CẬP NHẬT cấp cứu hồi SINH TIM PHỔI 2016

CẬP NHẬT CẤP CỨU HỒI SINH TIM PHỔI 2016 TS Nguyễn Văn Chi Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai ĐẠI CƯƠNG Các tiến tiếp cận BN NHT Tuy tỷ lệ sống sót thấp NTH trước viện, tỷ lệ sống sót dao động từ 3.0% đến 16.3% Tại Anh, tỷ lệ sống sót tới xuất viện dao động từ 2% đến 12% Tỷ lệ sống sót thấp ngừng tim xẩy bệnh viện, tỷ lệ sống sót NTH BV người lớn 18% Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al JAMA 2008;300:1423–1431 Perkins GD, Cooke MW Emerg Med J 2012;29: Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 ĐẠI CƯƠNG Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 ĐẠI CƯƠNG Ngừng tim bệnh viện – Out of Hospital Cardiac Aretes - OHCA  Đặc điểm chung: tỷ lệ: 0,05%/năm – – – – –  Tuổi trung bình: 69 (nam:67, nữ:72, nam/nữ:2,2 ) 56% cấp cứu không chuyên, 25% chết trước đến viện 71% nhà, 21% nơi công cộng, 8% sở y tế 90% ngừng tim cấp cứu sống đến viện Tỷ lệ sống còn: viện: 0-29%, cộng đồng: 4-33% Các nguyên nhân gây đột tử: – – – – Tim mạch: Suy hô hấp: Ung thư: Loại khác: 71% 8% 4% 6% Thần kinh: Tự tử: Ngộ độc: Đột tử TE: 3% 3% 3% 2% * Eisenberg MS, Mengert TJ Cardiac resuscitation (Demographic characteristics of 5213 persons with out-of-hospital cardiac arrest due to presumed cardiovascular disease in King County, Washington,1990 –1999) N Engl J Med 2001;344:1304-1313 OHCA - Nguyên nhân  Ngừng tim tiên phát: – Rung thất: – Vô tâm thu: – PEA:  45% 31% 10% Nhanh thất: Loại khác: 1% 14% Ngừng tim thứ phát: – – – – – – Đột tử trẻ nhỏ Đuối nước Sặc dị vật Chấn thương Biến chứng đột quỵ Ngộ độc thuốc * Weil MH, Tang W, Bisera J Cardiopulmonary resuscitation one size does not fit all Circulation 2003;107:794 ** Eisenberg MS, Mengert TJ Cardiac resuscitation (Demographic characteristics of 5213 persons with out-of-hospital cardiac arrest due to presumed cardiovascular disease in King County, Washington,1990 –1999) N Engl J Med 2001;344:1304-1313 Cơ chế gây đột tử tim mạch ANATOMIC/ FUNCTIONAL SUBSTRATE Coronary artery disease Cardiomyopathy Right ventricular dysplasia Valvular Congenital Primary electrophysiology Neurohumoral Developmental Inflammatory, infiltrative neoplastic, degenerative, toxic Neuro/endocrine Drugs Electrolytes, pH, PC02 Ischemia/Reperfusion Hemodynamic Stretch Arising/Stress/Sleep TRANSIENT INITIATING EVENTS EMD Asystole VT VF Reentry Automaticity Triggered activity Block/cell-to-cell uncoupling ARRYTHMIAS MECHANISM * Zipes DP, Wellens HJJ Sudden cardiac death Circulation 1998; 98: 2334-2351 Ngừng tim bệnh viện In-Hospital Cardiac Arrest - IHCA   Tuổi trung bình: 69,5; nam/nữ=1,3 Nguyên nhân % CPR sống – – – – – – –  BTTMCB: BCT/van tim: RL điện giải: NMP: Sốc: TBMN: Loại khác 53% 50% 78% 21% 45% 67% 81% 21% 12% 78% 8% 3% 17% 25% Thành công: – CPR thành công: – Sống viện:  45% 3% 9% 9% 13% 7% 19% Sống viện 56% 20% Sống sau 24 giờ: 43% Không di chứng TK: 17,6% (88%) CPR trung bình: 30,7 phút – 12% sống viện CPR > 30 phút – 30% sống viện CPR < 15 phút Valentin A, Karnik R, et al Outcome of cardiopulmonary resuscitation in hospitalized patients Resuscitation 1995;30:217-221 Ngừng tim bệnh viện In-Hospital