CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ NĂM 2016 - GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt Nam) KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ CỦA ESC 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ • Rung nhĩ loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp • Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số Tỉ lệ tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% người < 60 tuổi > 6% người > 80 tuổi • Hậu nặng nề • Điều trị nhiều khó khăn Incidence đột quỵ điều chỉnh theo năm tuổi /1,000 Bệnh nhân rung nhĩ có nguy đột quỵ thiếu máu cục tăng gấp gần năm lần Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070) 60 Risk ratio=4.8 50 40 30 p triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ toàn cầu năm 1-3 50% Tỷ lệ tàn phế nặng tử vong đột quỵ liên quan rung nhĩ năm3 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ Loại rung nhĩ Rung nhĩ Rung nhĩ bền bỉ Định nghĩa - Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng tồn vòng ngày kể từ xuất - Các rung nhĩ xuất trở lại với tần suất khác - Rung nhĩ xuất liên tục kéo dài > ngày Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính bác sĩ bệnh nhân chấp nhận việc chuyển nhịp và/hoặc trì nhịp xoang Rung nhĩ không - Rung nhĩ hẹp hai thấp, bệnh van tim van tim học sinh học sửa van hai CƠ CHẾ CỦA RUNG NHĨ Mức độ triệu chứng rung nhĩ Hội Tim mạch châu Âu có sửa đổi Chỉ số EHRA có sửa đổi Triệu chứng Biểu Không Rung nhĩ không gây nên triệu chứng 2a Nhẹ Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh hưởng triệu chứng liên quan đến rung nhĩ 2b Trung bình Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh hưởng nhiều triệu chứng liên quan đến rung nhĩ, bệnh nhân bị phiền phức triệu chứng Nặng Hoạt động bình thường hàng ngày bị ảnh hưởng triệu chứng liên quan đến rung nhĩ Mất khả Không thực hoạt động bình thường hàng ngày XỬ TRÍ BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ • Hai mục tiêu chính: • Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị thiếu máu cục bộ) suy tim • Giảm bớt triệu chứng • Đạt mục tiêu cách: • Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy • Kiểm soát tần số tim • Kiểm soát nhịp tim • Chọn lựa thuốc chống huyết khối BN dựa trên: • Yếu tố nguy gây thuyên tắc huyết khối • Yếu tố nguy gây chảy máu ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429; ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98 Thang điểm CHA2DS2-VASc nguy đột quỵ bệnh nhân Rung nhĩ Mục Điểm Đột quỵ, TIA hay thuyên tắc hệ thống có trước Tuổi ≥75 Suy tim ứ huyết * Tăng HA Đái tháo đường Tuổi 65–74 Nữ giới Bệnh mạch máu Cộng điểm lại với 1 CHA2DS2VASc Tỉ lệ đột quỵ 1-năm 23.64% 22.38% 21.50% 19.74% 15.26% 9.27% 5.92% 3.71% 2.01% 0.78% *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%) Olesen JB et al BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al Eur Heart J 2010;31:2369–2429 Xử trí chẩy máu bệnh nhân dùng thuốc chống đông Bệnh nhân có chẩy máu Ép học vị trí chẩy máu Kiểm soát HA, thông số đông máu bản, công thức máu chức thận Xem xét tiền sử thuốc chống đông ( liều NOAC/VKA trước đó) Ngừng VKA tới INR 60 500 40 – 60 250 20 – 40 125 < 20 Không khuyến cáo 200 – 300 mg x 1* Viêm mạch (khi truyền TM), tụt áp, nhịp chậm, QT dài, xoắn đỉnh (hiếm gặp), rối loạn tiêu hóa, táo bón, tăng INR QT dài, xoắn đỉnh, chỉnh liều theo suy thận, cân nặng tuổi Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1, loạn nhịp thất, tránh sử dụng bệnh nhân bệnh mạch vành bệnh tim cấu trúc mg 10 phút, nhắc QT dài, xoắn đỉnh, tụt áp lại 1mg lần cần (cân nặng < 60 kg dùng liều 0,01 mg/kg) 450 – 600 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1, loạn nhịp thất, tránh sử dụng bệnh nhân bệnh mạch vành bệnh tim cấu trúc •* khuyến cáo dùng tiếp nối với thuốc chẹn beta chẹn kênh calci nhóm nonhydropyridine > 30 phút trước định thuốc nhóm IC Phẫu thuật kiểm soát nhịp bệnh nhân rung nhĩ có phẫu thuật tim BN rung nhĩ có phẫu thuật tim mở (CABG, phẫu thuật van tim) Điều trị kiểm soát nhịp để cải thiện triệu chứng liên quan đến rung nhĩ Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho bệnh nhân Phẫu thuật rung nhĩ (IIaA) Không phẫu thuật rung nhĩ Xem xét phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái Paulus Kirchhof et al Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016 All rights reserved For permissions please email: journals.permissions@oup.com Phẫu thuật Cox maze hai nhĩ Paulus Kirchhof et al Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016 All rights reserved For permissions please email: journals.permissions@oup.com Chọn kiểm soát nhịp thêm sau thất bại điều trị để cải thiện triệu chứng rung nhĩ Lựa chọn kiểm soát nhịp thêm sau thất bại điều trị để cải thiện triệu chứng rung nhĩ Thất bại dromedarone flecainide propafenone sotalol Thất bại amiodarone Chọn bệnh nhân Chọn bệnh nhân Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho bệnh nhân Paulus Kirchhof et al Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016 All rights reserved For permissions please email: journals.permissions@oup.com Thất bại điều trị triệt đốt Chọn bệnh nhân Thuốc để trì nhịp xoang sau chuyển nhịp Kiểm soát nhịp tim Hybrid • Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp tim triệt đốt rung nhĩ • Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp tim máy tạo nhịp tim Xin cảm ơn XIN CẢM ƠN ... liên quan đến rung nhĩ toàn cầu năm 1-3 50% Tỷ lệ tàn phế nặng tử vong đột quỵ liên quan rung nhĩ năm3 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ Loại rung nhĩ Rung nhĩ Rung nhĩ bền bỉ Định nghĩa - Rung nhĩ kết thúc...KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ CỦA ESC 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ • Rung nhĩ loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp • Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số Tỉ lệ tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% người < 60 tuổi... ngày kể từ xuất - Các rung nhĩ xuất trở lại với tần suất khác - Rung nhĩ xuất liên tục kéo dài > ngày Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính bác sĩ