BỆNH MÀNG NGOÀI TIM doc

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM GS.TS Nguyễn Phú Kháng I. ĐẠI CƯƠNG PHÂN LOẠI - Màng ngoài tim được hình thành từ lá phôi giữa song song với thượng tâm mạc và động mạch vành trong thời kỳ bào thai. - Nhiệm vụ chủ yếu của màng ngoài tim là: tránh tình trạng tim giãn đột ngột, tạo áp lực âm tính giúp cho máu đổ đầy nhĩ trong thời kỳ tâm thu của thất. Phân chia gianh giới chức năng giữa tim và phổi. - Khoang màng ngoài tim có ít dịch là sản phẩm siêu lọc từ huyết tương. + Phân loại bệnh viêm màng ngoài tim dựa vào lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh như sau: 1.1. Phân loại lâm sàng: A. Viêm màng ngoài tim cấp tính (dưới 6 tuần). 1. Fibrin. 2. Dịch (hoặc máu). B. Viêm màng ngoài tim bán cấp tính (6 tuần- 6 tháng).76 1. Co thắt. 2. Dịch và co thắt. C. Viêm màng ngoài tim mạn tính (trên 6 tháng). 1. Co thắt. 2. Tràn dịch. 3. Dính (không co thắt). 1.2. Phân loại theo nguyên nhân. A. Viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn. 1. Virus. 2. Mủ. 3. Lao. 4. Mycotic (nấm). 5. Nhiễm khuẩn khác (giang mai). B. Viêm màng ngoài tim không do nhiễm khuẩn 1. Nhồi máu co tim. 2. Tăng Urê máu. 3. Ung thư a. U tiên phát (lành hay ác). b. U di căn. 4. Nhược năng tuyến giáp (Myxedenma). 5. Cholesterol. 6. Dưỡng chấp. 7. Chấn thương. a. Thủng thành ngực. b. Kín không thủng thành ngực. 8. Phình gốc đọng mạch chủ. 9. Sau chiếu tia xạ. 10. Phối hợp thông liên nhĩ. 11. Phối hợp thiếu máu nặng. 12. Nhiễm khuẩn Mônnucleosis. 13. Sốt có tính gia đình. 14. Viêm màng ngoài tim có tính gia đình. 15. Sarcoidosis. 16. Tự phát cấp tính. C. Viêm màng ngoài tim tăng cảm hoặc miễn dịch 1. Thấp tim. 2. Bệnh Collagen. a. Lupus. b. Viêm khớp dạng thấp. c. Xơ cứng bì. 3. Do thuốc: a. Procainamid. b. Hydralazin. 4. Sau tổn thương tim a. Sau nhồi máu (hội chứng Dresler). b. Sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. + Tỷ lệ thường gặp theo nguyên nhân. - Viêm màng ngoài tim gặp từ 0,5 - 5% trong các bệnh tim mạch. - Điều tra tại AM2 trong 10 năm 1983- 1993 so sánh với một số tác giả như sau: Nguyên nhân Tỷ lệ tại AM2 103 Clarke Sodeman và Reever 1. Lao 27,7% 50% 17% 2. Khuẩn Staphylococus Streptococus 22,2% 26% 10% 3% 19% 11% 3. Thấp 8,3% 4. Amibe 5,5% 5. Urê huyết tăng 5,5% 7% 3,1% 6. Lupus 5,5% 7. Ung thư di căn 5,5% 7% 8. Sau nong van tim 2,7% 6,0% 9. Chưa rõ nguyên nhân 17,1% 28% Bảng nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim II. MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG 2.1.Viêm màng ngoài tim cấp tính (Acute Pericarditis) Hay gặp do: thấp tim, nhồi máu cơ tim, nhược năng tuyến giáp… gây tràn dịch màng ngoài tim. + Lâm sàng: - Đau ngực gặp ở hầu hết các trường hợp, do màng ngoài tim bị viêm, đặc tính đau như “dao đâm” vùng sau dưới xương ức, lan lên cổ hay sau lưng, đau tăng khi thở vào và ho (do liên quan đén màng phổi mặt trung thất). - Khó thở: do thiếu O 2 , tăng áp lực tĩnh mạch, thường kèm với đau ngực. - Khám tim: hay gặp tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial fiction rub) dọc bờ trái xương ức. Tiếng cọ có thể không thấy khi có tiếng thổi tâm thu hay thổi tâm trương và tràn dịch màng ngoài tim mức độ nặng. - Viêm màng ngoài tim thường phối hợp với viêm cơ tim vì có nhịp ngựa phi và thổi tâm thu cơ năng do buồng tim trái giãn ra. - Nếu mức độ tràn dịch không hạn chế của thất trong thời kỳ tâm trương thì tĩnh mạch cảnh không phồng, áp lực máu bình thường. - Ho, kèm theo rên nổ ở phổi (rales), nếu tim to chèn ép phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi