ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP Bs Nguyễn Hữu Thư A Đại cương 1. Rối loạn nhịp tim (RLNT) vấn đề hay gặp; 2. Các thuốc điều trị loạn nhịp tim phong phú khác biệt chế tác dụng; 3. Vấn đề sử dụng thuốc điều trị loạn nhịp tinh tế phức tạp, đòi hỏi hiểu biết bệnh lý đặc điểm thuốc; 4. Trước trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý việc nhận định kiểu RLNT, lựa chọn thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc B Tóm tắt số loại thuốc chống loạn nhịp thường dùng Thuốc Liều khởi đầu Liều trì Bán huỷ (giờ) Chuyển hoá đào thải Tác dụng phụ Tương tác thuốc NHÓM II Metoprolol (Betaloc, Lopressor) TM: mg phút Uống: 25-100 mg 8-12 3-4 Gan Giảm co bóp tim, giảm nhịp tim, co thắt phế quản, hệ TK, liệt dương Tăng hoạt tính thuốc chẹn kênh can xi Propranolol (Inderal) TM: mg phút Uống: 10-120 mg 3-4 Gan Giảm co bóp tim,giảm nhịp tim, Co thắt phế quản, hệ TK, liệt dương (giống trên) Uống: 1,2 -1,6g/ng TM: 5mg/kg sau 10-20 mg/kg/ngày Uống: 200-400 mg/ ngày 25110 Ngày Gan Phổi, mắt, tuyến giáp, chưc gan, kéo dài QT, giảm co bóp tim Tăng hoạt tính warfarin; tăng nồng độ Flecanide Digoxin; tăng nguy xoắn đỉnh dùng với thuốc nhóm IA NHÓM III Amiodarone (Cordarone) B Tóm tắt số loại thuốc chống loạn nhịp thường dùng (tt) Thuốc Liều khởi đầu Liều trì Bán huỷ (giờ) Chuyển hoá đào thải Tác dụng phụ Tương tác thuốc Nóng bừng, khó thở, đau ngực, Vô tâm thu, co Thắt PQ Tăng hoạt tính Dipyridamole; bị thay đổi tác dụng Cafein, Theophylline Hệ TK, hệ tiêu hoá, bloc nhĩ thất, loạn nhịp Tăng nồng độ Quinidine, Verapamil, Amiodarone, Propafenone NHÓM IVB Adenosine TM: mg tiêm (Adenocar nhanh, d) Không tác dụng nhắc Lại 12 mg tiêm nhanh 10 giây THUỐC KHÁC Digoxin TM/Uống: 0,250,5 mg TM/Uống : 0,1-0,75 mg ngày 36-48 Thận Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim A Lâm sàng 1. Khai thác kỹ bệnh sử đánh giá lâm sàng quan trọng, 2. Hỏi bệnh sử xuất loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu kết thúc, đáp ứng với điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu ), triệu chứng khác kèm (đau ngực, ngất, xỉu ) 3. Hỏi tiền sử gia đình xem có mắc RLNT bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có bệnh bệnh tim phì đại, hội chứng QT bẩm sinh, hội chứng Wolff - Parkinson - White ) 4. Hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân bệnh tim 5. Thăm khám thực thể 6. Cận lâm sàng: ion đồ, CTM, số thuốc dùng mà nghi có ảnh hưởng đến nhịp tim Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim (tt) B Điện tâm đồ (ECG): Là xét nghiệm quan trọng chẩn đoán rối loạn nhịp tim 1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, có ĐTĐ lúc loạn nhịp giúp ích nhiều cho chẩn đoán 2. Theo dõi monitor liên tục giúp theo dõi biến đổi tần số, hình thái loạn nhịp; đáp ứng với điều trị 3. Các trường hợp không rõ hoạt động nhĩ ĐTĐ làm số chuyển đạo đặc biệt như: a Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt bờ phải cạnh