Đề tài gãy xương cánh tay

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xương cánh tay cánh tay đòn cho hoạt động chức chi trên, XCT bị tổn thương ảnh hưởng đến chức chung chi Gãy thân XCT chiếm khoảng - 3%[3],[5],[6],[9],[22] tổng số loại gãy xương người lớn chiếm khoảng 8-19%[10] gãy thân xương ống dài Vị trí hay gặp gãy thân XCT vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D chiếm khoảng 60% nơi hay gặp tổn thương TK quay[51] Chẩn đoán gãy thân XCT dựa vào lâm sàng XQ Tổn thương TK quay hay gặp gãy thân XCT chiếm khoảng 10%[5],[6],[10], nên cần khám kỹ xem có tổn thương TK quay hay không để có hướng xử trí thích hợp Điều trị gãy thân XCT có nhiều phương pháp Phương pháp điều trị bảo tồn có nhiều bất cập thường phải cố định bột ngực vai cánh tay cồng kềnh, mà tác dụng cố định lại không vững Nhiều trường hợp bị khớp giả liền lệch trục đặc biệt liền lệch thứ phát, có nhược điểm mà hầu hết tác giả chủ trương điều trị phẫu thuật chỉnh hình tốt hình thể giải phẫu cố định vững ổ gãy, cho phép BN vận động sớm để phục hồi chức Các tác giả[20],[45],[50],[53] cho điều trị phẫu thuật cần thiết trường hợp cụ thể đa chấn thương, gãy xương kèm tổn thương TK quay, mạch máu lớn cánh tay, điều trị bảo tồn thất bại, gãy xương bệnh lý Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT người lớn đóng đinh nội tủy, cố định ngoài, nẹp vít…nhưng phương pháp kết xương nẹp vít tác giả áp dụng rộng rãi Các báo cáo gần cho cố định nẹp vít phương pháp điều trị tốt cho gãy kín thân XCT[34], Goulet công bố hội nghị chỉnh hình thường niên lần thứ 15 (1/2001) Vail rằng: “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố định gãy kín thân XCT”[52] tuyên bố dựa sở tỷ lệ liền xương báo cáo 95 - 99%, nhiễm khuẩn 1% Tại Việt Nam, có công trình nghiên cứu độc lập sở y tế để có đánh giá khách quan hiệu điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT, đặc biệt kết xương nẹp vít, phương pháp sử dụng rộng rãi nhiều sở điều trị Nên việc đánh giá hiệu phương pháp cần thiết Chính vậy, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xương cánh tay người lớn phương pháp kết xương nẹp vít Bệnh viện hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xương cánh tay kết xương nẹp vít Rút một số nhận xét kỹ thuật và ưu nhược điểm của phương pháp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu cánh tay 1.1.1 Đặc điểm xương XCT xương dài có hai đầu, thân xương, khớp với xương vai khớp với hai xương cẳng tay Thân XCT thẳng trông bị xoắn theo trục xương Thân XCT tính từ cổ phẫu thuật đến mỏm lồi cầu Thân xương tròn trên, hình lăng trụ tam giác dẹt sang hai bên Chính mà thân XCT có mặt mặt sau có rãnh xoắn vị trí 1/3G tiếp giáp 1/3D, có bờ (bờ trước, bờ bờ ngoài) Vì XCT dễ gãy vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D hay gặp tổn thương TK quay kèm theo Hình 1.1 Giới hạn thân XCT trích từ AO/ASIF Group./1992 - Mặt ngoài: Ở gần có chổ lồi hình chữ V gọi lồi củ Delta, có Delta bám cánh tay bám - Mặt trong: Phẳng nhẵn, phần có chổ gồ xương để quạ cánh tay bám, có lỗ nuôi xương mạch máu vào nuôi xương Do đó, gãy vị trí trở xuống ảnh hưởng đến nguồn nuôi xương - Mặt sau: Có rãnh xoắn chếch xuống dưới, từ ngoài, vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D gọi rãnh TK quay Có TK quay động mạch cánh tay sâu nằm - Bờ trong: Ở mờ, sắc mỏng, liên tiếp với mỏm lồi cầu gọi mào lồi cầu trong, có vách gian bám - Bờ ngoài: Ở rõ nét bờ liên tiếp với mỏm lồi cầu gọi mào lồi