thanh khí quản, áp lực máu bình thường. Tổng kết và nghiên cứu 68 trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính tại AM2 103 có đối chiếu với một số tác giả (Bảng dưới). Triệu chứng Nhóm NC tại AM2103 - 68 BN Ng Đình Hồng 41 BN Shocmerich 92BN Đau ngực 100% 100% 91% Khó thở 100% 100% 55% Tiếng tim mờ 90% 76% Gan to 91,3% 84% Nhịp nhanh 100CK/phút 78,26% 30% Sốt 65,2% 81% Tiếng cọ màng ngoài tim 20% 20% 69% HA tâm thu giảm <100mmHg 21,7% 66% Tĩnh mạch cổ nổi 21,7% 84% Tăng HA/Tm TW (đo 23 BN) 100% Bảng triệu chứng lâm sàng viêm màng ngoài tim + Triệu chứng xét nghiệm : - Máu : tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu, fibrin và các XN không đặc hiệu khác đều tăng. Nếu do Lupus : tăng kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves(+). Do thấp tim : ASLO tăng. Viêm khớp dạng thấp: XN yếu tố thấp (+). Xét nghiệm lao: test da Mantoux, ELISA, AFB, CPR… XN về vius; kháng thể kháng virus tăng, nhưng ít được tiến hành. Nói chung xét ngiệm máu phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh. - Điện tim đồ: biểu hiện sớm. * Giai đoạn 1: ST chênh lên đường đẳng điện, ST có khuynh hướng từ dưới lên trên gặp ở nhiều đạo trình DI, II, aVL, V2 và V6. Kèm theo sóng T cao nhọn, dương tính. * Giai đoạn 2: sau 2-5 ngày ST về đẳng điện, sóng T dẹt *Giai đoạn 3: ST đẳng điện, còn sóng T âm tính nhẹ. * Giai đoạn 4: Nếu được điều rị hoặc bệnh tự thuyên giảm thì điện tim trở về bình thường. PR hạ thấp dưới đường đẳng điện gặp 80% các trường hợp, ở giai đoạn 1 và 2 của điện tim, khi viêm màng ngoài tim cấp tính và kéo dài vài ngày đến 1 tuần. Sau khi bệnh thuyên giảm cả PR, ST và T về bình thường. Khoảng 5-10% bệnh nhân viêm màng ngoài tim có rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng động nhĩ. * Khi có nhiều dịch hoặc ép tim mới xuất hiện: điện thế ngoại vi thấp (tổng đại đa số QRS < 5mm). Và hiện tượng giao thoa về điện (xem phần ép tim) - X quang tim phổi: Chỉ điển hình khi dịch >200ml, chiếu Xquang thấy tim giảm hoạt động, chụp Xquang tim to toàn bộ, hình tam giác với góc tâm hoành tù, hoặc hình “lọ nước”. Phổi kém sáng. Phim nghiêng trái, các cung tim giãn hay thu hẹp khoảng sáng trước tim, sau tim, sau xương ức, đẩy thực quản ra sau, hình sáng kép giưa bóng tim và thực quản. [...]... khoang màng ngoài tim, để giảm tình trạng dính đóng ngăn mủ màng ngoài tim *Dẫn lưu dịch mủ màngngoài tim là rất quan trọng, nếu dịch ít có thể mở cửa sổ màng ngoài tim thông ra màng phổi rồi dẫn lưu màng phổi Nếu dịch tái phát nhanh, kéo dài, phẫu thuật bóc màng ngoài tim sớm Nếu viêm mủ màng ngoài tim do Histopplasmosis: bệnh sẽ tự hạn chế, không cần cho thuốc chống nấm , chẩn đoán nhờ cấy dịch màng ngoài. .. thể bệnh viêm màng ngoài tim đặc hiệu 2.5.1 Viêm màng ngoài tim cấp Pericarditis) lành tính do virus ( Acute Benign - viral - Bệnh hay gặp ở Bắc Mỹ, người lớn:25% do virus Coxsackie, echovirus - Lâm sàng: sốt, đau cơ, đau ngực, chảy nước mũi,khó thở, viêm đường hô hấp trên 90% trường hợp tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, tràn dịch nhẹ màng ngoài tim tuy vậy đôi khi tràn dịch màng ngoài tim. .. liều cao và dẫn lưu màng ngoài tim 2.5.4 Viêm màng ngoài tim do ung thư (Neolastri Pericarditis) - Do xâm lấn trực tiếp của khối u ung thư ở phế quản, trung thất, vào màng ngoài tim hoặc di căn từ xa tới theo đường máu 10% K phổi và lồng ngực gây viêm màng ngoài tim Bệnh ung thư có tỷ lệ di căn vào màng ngoài tim là: *Sắc tố (Melanom): 70% * U lympho: 24% * U cơ tim: 85% - Ép tim là triệu chứng đặc... tiểu nhĩ phình to trên bờ tim