Cập nhật về xử trí sốc nhiễm khuẩn

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN TS Nguyễn Văn Chi Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai SEPSIS - LỊCH SỬ Từ kỷ trước (1914) sepsis Schottmueller báo việc vi trùng gây bệnh vào thể, vào máu thủ phạm gây triệu chứng toàn thân dấu hiệu thay đổi thể, thuật ngữ "nhiễm trùng” hiểu đáp ứng hệ thống thể với vi trùng Báo cáo đến giá trị Vincent JL and Edward Abraham - The Last 100 Years of Sepsis - Am J Respir Crit Care Med Vol 173 pp 256–263, 2006 SEPSIS - LỊCH SỬ • Tỷ lệ BN nhập viện tỷ lệ tử vong sepsis mức cao • Tỷ lệ mắc hàng năm severe sepsis 18 triệu, tử vong 400 BN/ngày • Mỹ BN/1000 dân (khoảng 751 000 BN/năm), chi phí 17.4 tỷ dollars Tử vong sepsis 200 000 BN/năm • Angus DC et al Crit Care Med; 29:1303 SEPSIS – LỊCH SỬ • Bone (1989) • Sepsis-1: Năm 1991 American Colleague of Chest Physicians (ACCP) Society of Critical Care Medicine (SCCM) thống định nghĩa • Sepsis-2: SCCM, ACCP, ATS, ESCCM, Surgical Infection Society: tiêu chuẩn định nghĩa 2001  tăng cường khả chẩn đoán, theo dõi điều trị sepsis SEPSIS – LỊCH SỬ Năm 1989 • Bone đưa khái niệm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống • Ghi nhận giai đoạn phát triển từ nhiễm khuẩn đến SNK Bone RC, Fisher CJ Jr, et al -Sepsis syndrome: a valid clinical entity Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group; Crit Care Med.1989 May;17(5):389-93 SEPSIS – LỊCH SỬ CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS-1 (năm 1991) SIRS • Nhiệt độ > 38 < 360C • Nhịp tim > 90 lần/ph • Nhịp thở > 20 lần/ph PaCO2 < 32 mmHg • Bạch cầu > 12 000 < 4000/mm3 > 10% BC non SIRS: Có tiêu chuẩn Sepsis: Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) thể với nhiễm khuẩn The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine SEPSIS - LỊCH SỬ Severe sepsis: Tình trạng đáp với sepsis gây tổn thương cho tạng nhiều chức (hô hấp, thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), tỷ lệ tử vong khoảng 20% Tình trạng tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn: định nghĩa “tụt huyết áp dai dẳng khó trị truyền dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao 50% The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine SEPSIS - LỊCH SỬ CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS- (năm 2001) • Các định nghĩa chỉnh lý lại năm 2001, nhóm chuyên gia • Nhóm nhận thấy định nghĩa năm 1991 có hạn chế SIRS nhạy đặc hiệu • Mặc dù phổ biến rộng rãi danh sách tiêu chuẩn chẩn đốn khơng đưa thay đổi thiếu chứng hỗ trợ • Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis septic shock, khái niệm khơng có thay đổi hai thập niên qua Michell M Levy, Michell p Fink cs (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’’, Intensive Care Med 2003, 29: 530 – 538 SEPSIS - LỊCH SỬ SEPSIS - LỊCH SỬ Tử vong tăng theo độ nặng sepsis 7% BN SIRS 16% BN Sepsis 20% BN Severe Sepsis 46% BN Septic Shock Rangel-Frausto et al (JAMA) XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Nghiên cứu ProCESS - Bài học rút ra: – Kháng sinh sớm / Bù dịch có lợi – Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm, truyền máu để Hct 30% Dobutamine khơng chắn có lợi - Kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn kháng sinh thích hợp, loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn - Nhanh chóng bù dịch để bồi hồn thể tích XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Bồi hồn thể tích tuần hồn - Bolus dịch qua tĩnh mạch lớn ngoại vi tĩnh mạch trung tâm - Dịch tinh thể tốt cao phân tử - Thuốc vận mạch không nên sử dụng bồi hồn đủ thể tích tuần hồn làm giảm oxy mơ XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Chọn lựa dịch - khơng có khác biệt dịch tinh thể albumin • 1818 BN: dịch tinh thể dịch tinh thể + albumin • Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong 28 ngày • Khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong 28 ngày tiêu chí phụ Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock” NEJM; 370:1412 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN HA mục tiêu sau bù dịch • 776 BN sốc nhiễm khuẩn có MAP 65-70mmHg so với 8085 mmHg • Khơng có khác biệt tiêu chí chính, tỷ lệ tử vong 28 ngày, tỷ lệ tử vong 90 ngày hay tác