ĐỀ CƯƠNG BỆNH học đại học dược hà nội

CHƯƠNG I: CÁC BỆNH DỊ ỨNG – MD BỆNH TỰ MIỄN I.CƠ CHẾ BỆNH SINH MỘT SỐ BỆNH TỰ MIỄN: - Do thành phần thể bị tđổi - KN bên có cấu trúc tương tự thành phần thể - KN thể chưa tiếp xúc vs TB miễn dịch - RL cân Ts (ức chế) Th (hỗ trợ) II TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH BỆNH TỰ MIỄN: 1.Tiêu chuẩn chính: • • Có tự KT lympho T tự pư, chống lại TB KN thể Tự KT lympho T tự pư có vai trò gây đc tổn thương cho TB đích mô đích đặc trưng cho bệnh 2.Tiêu chuẩn kèm theo: • • • • Có thể có bệnh tự miễn khác Có t/c gia đình Có tỷ lệ cao đvs số nhóm HLA Đáp ứng tốt vs thuốc ƯCMD (glucocorticoid, ƯCMDTB) III LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG: (nguyên nhân, chế bệnh sinh, triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán) III.1.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH: 1.Nguyên nhân: - Chưa rõ ràng, nh có yếu tố gen môi trường Bất thường miễn dịch Yếu tố di truyền: tỷ lệ cao ng có HLA DR2, HLA DR3 Yếu tố thuận lợi khởi phát: nhiễm khuẩn, thuốc, hóa chất, hormone giới tính… 2.Cơ chế bệnh sinh: TB vs thành phần: - Màng TB: phospholipid, phosphogluco… Bào tương có bào quan Nhân: màng nhân, AND, ARN… =>tất KN, kết hợp tự KT -> phức hợp miễn dịch -> theo máu đến lăng đọng cq -> viêm k đặc hiệu vị trí lắng đọng PHMD -> thận nơi có biểu sớm -> tất bệnh nhân gđ sau suy thận mạn III.2 TRIỆU CHỨNG CỦA LUPUS: 1.Triệu chứng LÂM SÀNG: * Toàn thân: - Khởi phát thường sốt k rõ ng.nhân Sốt nhẹ viêm k đặc hiệu vị trí lắng đọng PHMD - Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút (do IL I làm tiêu pro) * Da NM: - Ban đỏ hình cánh bướm mặt (ban má, vắt ngang qua mũi) - Da tăng nhạy cảm vs ánh sáng (nổi nhiều nắng) - Ban rải rác, ban hình đĩa (thường cổ, lưng, tay) - Loét hoại tử NM * Cơ xương khớp: - Đau mỏi khớp - Viêm khớp, biến dạng, k có bào mòn xương phim Xquang - Hoại tử đầu xương, loãng xương * Máu tổ chức sinh máu: - Thiếu máu - Xuất huyết da - Lách to, hạch to * Thần kinh, tâm thần: - RL tâm thần - Hội chứng thần kinh ngoại biên, Hội chứng TKTW - Động kinh * Tuần hoàn, hô hấp: - Tràn dịch màng tim, viêm tim, nội tâm mạc - Tràn dịch màng phổi, xơ phổi, tăng áp lực tiểu tuần hoàn - Viêm tắc ĐM, TM • • Tắc TM: phù, tím máu thiếu O2, thừa CO2 Tắc ĐM (nhồi máu tim): đau ngực dội máu thiếu O2 -> chuyển hóa yếm khí tạo acid lactic -> gây độc - Hội chứng Raynaud (co tiểu ĐM chi): • • Điều kiện thuận lợi:  Lạnh  Thuốc gây co mạch: thuốc chẹn kênh canxi  Stress giai đoạn:  Co tiểu ĐM: da nhợt nhạt  Co tiểu TM: da tím  Giãn tiểu ĐM, co tiểu TM: máu đỏ sẫm -> thiếu máu nuôi dưỡng -> hoại tử * Thận: - Pro niệu, TB niệu - HC thận hư - Suy thận * Tiêu hóa: - RL tiêu hóa - Xuất huyết tiêu hóa - RL chức gan - Cổ chướng * Mắt: - Viêm võng mạc, kết mạc - Hội