trái - Thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh mặt hoành hiếm gặp hơn, thường kèm theo dị tật xương mũi ức, thiếu hụt phần trước của cơ hoành kèm theo dị tật cấu trúc bên trong tim - Bệnh thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh hay bị viêm màng ngoài tim tiết dịch, gây tràn dịch túi cùng màng phổi trái, và viêm cơ tim - Điều trị ngoại khoa tái tạo màng ngoài tim chỉ đặt ra khi có biến... Loại u Teratoma có thể dẫn đến hội chứng ép tim U máu (hemagioma) gây tràn máu màng ngoài tim và ép tim U mesothelioma ( trung biểu mô) dễ dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt 2.5.5 Viêm màng ngoài tim khi nhồi máu cơ tim khi nhồi máu cơ tim cấp tính (Pericarditis in acute nyocardial infacrtion) Viêm màng ngoài tim hậu quả viêm thượng tâm mạc sau nhồi máu cơ tim cấp, chiếm khoảng 15%, xuất hiện 1- 4... chứng sau chấn thương tim (post - cardiac - injury suydromes) - Chấn thương tim đôi khi phối hợp viêm phổi, màng phổi Đau ngực dữ dội, cọ màng ngoài timvà màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, ép tim nhất là dùng thuốc chống đông Điều trị chủ yếu bằng corticoid - Hội chứng sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim: bệnh liên quan đén tự kháng thể kháng cơ tim, gặp 5% BN phẫu thuật tim, sau 3 tuần- 6 tháng... lao phổi… - Điện tim gặp 90% thường gặp tiếng cọ màng ngoài tim và sốt Giai đoạn mở đầu cấp tính: đau ngực do tràn dịch màng ngoài tim - 1/3 trường hợp lao màng ngoài tim bị tử vong nếu không được điều trị - Bệnh diễn biến tự nhiên theo 3 giai đoạn: * ép tim * Bán cấp tính: tràn dịch kết hợp co thắt màng ngoài tim * Mạn tính: co thắt màng ngoài tim - Chẩn đoán nguyên nhân lao khó khăn, chỉ xác định... hạn chế tiết dịch, tăng tái hấp thu dịh màng ngoài tim khi có ép tim hoặc dự phòng ép tim tái phát Giai đoạn mạn tính không có chỉ định corticoid Khi bệnh nhân chuyển sang mạn tính, phải điều trị phẫu thuật, cắt màng ngoài tim sớm để tránh co thắt 2.5.3 Viêm màng ngoài tim mủ (Purulent Pericarditis) - Đây là bệnh hay gặp nhất gây ép tim ở trẻ em - Viêm màng tim mủ thường thứ phát sau viêm phổi, nhiễm... thư màng ngoài tim - Chẩn đoán: tìm tế bào ung thư ở dịch, nhưng hay gặp âm tính sai khi tràn dịch màng ngoài tim dạng Mesothelioma (ung thư biểu mô) sinh thiết màng ngoài tim - Điều trị: điều trị ung thư là cơ bản, bằng thuốc , hoá chất, chiếu xạ hoặc kết hợp cả 2 phương pháp này Nếu dịch tái lập nhanh có thể phẫu thuật cắt bỏ phần màng ngoài tim phía trước bên, dẫn lưu sau khi mở thông màng ngoài tim. .. cấy dịch màng ngoài tim, tế bào lympho ở dịch tăng, tăng hiệu giá bổ thể hoặc latex, không cần thử nghiệm trong da Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu, viêm màng ngoài tim do não mô cầu, thường kèmtheo viêm não, màng não, xảy ra 4 -16 ngày sau triệu chứng mở đầu Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu,viêm màng ngoài tim do não mô cầu . tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, tràn dịch nhẹ màng ngoài tim tuy vậy đôi khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn gây ép tim, ít có biến chứng muộn và viêm màng ngoài tim co thắt Bệnh thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh hay bị viêm màng ngoài tim tiết dịch, gây tràn dịch túi cùng màng phổi trái, và viêm cơ tim. - Điều trị ngoại khoa tái tạo màng ngoài tim chỉ đặt ra khi. BN bị bệnh viêm màng ngoài tim co thắt. Cấy khuẩn lao ở đờm và nước rửa dạ dày, dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, tuy vậy tỷ lệ dương tính thấp. Hoặc ELISA (máu và dịch màng ngoài tim) ,