dụng phụ • Rung nhĩ xảy nhiều nhóm có HA mục tiêu cao • BN tăng HA mạn tính cần liệu pháp thay thận HA mục tiêu cao High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014; 370:1583 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Vận mạch - Khó đạt mục tiêu trì HA trung bình 6570mmHg khơng bù đủ dịch - Sử dụng thuốc vận mạch làm xấu thêm tình trạng thiếu oxy mơ có giảm thể tịch nội mạch - Thuốc vận mạch ưu tiên dùng sốc nhiễm khuẩn thay đổi năm vừa quà liệu cập nhật XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN • Cho đến 2010, kiện giúp cho việc lựa chọn thuốc vận mạch ưu tiên hạn chế • Nghiên cứu “So sánh Dopamin Norepinephrine điều trị sốc” - NC 1679 BN với nhiều loại sốc khác - 858 Dopamine, 821 Norepinephrine - Tỷ lệ tử vong ngày 28, tiêu chí giống - Tiêu chí phụ/phân tích nhóm • Dopamine làm tăng rung nhĩ, tăng tỷ lệ tử vong 28 ngày BN sốc tim NEJM 2010; 362:779 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Vassopressin có vai trò thuốc vận mạch? Thử nghiệm VASST: 800 BN sốc nhiễm khuẩn – Vasopressin + Norepinephrine so với Norepinephrine – Không khác biệt tỷ lệ tử vong – Kết hợp tốt BN nhẹ – Có thể sử dụng rộng rãi để hỗ trợ norepinephrine – Giảm hậu xấu việc sử dụng liều cao norepinephrine VASST trial (NEJM 2008; 385:877) XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN • Thuốc vận mạch khác sốc nhiễm khuẩn - Epinephrine, vai trò - Có hiệu tương tự Norepinephrine + Dobutamine sốc nhiễm khuẩn - Thuốc lựa chọn thứ tụt HA kháng trị Lancet 2007;370:676 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu - Kháng sinh, dịch, vận mạch • HA trung bình ≥ 65 mmHg • Dấu hiệu thực thể khác: giảm nhịp tim, tăng lượng nước tiểu, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải thiện ý thức • Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm lactate động mạch - Bình thường hóa lactate động mạch ScvO2 so sánh tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết - Đo dễ dàng không cần thiết qua catheter tĩnh mạch trung tâm XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Liệu pháp hỗ trợ • Có khả cải thiện chức vi tuần hoàn nhiễm khuẩn huyết: Lọc máu, chống đơng, ECMO, • Mục tiêu - Loại bỏ đáp ứng viêm nhiễm khuẩn - Chống huyết khối, chống tiêu sợi huyết nhiễm khuẩn - Giảm tỷ lệ tử vong thêm 6% • Tăng nguy xuất huyết nặng (xuất huyết não” The PROWESS - NEJM 2001;344:649 Steroid • Liều cao (Methylprednisolone 1g) khơng thiện tình trạng sepsis khơng nên sử dụng • Suy thượng thận cấp sepsis xảy • Suy thượng thận tương đối? - Hydrocortisone 50mg IV 6h + Fludrocortisone 50mcg (u) ngày ngày - Mức cortisone - Test kích thích ACTH 250mcg JAMA 2002; 288:862 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Kiểm sốt đường huyết • Trước đây, khuynh hướng kiểm sốt chặt chẽ đường huyết (80-120mg/dL) • Mục tiêu đường huyết ≤ 180mg/dL làm giảm tỷ lệ tử vong 81-108mg/dL • Sốc nhiễm khuẩn, đường huyết mục tiêu ≤ 180mg/dL Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients” NICE-SUGAR Study (NEJM 2009;358:111) XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Liệu pháp hỗ trợ - Thở máy với Vt thấp BN ARDS - Kiểm soát dịch chặt chẽ sau ổn định huyết động Giữ phổi khô ARDS - Chăm sóc đường truyền trung tâm để tránh nhiễm khuẩn - Phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy - Dự phòng xuất huyết tiêu hóa - Kháng sinh phổ hẹp theo ni cấy lâm sàng Thanks for Your Attention ! Chinvvn@yahoo.com ĐT: 0913567849 ... không đủ để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn trường hợp: – Viêm ap-xe màng phổi – Thủng tạng rỗng – Nhiễm khuẩn từ ống thông dụng cụ – Liệu pháp kháng sinh phổ hẹp XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Ưu tiên điều trị... Dobutamine khơng chắn có lợi - Kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn kháng sinh thích hợp, loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn - Nhanh chóng bù dịch để bồi hồn thể tích XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Bồi hồn thể tích tuần hồn - Bolus... nghiêm trọng • Bù dịch, vận mạch, kiểm sốt toan kiềm XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Liệu pháp bù dịch: - Là mục tiêu định hướng điều trị sepsis sốc nhiễm khuẩn - Bắt đầu từ tiếp cận BN (mục tiêu đầu) -