chứng teo tuyến lệ, teo tuyến nước bọt (HC Sjogren) Triệu chứng CẬN LÂM SÀNG: * Xét nghiệm đặc hiệu: - Tìm KT kháng nhân - Tìm KT kháng thành phần nhân bào tương - Tìm KT kháng HC, TC, lympho * Xét nghiệm k đặc hiệu: - CTM: giảm dòng hay toàn - Hội chứng viêm: • • • • Tốc độ máu lắng tăng Sợi huyết tăng γ-globulin tăng pro C pư (+) III.3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LUPUS THEO ARA 1982: Chẩn đoán xác định có từ dấu hiệu trở lên: Ban đỏ hình cánh bướm Ban đỏ hình đĩa Da tăng nhạy cảm vs ánh sáng Loét miệng viêm miễn dịch -> chữa corticoid Viêm khớp: sưng, nóng, đỏ, đau Viêm màng tim, phổi, não Tổn thương thận: pro niệu > 0,5g/24h trụ TB (+) RL thần kinh: co giật RL tâm thần Huyết học: • • • • Thiếu máu tan máu Giảm BC < 4000/mm3 Giảm TC < 100 000/mm3 Giảm lympho < 1500/mm3 10 Miễn dịch: • • KT kháng DNA (+) KT kháng Sm (+) • KT kháng phospholipid 11 KT kháng nhân ANA (+) IV VIÊM KHỚP DẠNG THẤP: (triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên tắc đtrị, thuốc) IV.1 TRIỆU CHỨNG CỦA VKDT: 1.Triệu chứng LÂM SÀNG: * Tại khớp: - Khởi phát: Viêm cấp tính khớp (sưng, nóng, đỏ, đau) Kéo dài vài tuần đến vài tháng - Toàn phát: • • Vị trí: khớp nhỏ (bàn tay, bàn chân, cổ tay), khớp nhỡ (đầu gối, khuỷu tay) T/c khớp viêm:  Đối xứng  Sưng, đau, nóng đỏ  Đau tăng đêm, gần sáng corticoid tác dụng giảm đau, chống viêm lại giảm đêm (đau nghỉ, giảm vận động)  Hạn chế vận động  Cứng khớp buổi sáng 1h * Toàn thân: - Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút (do SX IL I làm tiêu pro) - Da xanh, NM nhợt - RL TKTV: cường giao cảm phó giao cảm -> biểu cq: • Ngoài da:  Hạt da  Da khô teo  Giãn mạch: gan bàn tay, bàn chân đỏ hồng  RL dinh dưỡng, vận mach: loét phù • Cơ, gân, dây chằng, bao khớp:  Teo  Viêm gân  Co kéo giãn dây chằng  Bao khớp: phình to tạo kén hoạt dịch (Kén Baker): bắp chân, nhũn, dễ nhầm vs apxe • • • Tổn thương nội tạng (tràn dịch màng phổi, tim, xương vôi): gặp Thiếu máu nhược sắc Viêm mống mắt, viêm giác mạc • Nhiễm amyloid thận 2.Triệu chứng CẬN LÂM SÀNG: - Xét nghiệm miễn dịch: tìm yếu tố dạng thấp RF • • • Pư Waaler Rose (+) (hiện k dùng nữa) Test Latex (+): tìm thấy IgM ổ khớp, IgG máu KT anti-CCP -> xh sớm, dễ thực hiện, độ đặc hiệu cao -> đánh giá tiên lượng bệnh - Xquang: • • • • Hẹp khe khớp Bào mòn đầu xương Loãng xương cytokin ăn mòn Dính khớp - Cộng hưởng từ: • • Viêm màng hoạt dịch: phù xương -> dấu hiệu sớm để chẩn đoán Bào mòn đầu xương -Siêu âm khớp: viêm màng hoạt dịch, bào mòn đầu xương -> theo dõi hiệu đtrị - Chọc dịch ổ khớp khớp nuôi chủ yếu thẩm thấu, mạch máu chọc ko vô khuẩn -> dễ nhiễm khuẩn, đtrị = ksinh khó => áp dụng dịch nhiều, cần hút bớt HC viêm: dịch độ nhớt, vàng chanh đỏ máu, giàu TB viêm: BC đa nhân trung tính HC miễn dịch -Nội soi khớp nhỡ sinh thiết