CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ BS LƯƠNG QUỐC CHÍNH Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai KHÁI NIỆM • Phản vệ (anaphylaxis): phản ứng dị ứng nghiêm trọng, có khả đe dọa tính mạng Nó xảy vòng vài giây vài phút tiếp xúc với dị nguyên • Sốc phản vệ (anaphylactic shock): loạt chất hóa học trung gian giải phóng hệ thống miễn dịch phản vệ đẩy bạn vào tình trạng sốc – Tụt huyết áp – Co thắt khí phế quản – Khó thở CA LÂM SÀNG • Bệnh nhân (BN) nữ, 35 tuổi, vào khoa cấp cứu bệnh viện (BV) đại học y Hà Nội ngứa mẩn đỏ toàn thân sau vài phút uống kháng sinh cephalexin • Tiền sử: có lần bị sốc phản vệ với kháng sinh tiêm • Lâm sàng: tỉnh, đỏ da toàn thân, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp khó đo • Chẩn đoán: sốc phản vệ • Xử trí nào? CA LÂM SÀNG • BN nữ, 59 tuổi, vào viện đau bụng • Tại BV Bắc Cạn chẩn đoán viêm phúc mạc mật Chẩn đoán sau mổ viêm tụy cấp • Sau mổ ngày (8/2013), BN chuyển đến khoa HSTC BV Bạch Mai Tại đây, BN chụp CT ổ bụng để tìm ổ áp xe tồn dư Sau chụp 30 phút xuất hiện: • Rét run, da lạnh, mẩn đỏ ngứa mặt cẳng chân trái – Mạch nhanh 130 l/phút, thở nhanh, huyết áp 160/90 mmHg, SpO2 94% (oxy mask 10 l/ph) – Khám rít quản, phổi ran • Chẩn đoán xử trí sao? CA LÂM SÀNG • BN nữ, 22 tuổi, vào viện sốt khó thở • Điều trị BV Lao Bệnh phổi Trung ương với chẩn đoán viêm phổi • Khi tiêm tĩnh mạch chậm mũi thuốc kháng sinh xuất khó chịu, đỏ da ngứa toàn thân (dừng tiêm ngay) Kiểm tra thấy mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Được xử trí thở oxy, truyền dịch, tiêm da ống adrenalin 1mg, sau tiêm BN thấy dễ chịu, mạch quay rõ huyết áp lên Khoảng 30 phút sau, phát thấy BN ý thức ngừng tuần hoàn Cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công chuyển khoa cấp cứu BV Bạch Mai • Chuyện xảy ra? TRIỆU CHỨNG • Triệu chứng phản vệ thường xuất vòng vài phút sau tiếp xúc với dị nguyên Đôi xảy sau 30 phút lâu sau tiếp xúc • Triệu chứng bao gồm: – Phản ứng da: mề đay, da đỏ rực tái nhợt (luôn biểu với sốc phản vệ) – Cảm giác ấm/bốc hỏa – Cảm giác nghẹn cổ họng – Co thắt đường thở, lưỡi họng phù nề gây thở khò khè khó thở – Mạch nhanh yếu – Buồn nôn, nôn tiêu chảy – Chóng mặt ngất xỉu – Tụt huyết áp (sốc phản vệ) NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ • Phản vệ xảy khi: – Hệ thống miễn dịch sản xuất kháng thể đặc hiệu (IgE) chống lại dị nguyên – Phản ứng miễn dịch không phù hợp/quá mức chất, chất vô hại (thức ăn) – Tuy nhiên, thể phản ứng lần đầu tiếp xúc với dị nguyên (do kháng thể chưa sản xuất đủ) – Nhưng, thể tiếp xúc với dị nguyên lần sau, kháng thể (đã sản xuất tồn thể từ trước) phản ứng chống lại dị nguyên – Phản ứng kích thích thể sản xuất giải phóng lượng lớn loại protein gọi histamine – Các histamine sau gây triệu chứng phản vệ sốc phản vệ NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ • Nguyên nhân gây phản vệ – Thường gặp • Thuốc: đặc biệt kháng sinh (penicilline) • Thực phẩm: củ lạc, loại hạt (óc chó, hồ đào, hạnh nhân, hạt điều), lúa mì (ở trẻ em), động vật có vỏ cứng (sò, ốc), sữa trứng • Côn trùng đốt: ong (ong vàng, ong bắp cày, ong vò vẽ lớn) kiến lửa – Ít gặp • Mủ (mủ cao su) • Thuốc sử dụng gây mê • Luyện tập • Phản ứng giống phản vệ (anaphylactoid reaction): giống nguy hiểm phản vệ, lại không liên quan tới IgE YẾU TỐ NGUY CƠ & BIẾN CHỨNG • Yếu tố nguy cơ: yếu tố nguy số yếu tố làm tăng nguy – Tiền sử thân với phản vệ: bị phản vệ lần có nguy phản vệ nặng lần sau cao – Dị ứng hen – Tiền sử gia đình: phản vệ luyện tập • Biến chứng – Ngừng thở ngừng tim CHẨN ĐOÁN Khả cao phản vệ đáp ứng ba tiêu chuẩn sau • Tiêu chuẩn CHẨN ĐOÁN Khả cao phản vệ đáp ứng ba tiêu chuẩn sau • Tiêu chuẩn CHẨN ĐOÁN Khả cao phản vệ đáp ứng ba tiêu chuẩn sau • Tiêu chuẩn XỬ TRÍ CẤP CỨU • Nguyên tắc: khẩn cấp, chỗ, dùng adrenalin • Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt – Ngừng tiếp xúc với dị nguyên theo đường vào thể – Dùng adrenalin: thuốc quan trọng • Tiêm bắp adrenalin: mặt trước bên đùi với liều 0,01 mg/kg dung dịch adrenalin 1:1000 (1mg/ml), tối đa tiêm 0,5 mg (người lớn) 0,3 mg (trẻ em) • Tiêm nhắc lại sau – 15 phút HA trở lại bình thường • Truyền adrenalin tĩnh mạch HA không cải thiện sau lần tiêm bắp với liều khởi đầu 0,1 µg/kg/phút (khoảng 0,3 mg/giờ người lớn, tối đa 2-4 mg/giờ) XỬ TRÍ CẤP CỨU • Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt – Dùng adrenalin: thuốc quan trọng • Truyền adrenalin tĩnh mạch HA không cải thiện sau lần tiêm bắp với liều khởi đầu 0,1 µg/kg/phút (khoảng 0,3 mg/giờ người lớn, tối đa 2-4 mg/giờ) • Nếu bơm tiêm điện máy truyền dịch pha ống adrenalin 1mg vào 500 ml dung dịch glucose 5% (dung dịch adrenalin µg/ml) Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,11 µg/kg/phút: XỬ TRÍ CẤP CỨU • Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt – Dùng adrenalin: thuốc quan trọng • Nếu không đặt đường truyền adrenalin tĩnh mạch, dùng dung dịch adrenalin 1:10.000 (pha loãng 1/10) bơm qua ống NKQ tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1 ml/kg/lần, tối đa ml người lớn ml trẻ em – Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn • Thở oxy, đặt ống NKQ mở khí quản (nếu phù nề môn) • Cấp cứu ngừng tuần hoàn – Tư bệnh nhân đầu thấp, chân cao – Thở oxy – lít/phút (người lớn), – lít/phút (trẻ em) – Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (NaCl 0,9%: 1-2 lít cho người lớn, 500 ml cho trẻ em đầu) XỬ TRÍ CẤP CỨU • Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt – Gọi hỗ trợ hội chẩn chuyên khoa cấp cứu hồi sức tích cực – Các thuốc khác • Dimedrol 10mg, tiêm bắp tĩnh mạch (2 ống người lớn, ống trẻ em), nhắc lại – • Methylpresnisolon 40mg (2 lọ người lớn, lọ trẻ em), nhắc lại – – Chú ý: điều dưỡng co thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ bác sĩ mặt • Theo dõi điều trị – Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO 2, tri giác thể tích nước tiểu ổn định – Theo dõi bệnh viện 72 sau huyết động ổn định XỬ TRÍ CẤP CỨU CA LÂM SÀNG • Bệnh nhân (BN) nữ, 35 tuổi, vào khoa cấp cứu bệnh viện (BV) đại học y Hà Nội ngứa mẩn đỏ toàn thân sau vài phút uống kháng sinh cephalexin • Tiền sử: có lần bị sốc phản vệ với kháng sinh tiêm • Lâm sàng: tỉnh, đỏ da toàn thân, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp khó đo • Chẩn đoán: sốc phản vệ • Xử trí nào? CA LÂM SÀNG • Xử trí – Adrenalin 1mg/1ml, tiêm bắp đùi 0,5 ml, tiêm nhắc lại lần cách phút Nhưng HA không cải thiện, bệnh nhân truyền adrealin với liều 1mg/giờ – Dimedrol 10mg, tiêm bắp ống – Methypresnisolon 40mg, tiêm tĩnh mạch ống • Sau 30 phút tình trạng bệnh nhân ổn định, huyết áp đo 110/80 mmHg, hết đỏ da CA LÂM SÀNG • BN nữ, 59 tuổi, vào viện đau bụng • Tại BV Bắc Cạn chẩn đoán viêm phúc mạc mật Chẩn đoán sau mổ viêm tụy cấp • Sau mổ ngày (8/2013), BN chuyển đến khoa HSTC BV Bạch Mai Tại đây, BN chụp CT ổ bụng để tìm ổ áp xe tồn dư Sau chụp 30 phút xuất hiện: • Rét run, da lạnh, mẩn đỏ ngứa mặt cẳng chân trái – Mạch nhanh 130 l/phút, thở nhanh, huyết áp 160/90 mmHg, SpO2 94% (oxy mask 10 l/ph) – Khám rít quản, phổi ran • Chẩn đoán xử trí sao? CA LÂM SÀNG • Chẩn đoán: Phản ứng giống phản vệ (tình trạng phản vệ?) • Xử trí • Dimedrol 10mg, tiêm bắp ống • Theo dõi sau – 10 phút không cải thiện, HA 190/110, rét run, khó thở xuất rít quản • Adrenalin 1mg/1ml, tiêm bắp 0,5 ml, nhắc lại lần sau phút truyền trì 0,05 µg/kg/phút • Tình trạng bệnh nhân có cải thiện, đỡ khó thở, hết rít quản, HA 190/130 giảm dần ổn định 130/80, mạch 125 • Sau 24 cắt adrenalin CA LÂM SÀNG • BN nữ, 22 tuổi, vào viện sốt khó thở • Điều trị BV Lao Bệnh phổi Trung ương với chẩn đoán viêm phổi • Khi tiêm tĩnh mạch chậm mũi thuốc kháng sinh xuất khó chịu, đỏ da ngứa toàn thân (dừng tiêm ngay) Kiểm tra thấy mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Được xử trí thở oxy, truyền dịch, tiêm da ống adrenalin 1mg, sau tiêm BN thấy dễ chịu, mạch quay rõ huyết áp lên Khoảng 30 phút sau, phát thấy BN ý thức ngừng tuần hoàn Cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công chuyển khoa cấp cứu BV Bạch Mai • Chuyện xảy ra? CA LÂM SÀNG • Chuyện xảy ra? – – – – Bệnh nhân bị sốc phản vệ Xử trí không theo phác đồ Không theo dõi Kết cuối cùng: Ngừng tuần hoàn XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ... khả đe dọa tính mạng Nó xảy vòng vài giây vài phút tiếp xúc với dị nguyên • Sốc phản vệ (anaphylactic shock) : loạt chất hóa học trung gian giải phóng hệ thống miễn dịch phản vệ đẩy bạn vào tình