Bài Giảng Hội Chứng Viêm Phục Hồi Miễn Dịch (HC PHMD)

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (HC PHMD) HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có thể:  Định nghĩa phân biệt dạng hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (HC PHMD)  Nhận biết tác nhân hội chứng HC PHMD  Giải thích tương tác Lao/HC PHMD  Giải thích cách xử trí HC PHMD HC PHMD - Định nghĩa (1)   HC PHMD = Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch HC PHMD: Xuất triệu chứng tái phát bệnh NTCH: • Sau bắt đầu thay đổi điều trị ARV • Với chứng miễn dịch hồi phục tăng CD4 giảm tải lượng vi rút HC PHMD - Định nghĩa (2)  Một dạng bệnh xuất sớm sau khởi đầu ARV: • Điển hình, 2-12 tuần đầu • Ít gặp sau nhiều tháng điều trị ARV  Xảy phục hồi nhanh chóng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu mầm bệnh nhiễm trùng hội Hai dạng HC PHMD HC PHMD bộc lộ Phản ứng nghịch thường  HC PHMD bệnh nhân điều trị NTCH bắt đầu ARV, dẫn đến xấu bệnh lâm sàng  HC PHMD thúc đẩy xuất NTCH mà trước điều trị ARV chưa có biểu lâm sàng Cả hai dạng HC PHMD quay lại nhanh chóng đáp ứng miễn dịch sau điều trị ARV HC PHMD – Bệnh sinh HC PHMD thứ phát sau thay đổi miễn dịch học sau điều trị ARV:  Ức chế nhanh mạnh virus HIV máu VÀ  Lượng lớn kháng nguyên vi sinh thúc đẩy đáp ứng miễn dịch mạnh gặp gia tăng đột biến số lượng tế bào miễn dịch hoạt động chức HC PHMD - Biểu lâm sàng    Chính đáp ứng viêm gây tình trạng bệnh nhân xấu dự kiến Thường không phát chứng mầm bệnh tiềm tàng Mycobacterium tuberculosis chiếm 1/3 trường hợp HC PHMD nước phát triển Các mầm bệnh thường gặp gây HC PHMD?  Tất nhiễm trùng báo cáo gây nên HC PHMD: Mycobacteria Lao, MAC, BCG trẻ em Nấm Bệnh Cryptococcus, PCP, Histoplasma, Penicillium Virus CMV, VZV, HBV, HCV Giun lươn (Strongyloides), Ký sinh trùng Cryptosporidium HC PHMD - Các yếu tố nguy (1)     Số lượng CD4 thấp (< 50) trước bắt đầu ARV Nhanh chóng giảm tải lượng virus HIV với ARV Gánh mầm bệnh cao bắt đầu ARV (tức bắt đầu điều trị ARV bối cảnh có NTCH hoạt động) Số lượng NTCH trước cao HC PHMD - Các yếu tố nguy (2) Kháng nguyên mầm bệnh hội: •Nhiễm trùng hoạt động •Nhiễm trùng chưa biều lâm sàng •Mầm bệnh không sống Yếu tố di truyền HC PHMD Tế bào CD4 < 50/mm3 •Gánh mầm bệnh cao •Rối loạn điều hòa miễn dịch Chẩn đoán phân biệt HC PHMD lao gì?  Đối với HC PHMD-lao phản ứng nghịch thường: • Tác dụng phụ ARV, sốt thuốc • Nhiễm lao không đáp ứng với điều trị  Lao kháng thuốc  Tuân thủ với điều trị lao • Các nhiễm trùng khác liên quan không liên quan đến HIV HC PHMD chẩn đoán loại trừ !!! 22 Những thách thức chẩn đoán   Không có xét nghiệm chẩn đoán Chẩn đoán loại trừ Chẩn đoán phân biệt rộng, Đặc biệt bệnh nhân HIV tiến triển CHẨN ĐOÁN BỔ XUNG •Nhiễm khuẩn •Nhiễm nấm •Nhiễm mycobacteria lao •Các bệnh ác tính ĐỂ KHÁNG THUỐC PHẢN ỨNG THUỐC •Sốt thuốc hay sốt doHC PHMD lao •Tổn thương gan 23 Xử trí HC PHMD 24 HC PHMD – Xử trí (1) Hầu hết trường hợp HC PHMD xử trí đơn giản bởi: Tiếp tục điều trị chống lại mầm bệnh nhiễm trùng hội trước Tiếp tục điều trị ARV Thuốc chống viêm Giúp bệnh nhân an tâm 25 HC PHMD – Xử trí (2)  Có thể cần đến corticoid trường hợp triệu chứng nặng: • Bệnh màng não, não trung thất xấu có chèn ép cấu trúc sống • Đau nặng • Sốt kéo dài  Trong trường hợp thể đe dọa tính mạng HC PHMD, xem xét ngừng tạm thời ARV 26 Nghiên cứu trường hợp bệnh 27 Trường hợp bệnh 1: Sơn, nam, 29 tuổi (1) Ban đầu:  HIV + tháng 3/2006  AFB đờm +++  CD4: 64 mm3  Điều trị lao: RHEZ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 28 Trường hợp bệnh 1: Sơn, nam, 29 tuổi (2) Tuần 8:  Cải thiện lâm sàng X quang  Điều trị lao trì: EH  Bắt đầu ARV: d4T+3TC+NVP TUẦN 29 Trường hợp bệnh 1: Sơn, nam, 29 tuổi (3) Sau dùng ARV tháng tháng điều trị lao: bệnh nhân nhập viện do: • Sốt cao • ho Week 12 TUẦN 12 30 Trường hợp bệnh 1: Sơn, nam, 29 tuổi (4) Ban đầu TUẦN TUẦN 12 Chẩn đoán phân biệt gì? • HC PHMD lao “phản ứng nghịch thường” • Lao kháng thuốc • NTCH khác • vấn đề tuân thủ 31 Trường hợp bệnh 2: Hùng, nam, 30 tuổi (1)      AFB đờm ++ CD4: 15 mm3 Hạch ngoại vi< cm X quang phổi: hạch nhỏ rốn phổi trái hạnh vùng động mạch chủ phổi Điều trị lao: RHEZ Trước điều trị Trường hợp bệnh 2: Hùng, nam, 30 tuổi (2)   Bắt đầu ARV (d4T/3TC/NVP) sau điều trị lao tuần Sau điều trị ARV tuần (Điều trị lao tuần 12): LN Tuần 12 • Tăng kích thước hạch ngoại vi trung thất 33 Trường hợp bệnh 2: Hùng, nam, 30 tuổi (3)  Chẩn đoán gì? • HC PHMD “phản ứng nghịch thường”  Điều trị nào? • • • • Tiếp tục điều trị lao Tiếp tục ARV Chọc hút hạch Cho corticoid (chỉ định nguy chèn ép khí quản) 34 Những điểm  HC PHMD quay lại đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên mầm bệnh hội • Nhiễm trùng chưa có biểu lâm sàng: Bộc lộ • Nhiễm trùng điều trị: Nghịch thường   Biểu điển hình sau điều trị ARV 2-12 tuần Chẩn đoán loại trừ • Loại trừ vấn đề tuân thủ, NTCH  Điều trị gồm: • Điều trị NTCH • Điều trị ARV • Điều trị thuốc chống viêm 35 Cám ơn! Câu hỏi? 36