Xử lí lâm sàn một số rối loạn nhịp tim thường gặp

Ri lon nhp tim X trớ lõm sng mt s ri lon nhp tim thng gp Ths.Bs Phm Trn Linh Vin Tim mch Vit Nam Ri lon nhp tim Ri lon nhp chm: Nhp xoang chm Hi chng suy nỳt xoang Blc Nh Tht (BAV): Blc nh tht I Blc nh tht II Mobitz I (Chu k Wenkebach) Mobitz II Blc nh tht III hay Blc nh tht hon ton Ri lon nhp tim Ri lon nhp nhanh Nhp nhanh trờn tht Khi phỏt t nỳt nh tht tr lờn Thng phỏt t ngt Hay gp nht l: Nhp nhanh vo li nỳt nh tht Nhp nhanh vo li nh tht Cung nh Cn rung nh Blc nh tht cp I nh ngha: PR > 200ms trờn in tõm Sinh lý bnh: Dn truyn nh tht cũn 1:1 nhp tim u Dn truyn chm ch ti: Nỳt nh tht (ph bin), h thng bú His v Purkinje, hoc kt hp Tn sut: 0.65-1.6% ngi trng thnh Tng dn theo tui Mortality/Morbidity: Lnh tớnh iu tr: iu tr nguyờn nhõn Nu khụng cú triu chng khụng cn thit phi iu tr Bloc nhĩ thất cấp I Blc nh tht cp II Suy gim chc nng ca h thng dn truyn mt s nhp t nh khụng dn c xung tht Trờn T, Súng P cú lỳc khụng cú QRS i kốm Cú 02 loi: Mobitz I hay Wenckebach , & Mobitz II Mobitz I: c im nhn bit l PR di dn qua mi nhp R-R ngn dn li, cho n xung ng khụng dn xung tht na (ch cũn súng P) Mobitz II: Xung ng t nh cú lỳc t ngt khụng dn xung tht c PR v R-R khụng thay i Blc nh tht cp II Sinh lý bnh: Mobitz I: Nguyờn nhõn dn truyn chm ti nỳt nh tht chim 72% v dn truyn chm h thng His-Purkinje khong 28% Mobitz II: Dn truyn chm ch ti nỳt nh tht Mortality/Morbidity: Mobitz type I: Khụng cú nguy c gõy t vong hoc bin chng Thng khụng tng mc blc nh tht Nu xy bnh nhõn nhi mỏu c tim cp tng t l t vong Mobitz type II: D chuyn thnh Blc nh tht hon ton Tng nguy c bin chng v t vong Bloc nhĩ thất cấp II: Wenckebach Bloc nhĩ thất cấp II: Mobitz II Diễn biến: Thờng hay bắt đầu đột ngột, kết thúc đột ngột Thời gian từ vài giây đến vài giờ, có đến vài ngày Khi kết thúc NN, ĐTĐ đợc ghi liên tục thấy có khoảng nghỉ thất, số ngoại tâm thu trớc tim trở lại theo nhịp xoang Điều trị: a Các biện pháp đơn giản: Có nhiều, áp dụng biện pháp một, cắt thôi, không đợc áp dụng biện pháp Mục đích BP trơng lực hệ phế vị (kích thích hệ phó giao cảm) Bảo BN nuốt thức ăn to Cúi gập ngời "gò lng tôm" cho đầu kẹp đầu gối Nghiệp pháp Valsalva: hít thật mạnh, giữ đồng thời rặn thở cho thật căng lồng ngực Móc họng gây nôn Ngâm mặt vào nớc lạnh b Xoa xoang cảnh ấn nhãn cầu: Xoang cảnh nằm góc hàm sau bờ sụn giáp Day nhẹ 2, ngón tay, độ 20 giây, bên một, không cắt nghỉ phút day sang bên kia, không nên xoa lần lúc Nếu nhịp tim chậm lại, ngừng xoa ấn nhãn cầu: BN nằm ngửa, nhắm mắt lại ấn nhãn cầu ngón tay cái, ngón tay tay giữ phía chẩm, ấn từ vừa đến mạnh từ 1-5 phút Khi dứt, phải ngừng tay c Thuốc: Cédilanide (Isolanide) ống 0,4mg Digoxin (ống 0,5mg): tiêm TM; Sau 6giờ nhịp tim không giảm: tiêm ống Striadyne: ống 20mg (T/dụng giống phó giao cảm) tiêm TM từ 1/2-1 ống; Nếu không kết quả, phút sau tiêm ống Isoptine (Vérapamil) ống 5mg: tiêm TM ống (không dùng BN có ST HA thấp, Blốc NT) Cordarone (Amiodarone) viên 200mg; Liều T/công: 2-3v/ngày: T/dụng rõ Tr/hợp có H/C W.P.W (Chú ý: T.d phụ thuốc: R/loạn chức tuyến giáp, ảnh hởng giác mạc, xơ phổi) d Tạo nhịp vuợt tần số: tạo nhịp với TS cao vợt TS nhịp nhanh e Sốc điện: sốc điện 150-250w/s f Đốt đờng dẫn truyền phụ bất thờng: Chú ý : Một số thuốc cờng phế vị (Axetincholin, Prostigmin ): dùng có nhiều tác dụng phụ => BN khó chịu Một số thuốc chống LN khác dùng tỷ lệ tai biến nhiều (Quinidine, Procainamit, Ajmaline ) B Cơn rung nhĩ nhanh Đây trờng hợp LNHT rung nhĩ từ trớc, có đợt thất đập nhanh kịch phát Lâm sàng BN khó thở nhiều, có cảm giác bị đánh trống ngực liên hồi, đau tức ngực Nghe tim: LNHT nhanh (thờng > 140ck/ph) Mạch quay khó bắt, HA tụt khó xác định Thờng có dấu hiệu ST phải rõ Điện tâm đồ Mất hẳn sóng "P", thay sóng " f " (T/số 400-600ck/ph) Nhịp thất không (các khoảng RR dài ngắn khác nhau) T/số QRS từ 140-160ck/ph, có lúc tới 200ck/ph Hình thái QRS thay đổi nhiều (cái rộng, hẹp) Điều trị Nằm đầu cao, Thở ôxy Isolanide (Cédilanide) ống 0,4mg x ống tiêm TM; sau không đỡ thêm ống nữa; Từ ngày thứ 2, nhịp nhanh, tiêm ống nh dùng thuốc viên trì.: Digoxin 1/4mg x 1-2v/ngày (3-5 ngày), cần kiểm tra kỹ nhịp tim hàng ngày Ngoài nên phối hợp thêm lợi tiểu (Lasix), th- ờng có ST kháng VitaminK (Sintrom, Pelantan) để tránh nguy tắc mạch Nếu biện pháp không kết quả: buộc phải sốc điện với cờng độ 200-300w/s Chú ý: Nếu rung nhĩ nhanh mà ST (VD: rung nhĩ cờng giáp) dùng thuốc chẹn giao cảm để điều trị: Propranolol, Avlocardyl) Ri lon nhp nhanh