Tiêm nội nhãn Avastin điều trị một số bệnh nhãn khoa

TIÊM NỘI NHÃN AVASTIN ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NHÃN KHOA Ts Bs Đinh Viết Nghĩa – Khoa B7 A GIỚI THIỆU Trong số bệnh lý nhãn khoa có tượng tăng sinh mạch máu bất thường gây hậu biến đổi cấu trúc suy giảm chức thị giác Đó bệnh lý hắc - võng mạc (bệnh võng mạc đái đường tăng sinh, tân mạch võng mạc sau tắc động/tĩnh mạch võng mạc, tân mạch hắc võng mạc trẻ đẻ non, thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt, cận thị nặng, ); Glô-côm tân mạch, tân mạch mống mắt; Các bệnh lý kết giác mạc (mộng thịt, tân mạch giác mạc mắt hột, sau viêm loét, bỏng, thải ghép, ) Đã có số phương pháp điều trị tình trạng tăng sinh mạch máu hắc - võng mạc áp dụng sử dụng chỗ thuốc Corticosteroides (Triamcinolon, Fluocinolon, Dexamethason,…), laser (quang đông, quang động), xạ trị, phẫu thuật Tuy nhiên, việc điều trị gặp nhiều khó khăn chế bệnh lý phức tạp chưa thật sáng tỏ nên điều trị chưa đặc hiệu theo đích, định có giới hạn, hiệu điều trị chưa cao, nhiều biến chứng, phải cân đối lợi ích nguy điều trị, tỉ lệ tái phát cao, Trong năm gần đây, việc kết hợp sử dụng chất ức chế yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (anti vascular endothelial growth factor/anti-VGEF) Pegaptanib, Bevacizumab, Ranibizumab cải thiện đáng kể chất lượng điều trị khắc phục số nhược điểm phương pháp khác Đó kháng thể có tác dụng ức chế chọn lọc tế bào nội mạc mạch máu, làm hạn chế trình sinh tân mạch hậu nó, cải thiện cấu trúc chức thị giác Các kết nghiên cứu đáng khích lệ làm cho thuốc sử dụng phổ biến nhãn khoa toàn giới với định ngày mở rộng Trong đó, Avastin thuốc sử dụng rộng rãi có hiệu cao giá rẻ nhất, đặc biệt phù hợp nước phát triển Việt nam B CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM AVASTIN * CHỈ ĐỊNH : Trong điều kiện tại, dự định bước đầu sử dụng Avastin (tiêm vào buồng dịch kính) số định sau: Bệnh võng mạc đái đường (Diabetic retinopathy/DR) - Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng (Clinically significant Macular edema/ME)khi có tiêu chuẩn sau: + Dầy võng mạc vùng cách trung tâm hoàng điểm 500 µm + Xuất tiết cứng vòng cách trung tâm hoàng điểm 500 µm dầy võng mạc xung quanh + Dầy võng mạc vùng có kích thước đường kính đĩa thị vị trí cách trung tâm hoàng điểm vòng đường kính đĩa thị - Tân mạch đĩa thị (Neovascularization of the disc/NVD): Tân mạch đĩa thị cách bờ đĩa thị vòng đường kính đĩa - Tân mạch hoàng điểm (Foveal neovascularization): Tân mạch cách hố trung tâm ≤ 500 μm - Glaucoma tân mạch (Neovascular glaucoma): Khi thị lực phân biệt sáng tối/ST (+) 2 Tắc tĩnh mạch trung tâm/nhánh võng mạc (Retinal central/branch vein occlusion): Thời gian bị bệnh tháng, với phù hoàng điểm có ý nhghĩa lâm sàng, thị lực ≤ 2/10; Glaucoma tân mạch Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể xuất tiết/ướt (Exudative/Wet Age-related Macular Degeneration/AMD) có tân mạch (thấy tân mạch hình ảnh chụp mạch võng mạc huỳnh quang) 4 Glaucoma tân mạch (Neovascular glaucoma) viêm màng bồ đào Tiêm Avastin bổ sung sau điều trị Corticoid tháng không đạt kết * CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Toàn thân: - Mới mổ (các loại) vòng tháng - Tăng huyết áp không điều chỉnh: HA ≥ 160/90 mmHg - Tiền sử tắc mạch (viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi) - Tiền sử bệnh tim mạch không ổn định (đặc biệt nhồi máu tim, đau tức ngực, suy tim) vòng tháng - Tiền sử đột quị não - Suy thận suy gan nặng, protein niệu - Phụ nữ có thai tránh thai không hiệu - Quá mẫn với thành phần sản phẩm Tại mắt: Các tình trạng nhiễm trùng, viêm cấp tính: - Viêm bờ mi, viêm kết mạc, viêm giác mạc nhiễm khuẩn - Viêm nội nhãn hoạt động viêm màng bồ đào mắt điều trị - Mắt mổ (bao gồm phẫu thuật thể thủy tinh) vòng tháng C CƠ SỞ LÝ LUẬN Vai trò VGEF trình sinh tân mạch Yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor/VGEF) gồm nhiều nhóm phân lập (A, B, C, D, E yếu tố phát triển thai, từ họ gien) Trong đó, VGEF-A có vai trò quan trọng trình tăng sinh mạch máu VGEF-A có nhóm (isoform) VGEF121, 143, 165,183, 189, 210 với số lượng acid amin tương ứng Những hiểu biết cho thấy VGEF lưu hành gắn kết với thụ thể VGEF R1,2 tế bào nội mô mao mạch Đầu tiên, VGEF 164 tác động qua thụ thể R2 tế bào (tip cell) khởi động đường tín hiệu (signal pathway) nội bào Tế bào có tác dụng định hướng phát triển mạch tiết Angiopoietin-2 (Ang-2) hoạt hóa Tie-2, yếu tố phát triển tiểu cầu (PDGF), với VGEF tác động thụ thể R1 làm tế bào Stalk chuyển dạng thành tế bào Phalanx Các tế bào trưởng thành ổn định tác động nhiều yếu tố kết hình thành mạch máu bất thường có tính thấm cao hơn, dễ vỡ mạch máu bình thường (Hình 1) Từ gây nhiều hậu phù, viêm, xuất huyết, tạo màng xơ mạch co kéo,… phá hủy cấu trúc nhãn cầu giảm chức thị giác Do vậy, VGEF xem đích điều trị Cơ chế sinh tân mạch (Nguồn: Hammes et al, Diabetes 2011; 60(1):9-16) Cơ chế bệnh sinh bệnh mắt có tăng sinh mạch máu 2.1 Bệnh võng mạc đái đường (Diabetic retinopathy/DR) Tăng sinh võng mạc phù hoàng điểm tổn thương gây giảm đến thị lực bệnh võng mạc đái đường, nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa với tỉ lệ mắc bệnh ngày tăng nhanh 2.2 Các bệnh có tân mạch hắc mạc (Choroidal neovascularization/CNV) tình trạng bệnh lý đa yếu tố có chế sinh bệnh học bao gồm viêm, sinh mạch xơ hóa 3.Cơ chế tác dụng thuốc anti –VGEF Cơ chế tác dụng thuốc anti –VGEF (Nguồn: Hammes et al, Diabetes 2011; 60(1):9-16) QUI TRÌNH KỸ THUẬT Đánh giá trước can thiệp: * Toàn thân: - Khai thác tiền sử: Bệnh toàn thân, dị ứng,… - Khám tổng quát: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp - Xét nghiệm máu: Glucose; HBsAg, Anti-HIV * Tại chỗ: - Đo thị lực, chỉnh kính tối đa (Best corrected visual acuity/BCVA) - Đo nhãn áp - Soi đáy mắt - Chụp mạch võng mạc màu huỳnh quang (Fluorescein angiography/FA) - Chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography/OCT) Chuẩn bị trước can thiệp - Giải thích kỹ tác dụng nguy tiêm thuốc - Viết giấy cam đoan Lấy số điện thoại địa liên lạc - Nhỏ thuốc kháng sinh lần/buổi sáng trước tiêm: Vigamox 0,3% - Nhỏ thuốc dãn đồng tử Mydrin – P - Nhỏ thuốc tê chỗ (Dicain 1%) lần - Sát trùng kết mạc dung dịch Betadin mắt 5% x – lần - Sát trùng da vùng mắt dung dịch Betadin 10% Trải săng vô trùng Phương tiện - Thuốc Avastin (Bevacizumab, Genentech/Roche), 100 mg/ lọ ml - Bơm tiêm 0,5 ml, kim nhỏ 30G (B/Braun) - Dụng cụ: Vành mi, kẹp kết mạc, thước đo mm, - Săng, gạc, khay dụng cụ vô trùng - Kỹ thuật thực điều kiện vô trùng phòng mổ Các bước kỹ thuật - Đặt vành mi Đo, đánh dấu vị trí tiêm cách rìa 3,5 mm (3 mm