CẬP NHẬT 2014 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ, NGUYỄN ĐẠT ANH

PHẢN VỆ LÀ GÌ? • Phản ứng dị ứng hệ thống loại I (Type I hypersensitivity) • Hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị nguyên gây một đáp ứng qua trung gian IgE J Allergy Clin Immunol 2007;120:50615• Anaphylactoid hay còn gọi là giả (á) phản vệ • Là phản ứng có hậu quả tương tự phản ứng phản vệ (qua đáp ứng miễn dịch) nhưng khác cơ chế giải phóng các mediators • Các mediators giải phóng trực tiếp (do thuốc cản quang, NSAIDs, một số loại thức ăn...) • Nonimmune anaphylaxis được WAO khuyến cáo dùng thay cho danh pháp cũ là Anaphylactoid or Pseudoanaphylaxis Á PHẢN VỆ LÀ GÌ? (Anaphylactoid reactions)• Định nghĩa sốc phản vệ kinh điển: Biểu hiện nguy kịch nhất và nguy cơ gây tử vong của một phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng quá mẫn tức khắc xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được mẫn cảm, hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động tới nhiều cơ quan đích. SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ?SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ? • Ủy ban Danh pháp Hiệp hội Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng Châu Âu (2004): Sốc phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng. Nó được đặc trưng bằng các vấn đề của tuần hoàn vàhoặc hô hấp vàhoặc đường thở đe dọa tính mạng tiến triển một cách nhanh chóng thường kết hợp với biểu hiện da và niêm mạcDANH PHÁP SỬA ĐỔI VÀ PHÂN LOẠI Phản vệ (Anaphylaxis) Phản vệ do dị ứng (Allergic anaphylaxis) Phản vệ qua trung gian IgE (IgEmediated anaphylaxis) Phản vệ miễn dịch không qua trung gian IgE (Immunologic, nonIgEmediated anaphylaxis) Phản vệ không do dị ứng (Nonallergic anaphylaxis) Johansson SGO et al JACI 2004,113:8326Các mức độ của phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) Brown JACI 2004;114:371376 Mức độ Biểu hiện 1. Nhẹ (chỉ da và niêm mạc) Ban đỏ, mày đay Phù quanh mắt Phù mạch (phù Quincke) 2. Trung bình (hô hấp, tiêu hóa…) Khó thở, tím, khò khè, buồn nôn và nôn, chóng mặt, vã mồ hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng 3. Nặng (↓O2, ↓BP, thần kinh) Tím tái, SaO2 < 92% Huyết áp tâm thu < 90 mmHg (người lớn) Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện mất tự chủSỐC PHẢN VỆ (Anaphylactic shock) • Được định nghĩa là phản vệ (anaphylaxis) có kèm theo tình trạng tụt huyết áp. (Limsuwan Demoly 2010). • Như vậy sốc phản vệ (anaphylactic shock tương đương với mức độ 3 (grade 3) trong phân loại các mức độ nặng của phản ứng phản vệ khi có tụt áp (shock). Med Clin N Am 94 (2010) 691–710SINH LÝ BỆNH • Kinh điển, sốc phản vệ tiến triển theo 2 thì – Giai đoạn mẫn cảm ban đầu với một kháng nguyên song không có triệu chứng lâm sàng (giai đoạn này có thời gian tiềm tàng rất thay đổi từ 7, 10 ngày – nhiều năm) – Khi tái tiếp xúc với dị nguyên sẽ gây nên các phản ứng dữ dội → Sốc phản vệSINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN • Có 2 loại dị nguyên gặp trên lâm sàng: – Dị nguyên hoàn chỉnh: bản chất protein với trọng lượng phân tử (TLPT) cao – Haptene: không phải là protein, có TLPT thấp (thuốc). Khi kết hợp với protein vận chuyển (alb) sẽ tạo thành phức chất hapteneprotein vẫn chuyển mang đủ tính chất của dị nguyên hoàn chỉnhSINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN • Đường dị nguyên vào: – Tiêm (bắp và tĩnh mạch), tiêm trong da và đường tiêu hóa là 3 con đường hay gặp nhất – Ngoài ra có các đường khác: da, niêm mạc, tiêm trong khớp, trong các khoang kín • Liều: – Người hay có biểu hiện phản vệ có mức độ phản ứng ít nặng hơn so với các lần phản ứng đầu tiên nếu liên tục tiếp xúc lại với dị nguyên (là cơ sở của việc giải mẫn cảm cho bệnh nhân) • Cơ địa: – Tiền sử tiếp xúc với dị nguyên có thể rõ hoặc khôngSINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH • Tương bào tổ chức, Mastocyte và bạch cầu ái kiềm lưu hành: trong có chứa các trung gian hóa học • Đặc biệt các receptor ở màng các tế bào này rất có ái lực đối với đoạn Fc của IgE (FcεRI) Gắn không hồi phục