màng hoạt dịch -> để đtrị, chẩn đoán HC viêm -> xđ mức độ nặng nhẹ bệnh -> đánh giá trc sau đtrị • • • • Tốc độ máu lắng tăng Fibrinogen (+) IgG tăng Pro C pư (+) 3.Các giai đoạn VKDT:     GĐ 1: Tổn thương màng hoạt dịch Vận động gần bt Xquang bt GĐ 2: Hạn chế vận động Bào mòn đầu xương, hẹp khe khớp GĐ 3: Vận động hạn chế nhiều Bào mòn nhiều đầu xương Dính khớp phần GĐ 4: Mất chức vận động Dính khớp hoàn toàn, biến dạng IV.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VKDT THEO ARA 1988: Chẩn đoán xác định có dấu hiệu trở lên: 1.Cứng khớp buổi sáng > 1h 2.Viêm từ khớp trở lên có phù nề mô mềm ≥ tuần (14 khớp: khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ chân, bàn chân x2) 3.Viêm khớp bàn tay ≥ tuần 4.Viêm khớp có tính chất đối xứng ≥ tuần 5.Có hạt dạng thấp da 6.Yếu tố dạng thấp (+) 7.Hình ảnh Xquang điển hình: hẹp khe khớp, bào mòn đầu xương, dính khớp IV.3 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ LIỆT KÊ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ VKDT: 1.Nguyên tắc: - Sd từ đầu thuốc ngăn chặn hủy hoại xương, sụn - Đtrị tr/chứng kết hợp vs đtrị - Thuốc đtrị sd kéo dài - Kết hợp nhiều loại thuốc - Kết hợp nhiều phương pháp đtrị - Phải theo dõi thường xuyên Điều trị: đtrị nội khoa -> vật lý trị liệu -> đtrị ngoại khoa * Thuốc đtrị (thuốc chống thấp td chậm) - Nhóm ưu tiên sd • • Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Cloroquin ): tác dụng chậm 2-4 tháng -> dựa vào HC viêm để đánh giá hiệu đtrị Methotrexat (thuốc ƯCMD): tuần/ lần (xơ phổi k đc dùng) p theo dõi td phụ thuốc -Nhóm thuốc sd thay Thuốc ƯCMDTB: Cyclophosphamid, Cyclosporin A… Chỉ định: thất bại đtrị = corticoid thuốc chống thấp td chậm khác -Nhóm thuốc đc sd: • • Thuốc ức chế cytokin: ức chế TNFα, IL I ( Infliximab, Entanercept) Thuốc ức chế TB lympho T, B Chỉ định: VKDT nặng, kháng đtrị thông thường * Thuốc chống viêm, giảm đau: • • • NSAIDs Corticoid (td phụ: loãng xương) Giảm đau: ngoại biên đến TW: paracetamol -> NSAIDs -> codein -> morphin CHƯƠNG II: CÁC BỆNH HÔ HẤP VIÊM PHỔI I NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI GÂY VP I.1 Nguyên nhân thường gặp: nhóm VP mắc p cộng đồng: nhiễm khuẩn < 14 ngày • • Streptococcus pneumonia: phế cầu Gr(+) Haemophilus influenza : Gr(-) -> loại VK ngoại bào gây VP điển hình • Mycoplasma pneumonia • • Chlamydia pneumonia Legionella pneumophila ->3 loại VK nội bào nhóm trung gian VK, VR • • VP VR cúm A : H5N1, H1N1, H3N2 VP VR sởi, thủy đậu, influenza, parainfluenza -> loại gây bệnh VP k điển hình VP mắc p bv: - Bệnh nhân có yếu tố nguy VP bv ( tim, phổi tắc nghẽn, liệt , hôn mê) - Xuất tr/chứng VP sau 48h nhập viện • • Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) ->2 loại đa kháng ksinh, SX men phân giải ksinh nhóm β-lactam • • VK Gr(-): Escherichia