Cardiac Arrest - IHCA  Rối loạn nhịp – – – –  Rung thất/Nhanh thất: Vô tâm thu, nhịp chậm: Phân ly điện cơ: Loại khác: Sống viện 31,6% 32,0% 7,5% 28,9% 10,3% (32,3%) 4,3% (13,6%) 0,4% (5,2%) 4,7% (16,4%) Vai trò BLS-CPR BLS-CPR Đầy đủ Không đủ  % % 55,7% 44,3% CPR tốt (p< 0,05) Sống viện (NS) 61,7% 19,9% 48,2% 19,9% Nguyên nhân – – – – Sống viện Rung thất/Nhanh thất Vô tâm thu PEA Tim mạch 10,1% 18,8% 1,2% 2,3% Ngoài tim (25%) 4% 19,8% 2,4% 2,2% *Valentin A, Karnik R, et al Outcome of cardiopulmonary resuscitation in hospitalized patients Resuscitation 1995;30:217-221 Engdahl J, Angela Bang A, et al Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital cardiac arrest of non-cardiac aetiology Resuscitation, 2003;57:33-41 Mô hình pha sau CPA  Pha điện học: từ lúc ngừng tim  4phút – Cần sốc điện ngay, hiệu rõ rệt, chậm phút, KN sống giảm 8-10% – Tỷ lệ sống đạt 50%  Pha tuần hoàn:  10 phút sau ngừng tim – CPR  sốc điện: chậm 1-3 phút – So sánh tỷ lệ ROSC, tỷ lệ sống còn: • Sau phút CPR không thuốc không so với sốc CPR+Epi > sốc ngay/CPR+sốc (Yakaitisi, Nieman, Menegazzi*) • Sốc > CPR 90’’ phút đầu Sau phút phá rung < CPR 90’’+phá rung (Cobb, Wik**)  Pha chuyển hoá: sau ngừng tim 10 phút – Tác dụng CPR, phá rung, tỷ lệ sống giảm nhanh chóng – Không thể xác định thời điểm xảy thương tổn không hồi phục – Khôi phục tuần hoàn thông khí không đảm bảo khả sống  Xác định thời gian ngừng tim? Đúng với thiếu oxy, chấn thương? Weisfeldt ML, Becker LB Resuscitation after cardiac arrest A 3-phase Time-sensitive Model JAMA, 2002;288:3035-3038 Wik L, Boye T, Fylling F, et al Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation JAMA, 2003; 289:1389-1395 Hồi sinh tim phổi Kỹ thuật ép tim Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi GIẢM THIỂU THỜI GIAN GIÁN ĐOẠN KHI CPR  Guidelines 2010: giảm tần suất thời gian gián đoạn để tối đa hóa số lần ép tim Năm 2015, CPR với mục tiêu tỷ lệ ép tim cao có thể, giảm tối đa thời gian gián đoạn chủ ý (cần chăm sóc) hoặc khách quan  Hạn chế gián đoạn ép tim để tối đa hóa tưới máu mạch vành trì lưu lượng máu trình CPR Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi Thực đồng thời đánh giá (hơi thở mạch) để giảm thời gian gián đoạn Chú ý hiệu suất: Tần số 100 - 120 l/ph, biên độ cm – cm, để thành ngực giãn nở hoàn toàn sau mỗi lần ép tim Giảm thiểu gián đoạn, tỷ lệ ép tim cao có thể Cân nhắc sử dụng kỹ thuật thông khí thụ động của hệ thống EMS cho nạn nhân OHCA Với BN CPR có đường thở hỗ trợ, khuyến nghị tỷ lệ thông khí giây/1 lần (10 nhịp thở/phút) Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO KHI NÀO SỐC ĐIỆN? Khử rung sớm tốt có sẵn máy AED Nếu sẵn AED, bắt đầu CPR tiếp tục chuẩn bị thiết bị khử rung, tiến hành khử rung thiết bị sẵn sàng, có chỉ định Một số NC so sánh ép tim từ 1,5 phút - phút trước thực sốc có lợi hơn so với sốc Nên thực CPR thời gian gắn miếng dán AED chờ AED phân tích nhịp tim Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO Các máy hỗ trợ cho HSTP Thiết bị ép tim cơ học Các kỹ thuật cơ thể tưới máu xâm lấn: ECRP (extracorporeal CPR ) Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 CÁC MÁY ÉP TIM CƠ HỌC Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 ECRP (extracorporeal CPR ) Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi nâng cao Dùng sớm epinephrin  NC quan sát về cấp cứu ngừng tim với nhịp không sốc dùng epinephrine cho từ đến phút khoảng thời gian sau (4 đến 6, đến hơn phút) Kết quả: dùng epinephrine sớm tái lập tuần hoàn tự nhiên tăng khả năng sống sót giảm biến chứng thần kinh Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi nâng cao End-tidal carbon dioxide: lượng CO2 cuối kỳ thở  Ở những BN đặt NKQ, không đạt ETCO2 lớn hơn 10 mmHg sau 20 phút CPR coi kết cục xấu  Nếu ETCO2 < 10 mmHg yếu tố góp phần định việc kết thúc nỗ lực hồi sinh tim phổi, không nên chỉ dùng chỉ số Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi nâng cao Lidocain Cân nhắc bắt đầu sử dụng Lidocaine sau tái lập tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tim VF/VT Vài NC trước cho thấy có mối liên hệ giữa dùng Lidocaine sau nhồi máu cơ tim tăng tỷ lệ tử vong Một NC gần về Lidocaine những BN sống sót sau NTH cho thấy tỷ lệ VF/VT tái phát giảm xuống không cho thấy có lợi ích lâu dài Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi nâng cao Thuốc chẹn-ß Nên bắt đầu hoặc tiếp tục dùng chẹn-ß qua đường miệng hoặc TM sớm sau nhập viện ngừng tim VF/VT Trong NC quan sát BN tái lập tuần hoàn tự nhiên sau NTH VF/VT, dùng chẹn-ß có tỷ lệ sống sót cao hơn Tuy nhiên, thuốc chẹn-ß có thể làm trầm trọng bất ổn huyết động, làm suy tim nặng hơn gây nhịp chậm Do đó, cần đánh giá BN có chỉ định chẹn-ß hay không Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sức sau cấp cứu NTH Liệu pháp hạ thân nhiệt:  Khuyến cáo cho bn NTH VF/VT, có tái lập tuần hoàn hôn mê: hạ nhiệt độ mục tiêu 32-340C 12-24h sớm tốt  DD Natriclorua 0.9% để lạnh: 30ml/kg  Nhận biết điều chỉnh huyết áp giai đoạn sau ngừng tim  Can thiệp ĐMV qua da an toàn hơn tiên lượng tốt hơn bn hạ thân nhiệt  Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sức sau cấp cứu NTH     Can thiệp ĐM vành sớm tốt: NMCT có ST chênh, bn HCMV cấp ST chênh Vai trò quan trọng trì huyết động đảm bảo tưới máu quan Đảm bảo oxygennation, tránh tăng thông khí mức Kiểm soát tốt đường huyết: điều trị > 10mmol/l tránh hạ đường huyết Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 KẾT LUẬN Chú trọng ép tim: biên độ, tần số Để lồng ngực giãn nở hoàn toàn Shock điện sớm có AED nhịp tim phù hợp Epinephrin thuốc sử dụng cấp cứu NTH Các thiết bị hỗ trợ cấp cứu NTH Các kỹ thuật, liệu pháp điều trị chăm sóc sau NTH Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 ... xuống của CPR Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi Kỹ thuật ép tim Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Hồi sinh tim phổi GIẢM THIỂU THỜI GIAN GIÁN ĐOẠN KHI CPR  Guidelines... bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016 ECC guideline 2015 Hướng dẫn cập nhật của AHA cho Hồi sinh tim phổi (CPR) Chăm sóc tim mạch khẩn cấp (ECC) năm 2015 dựa... chuyền cấp cứu NTH Postresuscitation care Håi søc sau CPR Advanced Cardiac Life Support Hồi sinh tim phổi nâng cao Basic Life Support Håi sinh tim phæi c¬ b¶n Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016