Chẩn đoán và điều trị Migraine

Chẩn đoán và điều trị Migraine Bs Lê văn Nam Đại cương  Migraine là bệnh nhức nửa đầu từng theo nhịp      mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ Tỉ lệ 18% nữ và 6% nam Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t ) Bệnh diễn tiến từng đợt và kéo dài suốt đời Bệnh có tính gia đình Tuy không nguy hiểm ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân Phân loại  Phân loại theo International Headache Society (IHS )  Nhức đầu thứ phát: một bệnh lý cụ thể viêm màng não, tăng áp lực nội sọ  Nhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu mà không có tổn thương thực thể, có hai loại thường gặp  Nhức đầu migraine  Nhức đầu căng  Migraine gồm hai loại chính  Migraine có tiền triệu (aura)  Migraine không có tiền triệu  Các loại ít gặp  Migraine có biến chứng  Tương đương migraine Migraine có tiền triệu  Gặp 10% các trường hợp migraine  Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút xảy trước đau với các triệu chứng về mắt  Ám điểm chói sáng  Bán manh đồng danh  Các tiền triệu ít gặp  Tê tay và mặt một bên  Mất ngôn ngữ thoáng qua  Khi các triệu chứng biến mất thì đau xuất hiện với các đặc tính điển hình Đặc tính đau migraine  Khởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bên  Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động mạch thái dương đập mạnh  Cường độ tăng dần và dữ dội  Thời gian đau từ 4-72 giờ  Các triệu chứng kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:     Sợ ánh sáng Sợ tiếng động Buồn nôn Ói  Bệnh nhân thường vào nơi tối và yên tĩnh để bớt đau Tiền triệu (aura) : ám điểm chói sáng Triệu chứng của nhức đầu migraine Migraine không có tiền triệu  Các đau có đặc tính giống migraine có tiền triệu cường độ đau thường ít  Tuy không có tiền triệu bệnh nhân có thể có một số triệu chứng báo trước  Chán ăn  Trầm cảm …  Trong đau thường có hiện tượng tăng cảm giác đau vùng da đầu  Trên cùng một bệnh nhân có thể có cả hai loại có và không có tiền triệu Chẩn đoán migraine không tiền triệu  Bệnh nhân có ít nhất đau kéo dài từ 4-72 giờ với các đặc tính chất:  Có tối thiểu đặc tính sau  Đau một bên  Đau theo nhịp mạch  Cường độ vừa hay dữ dội  Tăng đau gắng sức (lên xuống cầu thang)  Có ít nhất triệu chứng  Buồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng động Chẩn đoán migraine có tiền triệu  Có ít nhất hai đau có cùng đặc tính migraine không tiền triệu kèm theo ít nhất tính chất sau: • • • Có các tiền triệu xuất hiện và biến mất hoàn toàn Tiền triệu kéo dài phút và dưới 60 phút Xuất hiện nhức đầu sau có tiền triệu vòng 60 phút 10 Sinh lý bệnh của migraine  Có chế xảy tương ứng với vùng giải phẩu được cho là nguyên nhân gây đau: • Hiện tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu và ngoài não • Sự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân não • Sự hoạt hóa hệ thống thần kinh tam thoa-mạch máu gây phóng thích các chất vận mạch và gây đau viêm vô trùng  Tuy nhiên cho tới chưa rõ chế chính xác của bệnh  Có thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus gây kích hoạt các hiện tượng 11 Chẩn đoán migraine  Dựa vào bệnh sử: • Đặc tính đau: đau có đủ đặc tính theo tiêu chuẩn của IHS  Lâm sàng: • Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinh  Chẩn đoán phân biệt • Tất cả các loại nhức đầu thứ phát khác  Cận lâm sàng • Không có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các cận lâm sàng CT Scan, MRI … chủ yếu để chẩn đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu thứ phát 12 Điều trị migraine  Gồm có điều trị cắt đau và điều trị ngừa đau  Điều trị cắt (điều trị cấp tính) • Làm giảm đau • Được áp dụng trường hợp migraine  Điều trị ngừa (điều trị mãn tính), bệnh nhân được dùng thuốc lâu dài làm đau không xuất hiện • Khi số nhiều : mổi tháng • Các trường hợp số ít khó cắt  Bệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt và ngừa 13 Điều trị cắt  Bệnh nhân được sử dụng bốn nhóm thuốc chính lúc có đau • • • • Các thuốc giảm đau Các thuốc kháng viêm không corticoid Các thuốc chống nôn ói Các thuốc đặc hiệu của migraine 14 Thuốc giảm đau  Các thuốc giảm đau thông thường với liều phù hợp có thể hiệu quả đa số các trường hợp • • • • Acetaminophen 600-1000 mg Ibuprofen 1200mg Aspirine 1000mg Naproxen 500-750mg  Nếu không hiệu quả có thể lập lại sau giờ và sử dụng liều tối đa cho phép 15 Thuốc chống nôn  Được sử dụng nếu có bệnh nhân có triệu chứng nôn ói nhiều đau đầu migraine • Domperidone uống 10mg/20 phút trước dùng các thuốc khác • Metoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít được sử dụng  Thuốc chống nôn có tác dụng làm các thuốc giảm đau hấp thu nhanh làm điều hòa nhu động dạ dày  Do đó có thể được sử dụng cả không có triệu chứng nôn 16 Thuốc đặc hiệu của migraine  Đây là các thuốc có tác dụng co mạch  Chỉ sử dụng đau không đáp ứng với thuốc giảm đau hay kháng viêm không corticoid  Chống chỉ định • • •     Cao huyết áp Thiểu vành Viêm động mạch Thuốc gồm hai nhóm là Ergotamine và Triptan Ergotamine tartrate 2-4mg/uống Zomitriptan 2.5mg-5mg/uống Nhóm thuốc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch gây thiếu máu chi, tim …) 17 Các thuốc điều trị ngừa  Phải sử dụng tối thiểu 3-6 tháng, một số các thuốc không rõ chế tác dụng • • • • • • Ức chế beta Chống trầm cảm ba vòng Ức chế calci Kháng viêm không corticoides Kháng serotonin và kháng histamin Thuốc chống động kinh 18 Ức chế beta  Các thuốc ức chế beta được sử dụng là: • Propranolol  Liều sử dụng 20-60mg/ngày cao tùy trường hợp  Cần tôn trọng chống chỉ định • Suy tim, block nhánh, nhịp tim chậm, HA thấp, hen  Thường xuyên khám lại bệnh nhân để phát hiện tác dụng phụ 19 Chống trầm cảm ba vòng    Amitriptyline là thuốc được đánh giá là hiệu quả nhất Liều 10-25 mg/ngày cao uống vào buổi tối Thích hợp cho điều trị ngừa bệnh nhân có thêm triệu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bệnh kéo dài  Tác dụng phụ • Ngầy ngật, khô miệng  Chống chỉ định • U xơ tiền liệt tuyến • Tăng nhãn áp 20 Thuốc ức chế calci  Có tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch não  Flunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tối  Chống chỉ định • Trầm cảm • Bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson  Tác dụng phụ • Ngầy ngật  Hiệu quả điều trị tương đương propranolol và chống trầm cảm ba vòng 21 Thuốc chống động kinh  Thường được sử dụng trường hợp migraine ở trẻ em  Valproate Na với liều 400-600 mg/ngày  Tác dụng phụ • Run tay, rụng tóc, tăng cân  Chú ý theo dõi chức gan sử dụng lâu dài 22 Tránh các yếu tố khởi phát  Tránh các thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai có estrogen  Sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ  Tránh các căng thẳng tâm lý  Tránh các thức ăn gây tăng • • Rượu, bia Monosodium glutamate (bột ngọt) 23 Tâm lý liệu pháp  Một số các trường hợp migraine giảm điều trị tác dụng placebo  Phải giải thích rõ cho bệnh nhân về khả điều trị • Điều trị lâu dài dùng thuốc ngừa • Độc tính của một số thuốc cắt  Nếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bệnh nhân cần kiên nhẩn để tuân thủ điều trị  Migraine là bệnh không nguy hiểm 24 ... thường gặp  Nhức đầu migraine  Nhức đầu căng  Migraine gồm hai loại chính  Migraine có tiền triệu (aura)  Migraine không có tiền triệu  Các loại ít gặp  Migraine có biến chứng... triệu  Các loại ít gặp  Migraine có biến chứng  Tương đương migraine Migraine có tiền triệu  Gặp 10% các trường hợp migraine  Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút... (aura) : ám điểm chói sáng Triệu chứng của nhức đầu migraine Migraine không có tiền triệu  Các đau có đặc tính giống migraine có tiền triệu cường độ đau thường ít  Tuy