coli, Klebsiella proteus… VK yếm khí miệng VP nhiễm trùng hội: • • • • Pneumocystis carinii RSV Aspergillus fumigatus Candida II.2 Điều kiện thuận lợi: - Thời tiết lạnh , nhiễm lạnh - Sau bị cúm, sởi - Cơ thể suy yếu; ng già, suy dinh dưỡng - Do nằm lâu: hôn mê, tai biến mạch máu não - Biến dạng lồng ngực: gù, vẹo cột sống - Tắc nghẽn đường hô hấp II TRIỆU CHỨNG CỦA VP ĐIỂN HÌNH (ng.nhân xem trên) II.1 Triệu chứng LÂM SÀNG: • • • • • Sốt cao 39-40 độ Gđ sớm ho khan, sau ho khạc nhiều đờm mủ xanh, vàng Đau ngực vùng tổn thương Khó thở : tần số thở tăng cao, nhanh, co kéo hô hấp phụ, cánh mũi phập phồng, di động ngực bụng ngược chiều Khám phổi: VP thùy Phế quản phế viêm - HC đông đặc: rung tăng, gõ đục, RRPN - k có HC đông đặc giảm - ran nổ, ran ẩm rải rác bên phổi - ran nổ, ran ẩm tập trung vùng tổn thương - có tiếng thổi ống II.2 Triệu chứng CẬN LÂM SÀNG: - Xquang: + VP thùy: đám mờ đồng nhất, hình tam giác đỉnh quay phía trung thất, đáy quay + PQPV: đám mờ k đồng nhất, vùng tổn thương xen kẽ vùng lành, thường tập trung bên phổi - - Xét nghiệm máu: • Số lượng BC > 10G/L • Tỷ lệ BC đa nhân trung tính > 85% • Pro C pư: CPR (+) • Tốc độ máu lắng tăng Xét nghiệm tìm ng.nhân • Soi cấy đờm • Chọc hút qua khí quản • Nuôi cấy dịch phế quản • Cấy máu cấy dịch màng phổi • PCR vs loại VK III ĐẶC ĐIỂM CỦA VP K ĐIỂN HÌNH VÀ VP MẮC PHẢI TẠI BV: VP k điển hình: - Thường kèm theo viêm đường hô hấp - Toàn thân: đau đầu, mệt mỏi, sốt nhẹ < 39 độ - Ho khan , có đờm nhầy - Khó thở     Loại bỏ nguyên nhân( có thể) Tích cực điều trị làm chậm tiến triển STM Điều trị theo dõi biến chứng Điều trị thay thận kịp thời 2, Phương pháp điều trị 2.1 Điều trị bảo tồn  Điều chỉnh nước điện giải, chống nhiễm khuẩn, k dùng thuốc độc vs thận  Chế độ ăn giảm muối cs phù, tăng huyết áp  Lượng protein cung cấp ngày:40-50g/ ngày  Lượng nước = lượng nước tiểu 24h + 500ml  Điều trị thiếu máu →Truyền erythropoietin/ khối hồng cầu Bổ sung B12, B9  Hạn chế tăng kali máu  Hạn chế tăng ure máu 2.2 Điều trị thay thận  Lọc máu thận • Thận nhân tạo • Lọc màng bụng  Ghép thận HỘI CHỨNG THẬN HƯ PHÂN TÍCH TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HCTH  TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.1 Phù - Phù toàn thân - Phù không thay đổi, ăn nhạt không giảm phù - Phù trắng , mềm, ấn lõm - Tiến triển nhanh, hay tái phát 1.2 Thiểu niệu/ vô niệu - Số lượng nước tiểu giảm 3.5g/24h (>80% albumin) → tiên lượng bệnh đánh giá kết điều trị  Có thể trụ trong, trụ mỡ 1.5 Xét nghiệm máu  Protein máu < 60g/l  Albumin máu < 30g/l  Tăng lipid máu: cholesterol triglycerid tăng (do gan tăng tổng hợp để bù đắp áp suất keo giảm→k cần điều trị)  Na máu giảm  Tốc độ máu lắng tăng (VSS)  TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HCTH Ở NGƯỜI LỚN PHÙ Protein niệu> 3.5g/ 