với mắt mổ thể thủy tinh) - Lấy 0,05 ml (1,25 mg) thuốc vào bơm tiêm - Tiêm thuốc: Kẹp kết mạc vùng rìa cố định nhãn cầu Đâm kim vuông góc qua kếtcủng mạc vị trí đánh dấu, bơm thuốc đồng thời quan sát qua đồng tử - Tra thuốc mỡ kháng sinh Băng che Sơ đồ kỹ thuật tiêm Chăm sóc hậu phẫu - Giữ vệ sinh mắt; - Nhỏ thuốc kháng sinh (Vigamox 0,3%) lần/ngày x ngày - Khám lại sau tiêm giờ, ngày, tuần, tuần, tuần, tháng sau đó: Khám tổng quát; Đo thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi, soi đáy mắt, - Sau tuần làm xét nghiệm chụp mạch võng mạc huỳnh quang (FA) OCT, đánh giá kết quả, xét định tiêm mũi BIẾN CHỨNG Toàn thân Nói chung biến chứng toàn thân thuốc đưa chọn lọc vào nhãn cầu nên khả khuếch tán toàn thân Các biến chứng toàn thân sau tiêm diễn biến bệnh toàn thân Tổng hợp 22 nghiên cứu 12699 bệnh nhân thấy biến chứng sau tiêm: Tăng huyết áp 0,46%; tai biến mạch máu não 0,21%; Nhồi máu tim 0.19% Tại mắt: Nói chung - Viêm nội nhãn cấp tính (acute intraocular inflammtion/endophthalmitis) - Các biến chứng khác: + Xuất huyết nội nhãn + Bong, rách võng mạc + Chấn thương thể thủy tinh - Các tác dụng ngoại ý: + Giảm thị lực thoáng qua + Tăng nhãn áp tạm thời ƯU, NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP Từ sử dụng lần đầu năm 2005 kiểm chứng qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, Avastin thuốc anti-VGEF tỏ có nhiều ưu điểm khắc phục hiệu hạn chế tác động phá hủy (desruptive, ablative) laser quang đông biến chứng Corticoides vốn phương pháp điều trị kinh điển trước Tuy nhiên, phương pháp có số hạn chế sau: - Tác dụng ngắn, cần phải tiêm lặp lại - Có nguy gây viêm nội nhãn vô trùng (do thuốc gây phản ứng miễn dịch), nhiễm trùng nội nhãn, biến chứng tiêm - Giá đắt HƯỚNG PHÁT TRIỂN SỦ DỤNG AVASTIN VÀ CÁC Anti-VGEF - Chỉ định dùng thuốc Anti -VGEF có xu hướng mở rộng cho số thể bệnh (của bệnh nêu trên) bệnh lý khác bệnh hắc võng mạc trung tâm dịch, phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật thể thủy tinh, phù hoàng điểm dạng nang dai dẳng viêm màng bồ đào (Friederike Mackensen, 2008), tân mạch võng mạc bệnh Eales (Ventura MP et al, 2007), bệnh lý kết giác mạc (mộng thịt, tân mạch giác mạc mắt hột, sau viêm loét, bỏng, thải ghép, ), - Kết hợp phương pháp, thuốc, đường đưa thuốc để nâng cao chất lượng điều trị, hạn chế tác dụng ngoại ý biến chứng - Về lý thuyết, chất ức chế VGEF không chọn lọc (Lucentis, Avastin) tác động lên mạch máu bình thường lớp sợi thần kinh võng mạc Do cần tiếp tục nghiên cứu theo dõi thêm Phương pháp điều trị Thường trực Hội đồng KHKT Bệnh viện thông qua đồng ý cho khoa B7 triển khai Ngoài Thường trực Hội đồng KHKT Bệnh viện đề nghị Khoa xây dựng quy trình kỹ thuật cho phương pháp  ... phương pháp có số hạn chế sau: - Tác dụng ngắn, cần phải tiêm lặp lại - Có nguy gây viêm nội nhãn vô trùng (do thuốc gây phản ứng miễn dịch), nhiễm trùng nội nhãn, biến chứng tiêm - Giá đắt HƯỚNG... trúc nhãn cầu giảm chức thị giác Do vậy, VGEF xem đích điều trị Cơ chế sinh tân mạch (Nguồn: Hammes et al, Diabetes 2011; 60(1):9-16) Cơ chế bệnh sinh bệnh mắt có tăng sinh mạch máu 2.1 Bệnh. .. Giá đắt HƯỚNG PHÁT TRIỂN SỦ DỤNG AVASTIN VÀ CÁC Anti-VGEF - Chỉ định dùng thuốc Anti -VGEF có xu hướng mở rộng cho số thể bệnh (của bệnh nêu trên) bệnh lý khác bệnh hắc võng mạc trung tâm dịch,