xương ức, điện cực dương đặt bờ trái cạnh ức b Chuyển đạo thực quản: đưa điện cực đặc biệt vào thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng nhĩ c Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đưa vào nhĩ phải C Holter ECG D Một số phương pháp khác Nghiệm pháp gắng sức để đánh giá loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study)  Rung nhĩ Chiếm khoảng 0,4 - 1,0% cộng đồng gặp khoảng 10% số người 80 tuổi A Nguyên nhân 1. Tăng huyết áp 2. Bệnh van tim 3. Suy tim 4. Bệnh động mạch vành 5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; cường giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh màng tim, phẫu thuật tim mạch 6. Rung nhĩ vô B Sinh lý bệnh Các giả thiết chế gây rung nhĩ: a Vòng vào lại nhĩ, chế chấp nhận, ngày có nhiều chứng; b Giả thiết rối loạn khởi phát nhịp, hình thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều ổ) nhĩ gây tăng tính tự động hoặc trigger Nguy tắc mạch bệnh nhân rung nhĩ tăng vọt, đặc biệt người có tuổi, bệnh nhân có tiểu đường, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim Rung nhĩ thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm đáng kể, bệnh nhân có bệnh thực thể tim kèm theo Bản thân rung nhĩ giảm khoảng 20% lượng máu xuống thất thời kỳ tâm trương Do đó, RN kèm theo nhịp thất nhanh làm cho thời kỳ tâm trương ngắn, lượng máu thất giảm đáng kể C. Phân loại rung nhĩ 1. Cơn rung nhĩ lần đầu xảy ra, rung nhĩ thấy xuất lần bệnh nhân, thoáng qua nguyên nhân phục hồi hoặc tồn 2. Rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ xuất kết thúc tự phát (thường 48 giờ) dễ bị tái phát 3. Rung nhĩ dai dẳng, rung nhĩ tồn lâu tái tạo nhịp xoang thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp 4. Rung nhĩ mạn tính, rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp thuốc hoặc sốc điện không hoặc thành công hoặc không trì lâu nhịp xoang 10 NTT thất Phân loại Lown Độ NTT thất 4A Không NTT < 30 NTT / ≥ 30 NTT / Đa dạng nhát NTT liên tục 4B ≥ nhát NTT liên tục R/T 31 D Các thăm dò khác 1. Cần làm đầy đủ xét nghiệm bản, ý rối loạn điện giải đồ máu 2. Siêu âm tim hữu ích giúp ta phát tổn thương thực thể tim 3. Holter điện tim để xác định thời điểm xuất hiện, mức độ nguy hiểm số lượng NTTT 24 4. Nghiệm pháp gắng sức định số tình định để phân biệt NTTT hay thực thể 32 E Các dấu hiệu báo hiệu NTTT nguy hiểm 1. Xảy bệnh nhân có bệnh tim thực thể 2. Số lượng NTTT nhiều 3. NTTT thành chùm hoặc nhịp đôi, nhịp ba 4. NTTT đến sớm (sóng R’ rơi sóng T phức thất trước đó) tượng R/T 5. NTTT đa dạng, đa ổ 33 F Điều trị Đối với NTTT (ở BN bệnh tim): a Thường lành tính, tiên lượng tốt không cần điều trị đặc hiệu.  b Chỉ nên điều trị bệnh nhân có triệu chứng nhiều như: đau ngực, khó thở c Việc điều trị nên bắt đầu loại bỏ chất kích thích (cà phê, rượu, thuốc ) Tập thể dục đặn Nếu bệnh nhân dùng thuốc khác cần lưu ý đến khả thuốc gây NTTT (lợi tiểu, cocaine, thuốc cường giao cảm ) Chú ý điều chỉnh