24h Protein máu < 60g/l, Albumin máu < 30g/l Cholesterol máu > 6,5 mmol/l Có hạt mỡ lượng chiết, trụ mỡ nước tiểu BẮT BUỘC II, GIẢI THÍCH CƠ CHẾ CỦA PHÙ VÀ PROTEIN NIỆU TRONG HCTH ↑tính thâm MMCT vs albumin cách có chon lọc → Pr niêu (>80% albimin) → Pr máu giảm → albumin ↓ → P keo ↓ → P tt ↑ → nước bị kéo → phù III, TRÌNH BÀY BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ HCTH Chế độ nghỉ ngơi ăn uống  Nghỉ ngơi giai đoạn bệnh tiến triển  Chế độ ăn giàu đạm, giảm muối  Hạn chế lượng nước giai đoạn tiến triẻn  Tránh nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh Điều trị đặc hiệu  Corticosteoid (prednisolon, mehyl prednisolon)  Gđ công: uống lần vào buổi sang 4-8 tuần cortison hormon tủy thượng thận tiết cao vào 8h sáng, giảm dần đêm →dùng lần để ttranhs suy tuyến thượng thận mạn tính)  Gđ củng cố = ½ liều công tháng  Gđ trì: năm  Thuốc ức chế miễn dịch  Dùng đơn độc phối hợp phối hợp với corticoid cho bn hay tái phát, kháng hay phụ thuộc corticoid  Phụ thuộc: protein niệu tăng dùng thuốc  Kháng: liều công > tháng → k ĐƯ  Thuốc ức chế miễn dịch - thuốc độc tb  Gđ công: Cyclophosphamid chlorambucil  Gđ trì:  Thuốc ức chế miễn dịch:  Cyclosporin  Mycophenolat Điều trị triệu chứng biến chứng  Điều trị phù: chế độ ăn đạm, thuốc lợi tiểu, truyền albumin  Điều trị tăng HA: thuốc ức chế men chuyển  Điều trị rối loạn lipid máu: chế độ ăn, thuốc nhóm fibrat/statin →giảm protein niệu  Thuốc chống kết tập tiểu cầu VIÊM CẦU THẬN CẤP SAU LIÊN CẦU I, PHÂN TÍCH CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VCTC Triệu chứng lâm sàng PHMD → TỔN THƯƠNG MÀNG LỌC CẦU THẬN→ tắc vi mạch → ↓ mức lọc CT→ ứ muối nước khoảng gian bào →PHÙ ↑ V dịch ngoại bào→ ↑ cung lượng tim → ↑HA V tuần hoàn giảm → ↓ dòng máu đến thận → hoạt hóa renin → hoạt hóa angiotensinogen → AG I→AG II→ ↑ SỨC CẢN NGOẠI VI → ↑HA a, Phù - Phù nhẹ/ trung bình Vị trí: mí mắt/ mặt / chân / toàn thân Tăng sáng, giảm chiều Ăn nhạt giảm phù Phù trắng, mềm, ấn lõm b, Đái máu - Đái máu đại thể: xuất sớm biến 10 ngày - Đái máu vi thể: có HC k thấy đổi màu nước tiểu, kéo dài 3-6 tháng - c Tăng huyết áp - - Tăng huyết áp tâm thu tâm trương Trẻ em 140/90 mmHg Người lớn 160/90 mmHg Có thể gây tăng HA kịch phát d Thiểu niệu/ vô niệu ( giảm mức lọc cầu thận) Số lượng nước tiểu giảm miệng -> dày bị tiêu diệt số (105 ms gây bệnh) -> ruột non -> mảng Payer -> công đại thực bào TB lympho... qa nội soi TẢ I CƠ CHẾ BỆNH SINH: - VK qua đường TA, nước uống, (trong ĐK thuận lợi:pH acid giảm tc, thành phần TA) VK xâm nhập vào Dạ Dày -> Ruột Non, bám thành ruột k xâm nhập - VK sinh nội. .. khoa đầy đủ, cách, k có KQ -> ngoại khoa • ĐT nội khoa dựa chế Bệnh sinh bệnh loét: -Đt công: ổ loét Tiến-Triển -Đt trì: sau công -Phải đánh giá KQ nội soi -Loại trừ Y/t gây loét + tăng cường y/t