với thụ thể FcεRI trên tế bào mast , basophils và eosinophilsSINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH • Phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể (IgE) đã cố định trên receptor bề mặt màng gây hoạt hóa tế bào đích Cơ chế qua trung gian IgESINH LÝ BỆNH – CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC • Chất trung gian hóa học là các chất hoạt mạch mạnh, khi được giải phóng ra ồ ạt chúng sẽ gây tác động lên các cơ quan đích với 3 tác động chính là: – Tăng tính thấm thành mạch – Co thắt cơ trơn mạch máu, phế quản và ruột – Phù nề và xuất tiết niêm mạcSINH LÝ BỆNH – CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC • Histamin: có chứa trong các hạt của tương bào và bạch cầu ái kiềm. Tác

CẬP NHẬT 2014 CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ PGS TS NGUYỄN ĐẠT ANH KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÂN HỘI CẤP CỨU - HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM THS BS NGUYỄN VĂN ĐĨNH BỘ MÔN DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRUNG TÂM DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI LỊCH SỬ • Thuật ngữ phản vệ ‘‘anaphylaxis’’ Richet Portier đưa qua thực nghiệm chó năm 1901 – Sau gây mẫn cảm tuần – Một số chó chết sau tiêm liều thứ với hàm lượng độc tố thấp nhiều so với liều gây chết PHẢN VỆ LÀ GÌ? • Phản ứng dị ứng hệ thống loại I (Type I hypersensitivity) • Hậu tình trạng tái tiếp xúc với dị nguyên gây đáp ứng qua trung gian IgE J Allergy Clin Immunol 2007;120:506-15 Á PHẢN VỆ LÀ GÌ? (Anaphylactoid reactions) • Anaphylactoid hay cịn gọi giả (á) phản vệ • Là phản ứng có hậu tương tự phản ứng phản vệ (qua đáp ứng miễn dịch) khác chế giải phóng mediators • Các mediators giải phóng trực tiếp (do thuốc cản quang, NSAIDs, số loại thức ăn ) • Non-immune anaphylaxis WAO khuyến cáo dùng thay cho danh pháp cũ Anaphylactoid or Pseudoanaphylaxis SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ? • Định nghĩa sốc phản vệ kinh điển: Biểu nguy kịch nguy gây tử vong phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng mẫn tức khắc xảy sau thể tiếp xúc với dị nguyên người trước mẫn cảm, hậu giải phóng ạt chất trung gian hóa học gây tác động tới nhiều quan đích SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ? • Ủy ban Danh pháp Hiệp hội Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng Châu Âu (2004): Sốc phản vệ (anaphylaxis) phản ứng mẫn toàn thân hệ thống nặng, đe dọa tính mạng Nó đặc trưng vấn đề tuần hồn và/hoặc hơ hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính mạng tiến triển cách nhanh chóng thường kết hợp với biểu da niêm mạc DANH PHÁP SỬA ĐỔI VÀ PHÂN LOẠI Phản vệ (Anaphylaxis) Phản vệ dị ứng (Allergic anaphylaxis) Phản vệ qua trung gian IgE (IgE-mediated anaphylaxis) Phản vệ không dị ứng (Non-allergic anaphylaxis) Phản vệ miễn dịch không qua trung gian IgE (Immunologic, non-IgE-mediated anaphylaxis) Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6 Các mức độ phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) Mức độ Biểu Nhẹ (chỉ da niêm mạc) Ban đỏ, mày đay Phù quanh mắt Phù mạch (phù Quincke) Trung bình (hơ hấp, tiêu hóa…) Khó thở, tím, khị khè, buồn nơn nơn, chóng mặt, vã mồ hơi, chít hẹp họng miệng, đau bụng Nặng (↓O2, ↓BP, thần kinh) Tím tái, SaO2 < 92% Huyết áp tâm thu < 90 mmHg (người lớn) Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện tự chủ Brown JACI 2004;114:371-376 SỐC PHẢN VỆ (Anaphylactic shock) • Được định nghĩa phản vệ (anaphylaxis) có kèm theo tình trạng tụt huyết áp (Limsuwan & Demoly- 2010) • Như sốc phản vệ (anaphylactic shock tương đương với mức độ (grade 3) phân loại mức độ nặng phản ứng phản vệ có tụt áp (shock) Med Clin N Am 94 (2010) 691–710 SINH LÝ BỆNH • Kinh điển, sốc phản vệ tiến triển theo – Giai đoạn mẫn cảm ban đầu với kháng ngun song khơng có triệu chứng lâm sàng (giai đoạn có thời gian tiềm tàng thay đổi từ 7, 10 ngày – nhiều năm) – Khi tái tiếp xúc với dị nguyên gây nên phản ứng dội → Sốc phản vệ CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC • Cung cấp oxy (càng sớm tốt) – Bắt đầu, cho dùng với nồng độ cao cách dùng mặt nạ có túi chứa oxy (oxygen reservoir) – Bảo đảm dòng oxy cao (thường > 10 lít/phút) để dự phịng xẹp bóng chứa oxy hít vào – Nếu bệnh nhân đặt ống nội khí quản, thơng khí với nồng độ oxy khí thở vào cao bóp bóng tự phồng CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC • Dịch truyền (càng sớm tốt) – Một lượng lớn thể tích dịch bị mạch từ tuần hồn bệnh nhân khoảng kẽ phản ứng phản vệ  Một thể tích lớn dịch bồi phụ lúc cần thiết – Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch tĩnh mạch Truyền dịch tĩnh mạch nhanh (20 ml/kg trẻ em 500 – 1000 ml người lớn) theo dõi đáp ứng bệnh nhân, bổ sung thêm dịch truyền thấy cần thiết – Dung dịch Ringer lactate NaCl 0,9% lựa chọn thích hợp cho hồi sức ban đầu CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC • Dịch truyền (càng sớm tốt) – Khơng có chứng ủng hộ việc sử dụng dung dịch keo so với dung dịch tinh thể bệnh cảnh – Nếu việc đặt đường truyền tĩnh mạch chậm trễ đặt được, đường truyền nội xương sử dụng để truyền dịch dùng thuốc hồi sức trẻ em người lớn Khơng trì hỗn việc sử dụng adrenalin tiêm bắp cố gắng đặt đường truyền nội xương CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC • Steroids (sử dụng sau hồi sức ban đầu) – Corticosteroids giúp dự phịng rút ngắn thời gian tình trạng phản ứng phản vệ bị kéo dài – Ở bệnh nhân hen phế quản, điều trị corticosteroids sớm mang lại lợi ích – Liều dùng tối ưu sốc phản vệ chưa xác định – Liều hydrocortisone phụ thuộc vào tuổi • • • • > 12 tuổi người lớn: 200 mg, TB TM chậm > – 12 tuổi: 100 mg, TB TM chậm > tháng – tuổi: 50 mg, TB TM chậm < tháng tuổi: 25 mg, TB TM chậm CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis (Review) Choo KJL, Simons FER, Sheikh A This This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 10 http://www.thecochranelibrary.com AUTHORS’CONCLUSIONS • Implications for practice We found no relevant evidence for the use of glucocorticoids in the treatment of an acute episode of anaphylaxis We are, therefore, unable to make any new recommendations based on the findings of this review While we not necessarily suggest that anaphylaxis guidelines no longer recommend glucocorticoids, these guidelines need to be more explicit about the basis of their recommendations regarding the use of these agents (Alrasbi M, Sheikh A Comparison of international guidelines for the emergency medical management of anaphylaxis Allergy 2007; 62:838–41.) CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC • Các thuốc khác – Thuốc giãn phế quản – Thuốc kháng Histamin (sử dụng sau hồi sức ban đầu) • Kháng histamin H1 (chlorphenamine) • Kháng histamin H2 (ranitidine, cimetidine) – Thuốc tim mạch (co mạch trợ tim): noradrenaline, vasopressin, metaraminol – Glucagon CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC • Biện pháp điều trị sốc phản vệ vasopressin? Anesthesiology, V 106, No 5, May 2007 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC • Ngừng tuần hồn sau phản ứng phản vệ – Tiến hành hồi sinh tim phổi (PCR) tuân thu theo hướng dẫn hành Người cứu hộ phải chắn có giúp đỡ tới hỗ trợ chức sống nâng cao cần thiết – Sử dụng adrenaline theo khuyến cáo hướng dẫn hành (ALS guidelines) – Không khuyến cáo sử dụng adrenaline tiêm bắp sau xuất ngừng tim During Cardiac Arrest: CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ Key SỐCInterventions PHẢN VỆ and Modifications ofHỒI BLS/ALS Therapy CÁC BIỆN PHÁP SỨC KHÁC  Airway, Oxygenation, and Ventilation  Death may result from angioedema and upper or lower airway obstruction Bag-mask ventilation and tracheal intubation may fail Cricothyrotomy may be difficult or impossible because severe swelling will obliterate landmarks  In desperate circumstances, consider the other airway techniques:  Fiber optic tracheal intubation  Digital tracheal intubation, in which the fingers are used to guide insertion of a small (#7 mm) tracheal tube  Needle cricothyrotomy followed by transtracheal ventilation  Cricothyrotomy as described for the patient with massive neck swelling  Support of Circulation : rapid volume resuscitation and administration of vasopressors to support blood pressure Epinephrine is the drug of choice for treatment of both vasodilation/hypotension and cardiac arrest  Rapid volume expansion is an absolute requirement.