điện giải máu d Thuốc lựa chọn (nếu cần) hàng đầu cho điều trị NTTT loại chẹn bêta liều thấp 34 F Điều trị (tt) Đối với NTTT thực thể (trên BN có bệnh tim) giai đoạn cấp tính bệnh: a Thường gặp NMCT cấp báo hiệu chuyển thành nhịp nhanh thất hoặc rung thất NTTT xảy bệnh nhân có phù phổi cấp bệnh van tim, viêm tim cấp, viêm màng tim Một số bệnh cần quan tâm: hội chứng Prinzmetal, hội chứng tái tưới máu sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau can thiệp ĐMV b Thuốc hàng đầu là: Lidocain (Xylocain) tiêm TM thẳng 80 100 mg sau truyền TM 1-4 mg/phút Có thể gặp tác dụng phụ Lidocain chóng mặt, nôn, ảo giác c Procainamid thuốc chọn để thay cho Lidocain Lidocain tác dụng hoặc bệnh nhân dung nạp Liều dùng cho 100mg tiêm thẳng TM phút tổng liều 10-20 mg/kg cân nặng, sau truyền TM 1-4 mg/phút d Một số nghiên cứu gần cho thấy Amiodarone làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT cấp có NTTT: Uống: 1,2 -1,6 g/ngày ; TM: 5mg/kg sau 10-20 mg/kg/ngày e Chú ý điều chỉnh tốt rối loạn điện giải (nếu có) nhanh chóng giải nguyên tìm thấy 35 F Điều trị (tt) NTTT bệnh nhân có bệnh tim mạn tính: a Việc lựa chọn thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân phải dựa tình trạng bệnh cụ thể, đặc biệt chức tim tốt không, tác dụng thuốc khả gây loạn nhịp thuốc b Đối với NTTT sau NMCT: Thuốc lựa chọn nhóm chẹn bêta Amiodarone Thuốc nhóm IC (Flecanide , Propafenone) nhìn chung chống định NTTT sau NMCT c Bệnh tim nguyên nhân quan trọng gây NTTT Nguy đột tử tăng cao vọt bệnh nhân có NTTT Trong giai đoạn mạn tính nên dùng Amiodarone d Khi gặp NTTT bệnh nhân bị bệnh van tim có suy tim nặng cần xử lý Chú ý rối loạn điện giải đồ bệnh nhân có bị ngộ độc Digitalis không Trong trường hợp bệnh nhân ngộ độc Digitalis có NTTT (hay gặp nhịp đôi) ngừng Digitalis cho Lidocain, đồng thời điều chỉnh tốt rối loạn điện giải Các trường hợp khác có NTTT bệnh nhân có bệnh tim mạn tính ta lựa chọn Amiodarone hoặc Sotalol 36 Cơn nhịp nhanh kịch phát thất (CNNKPTT) Chỉ những tim nhanh chất thất có vòng vào lại nút nhĩ thất vòng vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ 37 A Sinh lý bệnh: Cơn nhịp nhanh kịch phát thất (CNNKPTT) có vòng vào lại nút nhĩ thất: Vòng vào lại chạy qua đường dẫn truyền nhanh chậm nút nhĩ thất hoặc qua đường dẫn truyền chậm nút nhĩ thất đường dẫn truyền phụ rãnh nhĩ thất (trong hội chứng WPW) Trong đa số trường hợp (95%) đường xuống (xuôi) vòng vào lại qua đường dẫn truyền chậm nút nhĩ thất ngược lên theo đường dẫn truyền nhanh Việc khởi phát nhịp nhanh thường tượng “trigger” có NTT nhĩ hoặc NTT thất CNNKPTT có vòng vào lại nhĩ thất có liên quan đến đường dẫn truyền phụ ẩn: 38 B Triệu chứng lâm sàng 1. CNNKPTT thường xảy BN bệnh tim thực thể Tuy nhiên có số trường hợp xảy BN có bệnh tim 2. BN có hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh, xuất kết thúc nhịp nhanh đột ngột 3. CNNKPTT thường ảnh hưởng đến huyết động thường không kéo dài