ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2 doc

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2 A. Lâm sàng 1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim. 2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng nh kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu ), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu ). 3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có trong các bệnh nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White ). 4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ trớc (bệnh van tim, bệnh mạch vành ) hoặc các bệnh không phải tim có thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm nhiễm, nhiễm trùng ). 5. Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim đều hay không, huyết áp nh thế nào, các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác 6. Cận lâm sàng cần chú ý: điện giải đồ, công thức máu, một số nồng độ các thuốc đang dùng mà nghi có ảnh hởng đến nhịp tim. Trong một số trờng hợp nghi ngờ, có thể làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp hoặc các độc tố B. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim. 1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không có loạn nhịp sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán. 2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị 3. Các trờng hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một số chuyển đạo đặc biệt nh:a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh xơng ức, điện cực dơng đặt ở bờ dới trái cạnh ức. b. Chuyển đạo thực quản: đa một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng hoạt động của nhĩ. c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đa vào buồng nhĩ phải. C. Holter ĐTĐ: Phơng pháp ghi lại ĐTĐ trong suốt 24 giờ hoặc hơn, cho phép ghi lại đợc những đoạn rối loạn nhịp mà ĐTĐ bình thờng không bắt đợc (vd. các ngoại tâm thu, các cơn nhịp nhanh kịch phát ). D. Một số phơng pháp khác 1. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi rất có ích để đánh giá những loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanh thất. Nó phân biệt những rối loạn nhịp này là do tổn thơng thực thể (xuất hiện hoặc nặng lên khi gắng sức) hoặc cơ năng (khi gắng sức mất đi). 2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) là phơng pháp đ- ợc chỉ định khi các thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các rối loạn nhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp. Ngời ta sử dụng một số dây điện cực và đa đến nhiều vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá bản đồ hoạt động điện học của tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đờng dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất Phơng pháp này cũng cho phép định vị đợc các vị trí hoặc các đờng dẫn truyền bất thờng, các ổ ngoại vị và xác định cơ chế của các loại rối loạn nhịp. [newpage]III. Rung nhĩRung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thờng gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số ngời trên 80 tuổi.A. Nguyên nhân 1. Tăng huyết áp. 2. Bệnh van tim (HHL). 3. Suy tim. 4. Bệnh động mạch vành. 5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; cờng giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, Phẫu thuật tim mạch 6. Rung nhĩ vô căn.B. Sinh lý bệnh 1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:a. Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày càng có nhiều bằng chứng và đợc chú ý nhất. b. Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy cò hoạt động. Việc đốt ổ ngoại vị này bằng sóng cao tần qua catheter ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổi thu đợc những thành công bớc đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này. 2. Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt, đặc biệt ở ngời có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu đờng, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim 3. Rung nhĩ thờng kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lợng tim bị giảm đi đáng kể, nhất là khi bệnh nhân có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân rung nhĩ đã giảm khoảng 20 % lợng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trơng. Do đó, khi RN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trong ngắn, lợng máu về thất giảm đi đáng kể. 4. Phân loại rung nhĩ: có thể phân ra các thể rung nhĩ (dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ) nh sau để tiện cho việc theo dõi và điều trị: a. Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi đợc hoặc có thể tồn tại mãi. b. Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát (thờng trong 48 giờ) và dễ bị tái phát. c. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu nhng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp. d. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì đợc lâu nhịp xoang.C. Triệu chứng lâm sàng 1. Có thể không có triệu chứng gì. 2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi 3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh. 4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).D. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ:a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút. b. Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số. c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau. 2. Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện t- ợng tăng đông trong các buồng tim). Hình 10-1. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1.E. Điều trị Nhằm 3 mục đích: - Giảm đáp ứng (tần số) thất. - Giảm nguy cơ tắc mạch. - Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang. 1. Kiểm soát nhịp thất: Thông thờng thì nhịp thất có thể đợc kiểm soát bằng bằng các thuốc làm chậm đờng dẫn truyền qua nút nhĩ thất.a. Digitalis: - Là thuốc kinh điển để hạn chế tần số thất khi bị rung nhĩ nhanh. Nó là thuốc lý tởng cho những bệnh nhân bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci. - Thờng dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1 ống). Trong trờng hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều về sau theo đáp ứng cụ thể. - Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis trớc đó vài ngày. b. Chẹn bêta giao cảm:- Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống. Các thuốc chẹn bêta giao cảm thờng đợc lựa chọn ở những bệnh nhân rung nhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát. - Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến ở bài các thuốc điều trị THA). c. Các thuốc chẹn kênh canxi:- Thờng dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng khá nhanh. - Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ.2. Ngăn ngừa tắc mạch:a. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ đợc trình bày trong bảng 10-4. Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở bệnh nhân bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng các thuốc chống đông ở từng bệnh nhân rung nhĩ cụ thể. b. Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu. Mục tiêu cần đạt đợc khi dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0. Bảng 10-4. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ Chỉ định:- Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch n ão hoặc tai biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh c ơ tim giãn, bệnh động mạch vành, h ẹp van hai lá, có van tim nhân tạo, cờng tuyến giáp, THA. - Dùng trớc khi sốc điện đi ều trị rung nhĩ (có kế hoạch) ít nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần. Chống chỉ định tơng đối:- Không có kh ả năng kiểm soát, theo dõi các xét nghiệm về tỷ lệ Prothrombin và INR. - Bệnh nhân sa sút trí tuệ. - Phụ nữ đang mang thai. - Loét đờng tiêu hoá đang tiến triển. - Có ti ền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu. - THA nặng không khống chế đợc. - Nếu chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng một thuốc trong những thuốc trên trớc ít nhất 3 tuần và sau ít nhất 4 tuần. - Trong trờng hợp cần chuyển nhịp cấp cứu thì cần cho Heparin và phải kiểm tra siêu âm qua thực quản bảo đảm không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển nhịp cho bệnh nhân và sau chuyển nhịp thì tiếp tục cho kháng Vitamin K thêm 4 tuần. Với những bệnh nhân tuổi dới 65 và ít nguy cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin K. Bảng 10-5. Các thuốc kháng Vitamin K thờng dùng. Loại thuốc Thời gian tác dụng (giờ) Bắt đầu Kéo dài Thời gian tác d ụng ngắnEthyleBiscoumacetate (Tromexane) Phenindione (Pindione) 28-24 24 – 48 48 - 96 Th ời gian tác dụng vừaAcenocoumarol (Sintrom) Fluindione (Previscan) Tioclomarol (Apegmone) 24 - 48 48 - 96 48 - 72 48 - 96 Th ời gian tác dụng dàiWarfarine (Coumadine) 36 96 - 120 [...]... cao trong chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thành công trên 80% - Sốc điện điều trị rung nhĩ nên đợc chỉ định khi dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim đặc biệt khi có những rối loạn huyết động trầm trọng thì cần chỉ định sớm Sốc điện sẽ thành công cao hơn khi đã đợc dùng các thuốc trớc đó (ví dụ Amiodarone) - Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến... ( 120 ngày) Thận trọng với các biến chứng khi dùng lâu dài (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật ) Amiodarone đợc chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp thất Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng có tác dụng rất tốt đặc biệt là ở bệnh nhân rung nhĩ Thờng dùng dới dạng truyền tĩnh mạch pha trong dung dịch đờng hoặc muối đẳng trơng - Ibutilide: là một. .. phối hợp, có suy tim không ? Thời gian bị rung nhĩ càng lâu, sóng f càng nhỏ, nhĩ trái đo trên siêu âm lớn hơn 45 mm là những yếu tố dự báo thất bại của sốc điện hoặc khả năng tái phát rung nhĩ cao - Năng lợng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ thờng bắt đầu bằng liều nhỏ 100J sau đó có thể tăng lên tới 20 0J, 300J và phải là sốc điện đồng bộ.4 Các phơng pháp điều trị khác:a Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn:... chuyển nhịp Tỷ lệ thành công khác nhau phụ thuộc vào tình trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng nh nguyên nhân gây rung nhĩ và thời gian rung nhĩ Nhìn chung, tỷ lệ thành công do chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện Trong trờng hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời Khi đó vai trò của các thuốc này khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc điện... có rối loạn nhịp thất do bệnh động mạch vành Do đó, các thuốc này thờng không đợc chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn nguyên bệnh động mạch vành hoặc bệnh có tổn thơng cấu trúc tim - Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tơng tự Procainamide và Quinidine Tuy nhiên thuốc này gây giảm co bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái b Chuyển nhịp bằng sốc... Procainamide khi dùng lâu dài sẽ kém dung nạp hơn, nên thờng không dùng loại này để duy trì nhịp xoang - Quinidine là thuốc trớc đây thờng đợc dùng nhất để chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang Tuy nhiên Quinidine có rất nhiều tác dụng phụ và bản thân nó cũng là yếu tố để có thể gây ra các rối loạn nhịp khác Nó tơng tác với một số thuốc khác nh Digoxin, kháng vitamin K, Verapamin, làm tăng tác dụng các thuốc này...3 Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang: Rõ ràng là việc chuyển về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về cả huyết động và giảm các nguy cơ tắc mạch Tuy nhiên, phải lu ý là bệnh nhân cần đợc đánh giá kỹ lỡng trớc khi quyết định chuyển nhịp Trong một chừng mực nào đó, nếu không đánh giá kỹ lỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp và dùng thuốc... hoặc muối đẳng trơng - Ibutilide: là một thuốc mới và rất hữu hiệu trong điều trị rung nhĩ Biến chứng có thể gặp là cơn xoắn đỉnh (gặp 1 -2% ).Các thuốc dạng uống (bảng 10-3).- Cả Amiodarone và Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó Amiodarone là thuốc hay đợc sử dụng hơn cả, nhất là để duy trì nhịp xoang sau khi đã đợc chuyển nhịp Lu ý những tác dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu dài và thời gian... vào kỹ thuật và tình trạng bệnh nhân Phẫu thuật trong điều trị rung nhĩ thờng chỉ đợc thực hiện trong khi tiến hành các cuộc phẫu thuật khác ở bệnh nhân (ví dụ khi mổ thay van tim, mổ làm cầu nối ).IV Cuồng động nhĩCuồng động nhĩ (atrial flutter) là một hình thái nhịp nhanh trên thất khá hay gặp và thờng không tồn tại lâu dài vì có xu hớng chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển sang rung nhĩ.A Triệu chứng lâm... cần đến cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và các dụng cụ mới đã cho phép tỷ lệ thành công ngày càng cao hơn và hứa hẹn đây sẽ là một phơng pháp điều trị tốt cho những rung nhĩ dai dẳng mạn tính c Phẫu thuật cắt các khía ở cơ nhĩ (phẫu thuật Maze), phẫu thuật tạo hành lang nhĩ, phẫu thuật cô lập nhĩ là những phẫu thuật đã đợc thực hiện để điều trị rung nhĩ, tuy nhiên . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2 A. Lâm sàng 1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim. 2. Hỏi. đi). 2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) là phơng pháp đ- ợc chỉ định khi các thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các rối loạn nhịp hoặc để điều trị một số rối. chế của các loại rối loạn nhịp. [newpage]III. Rung nhĩRung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thờng gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số ngời trên 80