—When anaphylaxis occurs, it can produce profound vasodilation that significantly increases intravascular capacity Very large volumes should be administered over very short periods; typically to L of isotonic crystalloid should be given During Cardiac Arrest: CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ Key SỐCInterventions PHẢN VỆ and Modifications ofHỒI BLS/ALS Therapy CÁC BIỆN PHÁP SỨC KHÁC  High-dose epinephrine IV (ie, rapid progression to high dose) should be used without hesitation in patients in full cardiac arrest.—A commonly used sequence: to mg IV (3 minutes),3 to mg IV (3 minutes), then to 10 mg/min  Antihistamines IV There is little data about the value of antihistamines in anaphylactic cardiac arrest, but it is reasonable to assume that little additional harm could result  Steroid therapy Although steroids should have no effect if given during a cardiac arrest, they may be of value in the post resuscitation period  Asystole/PEA Algorithms Because the arrest rhythm in anaphylaxis is often PEA or asystole, the ILCOR panel recommended adding the other steps in the Asystole and PEA Algorithms: Administration of atropine—Transcutaneous pacing  Prolonged CPR Cardiac arrest associated with anaphylaxis may respond to longer therapy than usual.—In these circumstances the patient is often a young person with a healthy heart and cardiovascular system.Rapid correction of vasodilation and low blood volume is required.—Effective CPR may maintain sufficient oxygen delivery until the catastrophic effects of the anaphylactic reaction resolve CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ TĨM TẮT • 75 – 80% trường hợp sốc phản vệ xử trí khoa cấp cứu • hướng dẫn điều trị khuyến cáo thường không bác sĩ tuân thủ nghiêm: – Khai thác tiền sử dị ứng trước dùng thuốc – Tiêm bắp adrenaline giai đoạn cấp – Giáo dục bệnh nhân – Theo dõi bệnh nhân lâu dài bác sĩ chuyên khoa dị ứng, miễn dịch lâm sàng CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ TĨM TẮT • Bệnh nhân sốc phản vệ thường có biểu vấn đề đường thở và/hoặc nhịp thở và/hoặc tuần hoàn với nguy đe dọa tính mạng thường kết hợp với thay đổi da niêm mạc • Bệnh nhân có phản ứng phản vệ cần phát xử trí sớm theo tiếp cận qua bước cấp cứu ABCDE • Điều trị cụ thể phụ thuộc nhiều vào hoàn cảnh xẩy ra, trang thiết bị thuốc cấp cứu có sẵn chỗ kỹ nhân viên y tế tham gia cấp cứu bệnh nhân CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ TĨM TẮT • • • • Xử trí sớm adrenaline tiêm bắp điều trị chọn cho bệnh nhân sốc phản vệ nặng Chỉ sử dụng adrenaline tiêm tĩnh mạch sở y tế chuyên khoa có kinh nghiệm sử dụng thuốc vận mạch Tất đối tượng nghi vấn có phản ứng phản vệ cần gửi khám chuyên khoa dị ứng, miễn dịch lâm sàng tiến hành xét nghiệm chẩn đoán dị nguyên đặc hiệu Các đối tượng có nguy cao bị phản ứng phản vệ nặng nên đọc hướng dẫn có sẵn thiết bị tiêm adrenaline tự động bên để sử dụng cần Self-Injected Epinephrine • Video Links: – How To Use EpiPen (Epinephrine Autoinjector) – How to Use an Epinephrine Autoinjector XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN ... bị sốc phản vệ – Nhân viên y tế sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo đường tiêm phải người đào tạo qua khóa huấn luyện phát xử trí sốc phản vệ, kiến thức xử trí sốc phản vệ phải cập nhật đặn CẬP NHẬT... thiết bị thuốc cấp cứu sẵn có CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ Hoàn cảnh xảy hay ngồi bệnh viện – Xử trí bệnh nhân sốc phản vệ xẩy cộng đồng khơng hồn tồn giống xử trí bệnh viện – Ngồi bệnh viện,... Sau bị phản vệ thực phẩm gây ra, không khuyến cáo gây nôn cho bệnh nhân – Khơng trì hỗn xử trí cấp cứu phản vệ việc loại bỏ yếu tố khởi phát không khả thi CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ CẬP NHẬT