ngoài tim co thắt 2.4 Siêu âm thực quản: - Sử dụng trong các trường hợp siêu âm qua thành ngực không nhìn rõ - Có thể dẫn đường cho chọc hút dịch màng ngoài tim trong những trường hợp cần thiết - Đặc biệt cần thiết đối với trường hợp tràn dịch khu trú hoặc máu tụ màng ngoài tim sau các can thiệp tim mạch Chú ý : Bình thường áp lực trong màng. .. Chú ý : Bình thường áp lực trong màng ngoài tim thấp hơn trong tĩnh mạch trung ương và nhĩ phải 3 – 5 mmHg, khi tràn dịch màng ngoài tim nhiều hoặc tốc độ nhanh làm áp lực này tăng lên, có khi vượt cả áp lực trong nhĩ phải và gây lên ép tim Căn cứ vào áp lực trong màng ngoài tim người ta chia thành 3 mức độ của trạng thái ép tim - Độ 1 Khi áp lực trong màng ngoài tim chưa vượt quá áp lực trong nhĩ phải...Ép tim là tình trạng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, do tràn dịch màng ngoài tim gây ra, làm tăng áp lực trong buồng tim, gây hạn chế đổ đầy tâm thất trong kỳ tâm trương và giảm cung lượng tim Trong hội chứng ép tim, số lượng dịch nhiều khi không phải là vấn đề quyết định, mà tốc độ hình thành dịch quan trọng hơn Chính vì vậy nhiều trường hợp bệnh nhân chỉ có lượng dịch 300400ml đã bị ép tim, ... phương pháp, kể cả thông tim, cộng hưởng từ mới có thể chẩn đoán được 3.1 Siêu âm TM - Màng ngoài tim dày, trong khi kích thước và chiều dày thành thất trái vẫn trong giới hạn bình thường Chức năng tâm thu thất trái có thể bị ảnh hưởng nhẹ - Dấu hiệu “đường ray” của màng ngoài tim thường nhìn thấy ở thành sau thất trái, vùng mỏn tim Đó là những đường thẳng song song do màng ngoài tim dày lên tạo thành... - Màng ngoài tim tăng sáng và dày hơn bình thường.Thông thường những dấu hiệu này được quan sát trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái, 4 buồng tim, dưới mũi ức màng ngoài tim thường chỉ dày lên ở phía tâm thất, rất ít khi lan tới phía tâm nhĩ Siêu âm 2D cần mô tả chi tiết vị trí, độ dày của từng vùng quan sát được để giúp cho chỉ định ngoại khoa chính xác hơn.Tuy nhiên cần lưu ý đo độ dày màng ngoài tim. .. gây ra ép tim trong nhiều trường hợp không phải do số lượng dịch mà do tốc độ hình thành dịch quyết định Chẩn đoán ép tim có thể dựa vào lâm sàng, điện tim, siêu âm, X quang, thông tim, trong đó siêu âm đóng vai trò quan trọng vì cho chẩn đoán nhanh chóng, chính xác Một số dấu hiệu chính của siêu âm trong ép tim như sau: 2.1 Siêu âm TM: - Xác định có tràn dịch màng ngoài tim - Dấu hiệu ép tim phải... Nhưng có người 700-800ml vẫn không có dấu hiệu ép tim Những nguyên nhân gây ép tim thường gặp theo Terry Raynolds: - Bệnh lý ác tính ( 32% ) - Không rõ nguyên nhân ( 14% ) - Urê máu cao ( 9% ) - Nhồi máu cơ tim cấp có dùng thuốc chống đông ( 7,5% ) - Do nhiễm khuẩn ( 7,5% ) - Do lao ( 5% ) - Do chiếu xạ ( 4% ) - Do tách thành động mạch chủ ( 4% ) Ép tim là một tình trạng cấp cứu khẩn cấp vì nếu không . dịch màng ngoài tim mức độ ít tương đối dễ dàng. 2. Ép tim. Ép tim là tình trạng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, do tràn dịch màng ngoài tim gây ra, làm tăng áp lực trong buồng tim, . BỆNH MÀNG NGOÀI TIM Viêm màng ngoài tim thường có tràn dịch màng ngoài tim kèm theo, vì thế trong nhiều trường hợp người ta thường đồng nhất hai khái niệm này là một. Bệnh có. viêm màng ngoài tim co thắt cũng giống như trong tràn dịch màng ngoài tim nói chung. Trong thực tế nhiều bệnh nhân không biết tiền sử tràn dịch màng ngoài tim trước đó, nên phần nhiều viêm màng