Song có số trường hợp, kéo dài hàng ngày gây tụt áp hoặc suy tim 4. Nghe tim thấy nhịp tim thường đều, tần số trung bình 180 - 200 l/phút 5. CNNKPTT kết thúc đột ngột hoặc bảo bệnh nhân hít sâu vào thở đóng chặt môn (rặn thở) hoặc xoa xoang cảnh hay ấn nhãn cầu 39 C Điện tim đồ 1. Phức QRS thường hẹp, đều, tần số 180 - 200 l/phút 2. Sóng P không nhìn thấy lẫn vào QRS hoặc nhìn thấy giống sóng r nhỏ V1 3. Khi kết thúc thấy đoạn ngừng xoang ngắn hoặc nhịp chậm trước tái lập nhịp xoang 40 Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ-thất: nhịp nhanh 180l/p, , QRS hẹp (ST không chênh) 41 D Điều trị Cắt nhịp nhanh: a. Các biện pháp gây cường phế vị có thể cắt nhịp nhanh: Nghiệm pháp Valsalva; xoa xoang cảnh (chú ý trước xoa phải nghe không thấy hẹp động mạch cảnh xoa bên Xoang cảnh nằm vị trí ngang sụn giáp, xoa bảo bệnh nhân nghiêng đầu bên, bác sỹ dùng ngón tay ấn lên xoang cảnh day) Ấn nhãn cầu biện pháp hiệu hay dùng thô bạo, gây bong võng mạc bệnh nhân b Thuốc đầu tay nên dùng là Adenosine dạng ống tiêm 6mg Adenosine gây bloc nhĩ thất hoàn toàn tạm thời nhiều gây tạm ngưng xoang Vị trí tiêm nên chỗ tĩnh mạch tiêm phải bơm thật nhanh thời gian bán huỷ thuốc cực nhanh Lần đầu dùng mg, kết dùng tiếp 12 mg c. Các thuốc chẹn kênh canxi chẹn bêta dùng dùng Adenosine thất bại Thực tế người ta thường dùng Verapamil dạng tiêm tĩnh mạch Liều lượng Verapamil từ 5-10 mg tiêm tĩnh mạch 2-3 phút Chống định bệnh nhân có suy giảm chức thất trái, có tụt áp, cẩn thận người già 42 D Điều trị (tt) Cắt nhịp nhanh: d Chẹn bêta thường dùng Propranolol hoặc Esmolol dạng tiêm TM Liều Propranolol 0,15 mg/kg tiêm TM tốc độ mg/phút Chú ý tác dụng phụ chống định thuốc e Digitalis, làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất cắt CNNKPTT vòng vào lại nút nhĩ thất Tuy nhiên, cần thận trọng bệnh nhân có hội chứng WPW hoặc có ý định xoa tiếp xoang cảnh sau Digitalis làm tăng nhạy cảm xoang cảnh f. Amiodarone là thuốc cân nhắc biện pháp thất bại Nhiều thân Amiodarone không cắt sau dùng thuốc tiến hành lại biện pháp gây cường phế vị, có hiệu g Sốc điện cắt định CNNKPTT dai dẳng, có ảnh hưởng đến huyết động (gây suy tim, tụt huyết áp) hoặc thuốc không cắt Thường cần lượng nhỏ (50J) đồng cắt 43 D Điều trị (tt) Điều trị triệt để: a Hiện nay, nhờ phương pháp thăm dò điện sinh lý để phát đường dẫn truyền phụ qua dùng sóng radio cao tần để đốt (catheter ablation) đường dẫn truyền phụ giúp chữa khỏi bệnh hoàn toàn Đây phương pháp lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân có CNNKPTT tái phát nhiều không đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường Đối với tất BN chẩn đoán có CNNKPTT nên gửi đến trung tâm thăm dò điện sinh lý để xem xét việc điều trị triệt để CNNKPTT cho bệnh nhân b Các thuốc dùng để dự phòng CNNKPTT có vòng vào lại nút nhĩ thất chẹn bêta giao cảm, Digitalis, hoặc Verapamil Tuy vậy, việc dùng thuốc lâu dài phải ý tới tác dụng phụ chúng 44 Cám ơn 45