VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỤC TIÊU: 1. Kể được các nguyên nhân của viêm màng ngoài tim 2. Hiểu được cơ chế rối loạn huyết động trong chẹn tim cấp 3. Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng ngoài tim 4. Mô tả xử trí cấp cứu một trường hợp chẹn tim cấp 5. Trình bày được điều trị theo nguyên nhân các trường hợp viêm màng ngoài tim NỘI DUNG: I. ĐẠI CƯƠNG II. NGUYÊN NHÂN III. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG HỌC IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN L.SÀNG V. CHẨN ĐOÁN VI. ĐIỀU TRỊ I. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Viêm màng ngoài tim thường là một tình trạng viêm cấp tính bao gồm sự tiết dịch, sản sinh tế bào viêm và tạo fibrin trong khoang màng tim. Các giai đoạn của VMNT: 3 giai đoạn - Phản ứng viêm của màng ngoài tim - Tích tụ dịch trong khoang màng tim → chẹn tim - VMNT co thắt Các dạng tràn dịch màng ngoài tim: - Dịch thấm: suy tim, ↓ albumine máu - Dịch tiết: VMNT mủ, lao, bệnh hệ thống - Thanh huyết: ung thư, hội chứng urê huyết cao - Máu: chấn thương, NMCT, sau mổ tim 28 - Dưỡng trấp: tắc mạch bạch huyết do lao, sau PT, u chèn ép II. NGUYÊN NHÂN Ở các nước phát triển: VMNT mủ rất hiếm - Nguyên nhân chính: virus, bệnh hệ thống, sau mổ tim Tại Việt Nam: VMNT mủ vẫn chiếm đa số, nguyên nhân thường gặp là do Staph. aureus / VP hay NTH 1. VMNT nhiễm trùng: Do virus: hàng đầu là Coxsackie B và Echovirus Do vi trùng: ở trẻ em NN chủ yếu là S.aureus Trong 162 ca VMNT mủ của Feldman: S. aureus 44% H. influenzae 22% N. méningitidis 9% S. pneumoniae 6% - Nếu có VP kết hợp thì chủ yếu là S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae - Nếu có viêm khớp, viêm xương, NT da: S.aureus - VMN kết hợp: H.influenzae, N.meningitidis Do lao: thường gây dầy dính MNT → VMNTCT mạn Do nấm: hiếm gặp 2. VMNT không do nhiễm trùng: Ung thư: Leucémie, Lymphoma, u di căn Tự miễn: Thấp tim, VĐKDT, lupus, Kawasaki Hội chứng TDMT sau mổ tim Urê huyết cao Chấn thương ngực Sau NMCT, xạ trị, nhạy cảm với thuốc…. 29 III. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG HỌC Hiện tượng chẹn ép tim tùy thuộc: - Lượng dịch - Tốc độ tạo dịch - Hoạt động của cơ tim Mạch nghịch: hít vô sâu → Mạch yếu hẳn 30 P khoang màng tim ↑/ Ch n ép timẹ Máu v tim ề ↓ đ y th t Đổ ầ ấ ↓ V nhát bóp ↓ Cung l ng tim ượ ↓ ↑ nh p timị → m ch ạ ↑, y uế Co m ch ngo i ạ ạ biên → HA tâm tr ng ươ ↑ HA k pẹ M ch ngh chạ ị HA max ↓ > 10 mmHg IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN L.SÀNG 1. Lâm sàng: Sốt: thường gặp Đau ngực (15-80%): đau vùng trước tim hay phần thấp xương ức, lan sau lưng, lên cổ hay cánh tay ↑ khi nằm ngữa, ho, hít thở sâu hay cử động mạnh ↓ khi ngồi nghiêng người ra phía trước Ho, khó thở, thở nhanh nông Khám tim: - Nhịp tim ↑ - Tiếng tim mờ - Tiếng cọ màng tim - Mỏm tim đập yếu Dấu chẹn tim: - Khó thở nhiều, tím tái - HA giảm hay kẹp - Mạch nghịch: mạch nhanh yếu, HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi hít sâu - Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – TM cảnh (-) 2. Cận lâm sàng: CTM: BC ↑ (VMNT nhiễm trùng) Xquang phổi: bóng tim to + tuần hoàn phổi không tăng Khi khối lượng dịch lớn: bóng tim có dạng bầu rượu, bờ tim căng tròn đều, các cung tim bị xóa ± hình ảnh tổn thương phổi do VT hay lao ECG: + Rối loạn tái cực: ST chênh lên (90%) thường ở DI, DII, V5, V6 và sóng T âm. Thay đổi ST-T theo thời gian: - Giai đoạn 1 (tuần 1): ST chênh lên và sóng T dương 31 - Giai đoạn 2 (tuần 2): ST về đường đẳng điện, sóng T xẹp hay mất - Giai đoạn 3 (tuần 3): sóng T âm đối xứng và nhọn - Giai đoạn 4 (sau 1-2 tháng): sóng T về bình thường + Điện thế ngoại vi ↓: RD I + RD II + RD III < 15 mm Siêu âm tim: - Giúp ∆ (+) TDMT - Định vị TDMT lan tỏa hay khu trú, có vách hóa ? - Ước lượng khối lượng dịch - Khảo sát phần nào tính chất dịch: đồng nhất, fibrin… - Xem dấu chẹn tim: đè sụp nhĩ P, thất P / tâm trương Chọc dò màng tim: - Khi cần giải áp trong chẹn tim cấp - Giúp (+) và tìm nguyên nhân - Soi tươi, cấy và XN sinh hóa Ng.nhâ n Tchất Đạm HC BCĐ N Lymp ho TB lạ Ntrùng Đục vàng ++ ± ++ + - Siêu vi Trong + + ± ++ - Lao Vàng/ máu không đông ++ ++ ± ++ (mono) - Ac tính Máu không đông + ++ ± + ++ Thấp trong ± - ± + - Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: tùy LS và kết quả XN dịch màng tim: - PMNB, CRP, cấy máu - Bilan lao - ANA, LE cell 32 - RF, ASO, điện di đạm V. CHẨN ĐOÁN LS: sốt, khó thở, đau ngực, cọ màng tim, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, ± mạch nghịch CLS: - XQ: bóng tim to hình bầu rượu - ECG: điện thế ngoại vi thấp, ST chênh, T thay đổi - Siêu âm tim: khoảng echo trống trong MNT - Chọc dò ra dịch VI. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Điều trị nguyên nhân - Giải áp màng ngoài tim - Điều trị triệu chứng và hổ trợ 2. Xử trí: 2.1 Cấp cứu chẹn ép tim (có sốc): Chọc hút màng ngoài tim: - BN nằm ngữa, đầu cao 30 o - Dùng kim to: 16-20 - Thường dùng đường Marfan: ngay dưới mũi ức, đâm kim hợp với thành ngực góc 45 o , mặt phẳng dọc góc 30 o - ± ECG theo dõi hay hướng dẫn của siêu âm Nếu không chọc hút được hay chưa hiệu quả, còn sốc: - Truyền dung dịch điện giải 10-20 ml/kg/giờ và đo CVP: giữ CVP cao 10-15 cmH 2 O - Kết hợp thuốc vận mạch: Dopamine. Không dùng lợi tiểu, Digoxin, dãn mạch Nếu không đáp ứng: hội chẩn ngoại để dẫn lưu cấp cứu 2.2 Điều trị nguyên nhân: 33 Nhiễm trùng: khi dịch MT có nhiều BCĐN, soi tươi có vi trùng, BCĐN/máu ↑, CRP ↑ - Thường do Staph. aureus - KS ban đầu: > 5 tuổi: Oxacillin + Gentamycine < 5 tuổi: Oxacillin + Cefotaxime - Khi có kết quả cấy, dùng KS theo KSĐ nếu LS không cải thiện với KS ban đầu - Thời gian điều trị: TB 2-3 tuần (S.aureus: 4-6 tuần) - Biến chứng thường gặp: dày dính, VMNT co thắt → điều trị sớm với KS đặc hiệu + dẫn lưu mũ Siêu vi: thường nhẹ, ít khi TDMT nhiều, thường tự khỏi sau 2-4 tuần. - θ phản ứng viêm: AINS trong 2 tuần (Aspirine, Ibuprofen, Indomethacine…) - Không dùng corticoides do tỉ lệ tái phát cao sau hết bệnh hoặc bùng phát khi ngưng thuốc Thấp tim,VĐKDT, Lupus: dùng Corticoides Lao: dùng thuốc kháng lao sớm để tránh di chứng VMNT co thắt Chấn thương: gây tràn máu màng tim nhanh → chẹn tim cấp → giải áp cấp cứu Hội chứng TDMT sau mỗ tim: chỉ cần điều trị triệu chứng: nghỉ ngơi, aspirine (100 mg/kg/ngày), an thần. Có thể tự khỏi sau 2-3 tuần 2.3 Điều trị hỗ trợ: hạ sốt, giảm đau 2.4 Phẩu thuật: 3 mức độ - Dẫn lưu tối thiểu: mở cửa sổ MT dùng trong tràn mũ MT mới, chưa có fibrin hay vách hóa nhiều - Mở lồng ngực dẫn lưu và cắt một phần màng tim: tràn mũ nhiều đã vách hóa hoặc do lao - Cắt bỏ màng tim: dày dính nhiều, VMNT co thắt 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Trọng Kim. Viêm màng ngoài tim. Bài giảng nhi khoa, Đại học y dược TP.HCM. 1996 2. Ngô Ngọc Minh Thư. Viêm màng ngoài tim. Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện Nhi Đồng I. 2000 3. Edward P. Walsh. Pericarditis. Manual of Pediatric Therapeutics. 1994 4. Lydia Ko Chiang. Pericardial Diseases. The Harriet lane handbook. 2000 5. Feldman. Pericarditis. Cecil’s Textbook. 2000 6. Nicolaas H. Van Doesburg. Choc cardiogenique. Urgences et Soins Intensifs Pédiatriques. 1994 7. E. Baker. Non-rhumatic inflammatory heart disease. Peadiatric cardiology. 2002 8. Michael D. Green. Infection of the Heart and Pericardium. Pediatric Critical care. 1998 35 . giai đoạn - Phản ứng viêm của màng ngoài tim - Tích tụ dịch trong khoang màng tim → chẹn tim - VMNT co thắt Các dạng tràn dịch màng ngoài tim: - Dịch thấm: suy tim, ↓ albumine máu - Dịch tiết:. sàng và cận lâm sàng của viêm màng ngoài tim 4. Mô tả xử trí cấp cứu một trường hợp chẹn tim cấp 5. Trình bày được điều trị theo nguyên nhân các trường hợp viêm màng ngoài tim NỘI DUNG: I. ĐẠI CƯƠNG II nghĩa: Viêm màng ngoài tim thường là một tình trạng viêm cấp tính bao gồm sự tiết dịch, sản sinh tế bào viêm và tạo fibrin trong khoang màng tim. Các giai đoạn của VMNT: 3 giai đoạn - Phản ứng viêm