cầu ngoài, có vách gian bám - Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn mờ tròn lại kéo dài tới gờ nhỏ hố vẹt hố quay - Đầu trên: Gồm chỏm XCT, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn củ bé Chỏm xương hình bán cầu nối với thân xương cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảo xương vai, điểm yếu nên thường hay bị gãy Củ lớn củ bé phía chỏm, có rãnh gian củ, rãnh có đầu dài gân nhị đầu qua Giữa chỏm với củ lớn củ bé có cổ giải phẫu XCT  Trục thân XCT hợp với trục đầu xương góc 130 0, củ lớn nơi đưa đinh nội tủy vào ống tủy theo phương pháp xuôi dòng  Các bám vào đầu XCT: Cơ gai, gai, vai, Delta, ngực lớn, lưng rộng, tròn lớn, tròn bé, quạ cánh tay - Đầu dưới: Dẹt ngang sang hai bên, khớp với xương trụ xương quay, cấu tạo khối diện khớp hố Các mỏm kèm:  Lồi cầu khe khớp đài quay  Lồi cầu trong  Ròng rọc XCT khớp với hõm xích ma lớn xương trụ  Mặt trước có hố vẹt hố quay  Mặt sau có hố khuỷu khớp với mỏm khuỷu xương trụ Giữa mỏm lồi cầu mỏm khuỷu xương trụ có rãnh cho TK trụ qua gọi rãnh TK trụ, cần phải ý phẫu thuật đầu xa XCT  Các bám vào đầu dưới: Cơ cánh tay, cánh tay quay, duỗi cổ tay quay dài, duỗi chung, sấp tròn, gấp chung khuỷu Theo Đỗ Xuân Hợp[2], đặc điểm XCT người Việt Nam trung bình dài 29,9 cm, đường kính nhỏ 3,8 cm, độ xoắn thân xương 145 So với người Châu Âu XCT người Việt Nam ngắn, bé có độ xoắn hơn, sức chịu lực XCT nhìn từ phía sau XCT nhìn từ phía trước Hình 1.2 Trích từ ATLAS tác giả Frank H.Netter[17] 1.1.2 Định khu phần mềm mạch máu thần kinh Cánh tay hai vách liên cơ, từ bờ bờ XCT chạy ngang hai phía tới cân bì, chia cánh tay hai khu trước sau • Khu cánh tay trước: - Da tổ chức da: Có TK nông, tĩnh mạch đầu tĩnh mạch - Cân sâu mỏng nối với hai vách gian - Cơ gồm có hai lớp:  Lớp nông: nhị đầu cánh tay có đầu dài bám vào bờ ổ chảo, đầu ngắn bám vào mỏm quạ Hai đầu tạo thành thân chung đến bám vào đầu xương quay cân sâu cẳng tay  Lớp sâu: + Cơ quạ cánh tay: Bám từ mỏm quạ đến thân XCT + Cơ cánh tay: Nguyên ủy bám vào 1/3G thân XCT hai vách liên chạy xuống bám vào mỏm vẹt xương trụ • Khu cánh tay trong: Phần mềm cán giới hạn lên ống cánh tay có thành - Thành trước: Trên quạ cánh tay, cánh tay nhị đầu - Thành sau: Là vách gian - Thành trong: Gồm da tổ chức da Trong ống cánh tay có nhiều mạch máu TK là: - Động mạch cánh tay: Là phần động mạch nách từ bờ ngực lớn, dọc theo bờ nhị đầu, ống cánh tay đến nếp gấp khuỷu cm chia thành động mạch trụ động mạch quay Cơ tùy hành động mạch cánh tay nhị đầu cánh tay - Tĩnh mạch cánh tay tĩnh mạch nằm ống cánh tay - TK giữa: Là dây phối hợp tạo bó bó đám rối TK cánh tay Trong ống cánh tay TK động mạch cánh tay, phía dây động mạch, bắt chéo trước động mạch, xuống máng nhị đầu TK nằm động mạch để xuống cẳng tay TK không tách nhánh vận động cho vùng cánh tay mà tách nhánh vận động cho vùng cẳng tay, nhánh cảm giác da mặt trước cẳng tay gan tay - TK trụ: Là dây phối hợp tạo từ bó đám rối cánh tay Trong ống cánh tay TK trụ chạy phía động mạch cánh tay tới 1/3G cánh tay xuyên qua vách gian vùng sau cánh tay chạy rãnh TK trụ (giữa mỏm khuỷu mỏm lồi cầu trong) xuống cẳng tay TK trụ không phân nhánh vận động cho vùng cánh tay mà tách nhánh chi phối vận động cho vùng cẳng tay cảm giác vùng gan tay • Khu cánh tay sau: Có cấu tạo đơn giản vùng cánh tay trước - Da tổ chức da - Cân sâu nối hai vách gian - Cơ tam đầu cánh tay gồm phần:  Đầu ngoài: Bám vào mặt sau XCT vách gian  Đầu dài: Bám vào bờ ổ chảo xương vai  Đầu trong: Bám vào mặt sau XCT vách gian  Tất tập trung thành gân tam đầu đến bám vào mỏm khuỷu, TK vận động cho TK quay - Động mạch: Là động mạch cánh tay sâu tách nhánh nuôi xương tam đầu cánh tay - TK quay: Là dây vừa vận động vừa cảm giác Tách từ bó sau đám rối TK cánh tay, vùng nách dây TK nằm sau động mạch nách với động mạch cánh tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu vùng cánh tay sau, chạy chếch xuống nằm rãnh xoắn mặt sau XCT sau xuyên qua vách gian vùng cánh tay trước, chạy xuống vùng khuỷu chia thành hai nhánh nông sâu xuống cẳng tay - Trong rãnh xoắn TK quay tách nhánh sau:  Nhánh cảm giác: + TK bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay Delta + TK bì cẳng tay sau cảm giác cho da mặt sau cẳng tay + TK bì cánh tay cảm giác cho da mặt cánh tay  Nhánh vận động: TK quay vận động cho tam đầu, khuỷu, cánh tay quay, duỗi cổ tay quay dài ngắn, ngửa  Ngành cùng: + Ngành nông: Từ rãnh nhị đầu chạy thẳng xuống vùng cẳng tay trước nằm bao cánh tay quay tới 1/3D cẳng tay chui qua gân cánh tay sau tận hết mu bàn tay (cảm giác cho mu bàn tay, mu ngón 1, ngón ngón 3) + Ngành sâu: Đi hai ngửa vùng cẳng tay sau, với động mạch gian cốt sau, tách nhánh vận động cho vùng cẳng tay sau: Cơ duỗi chung, duỗi ngón 5, duỗi cổ tay trụ, dạng ngón duỗi ngón Hình 1.3 Động mạch thần kinh cánh tay (Trích từ ATLAS tác giả Frank H.Netter[17]) Hình 1.4 Cơ cánh tay nhìn từ phía trước phía sau (Trích từ ATLAS tác giả Frank H.Netter[17]) 1.1.3 Cấu trúc ống tủy XCT - XCT có hình lăng trụ tròn trên, xuống dẹt có hình lăng trụ tam giác Do hình dạng ống tủy dẹt dần xuống Túi ống tủy cách bờ hố khuỷu mm Trên mặt phẳng đứng ngang ống tủy hoàn toàn phẳng, mặt đứng dọc ống tủy cong trước chút Vỏ xương dày 1/3G khoảng - mm, lên cao vỏ xương mỏng - Nhìn thiết đồ cắt ngang, cánh tay ống tròn, có XCT Hai vách liên từ hai cạnh XCT chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu khu trước khu sau cánh tay Hầu hết mạch máu TK nằm ống cánh tay dọc theo bờ nhị đầu Chính mà người ta dùng đường mổ để vào XCT - Do TK quay có đường phức tạp hay bị tổn thương gãy xương phẫu thuật nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm, đường liên quan TK quay quan trọng Việc chọn đường vào xương trình phẫu thuật quan trọng định thành công 10 phẫu thuật, tránh biến chứng đặc biệt biến chứng liệt TK quay phẫu thuật 1.1.4 Sự cấp máu cho thân XCT - Thân XCT nhận máu nuôi dưỡng nhánh tách từ động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu động mạch mủ cánh tay sâu Các nhánh cấp máu cho vòng mạch màng tủy vòng mạch màng xương Ngoài nhánh nhỏ tham gia cấp máu cho màng xương[21] - Theo nghiên cứu Carroll S.E 1936[26] lỗ động mạch nuôi xương có lỗ gặp 2/3 số trường hợp Một số tác giả cho vị trí lỗ nuôi xương hay gặp điểm thân XCT điểm bám Delta, gãy thân xương thường không gây nguy hiểm cho nguồn cấp máu cho thân XCT Nghiên cứu nguồn cấp máu cho thân XCT vào vùng bề mặt giới hạn bắt đầu mặt 1/3D xoắn vào lên đến 1/3G thân XCT Theo Sever J.W (1935) gãy XCT vùng chậm liền xương không liền xương Hình 1.5 Tủy xương cấp máu cho xương 1.2 Đặc điểm sinh lý XCT 52 phải khoa ngoại tổng hợp sau 15 ngày BN ổn định chuyển khoa chấn thương chỉnh hình Chúng tiến hành mổ kết hợp xương cánh tay phải nẹp vít theo đường mổ trước BN gây tê đám rối thần kinh cánh tay phải Cuộc mổ diễn thuận lợi Sau mổ BN không bị liệt, vận động cánh tay tốt, không bị nhiễm trùng vết mổ, liền sẹo đầu Hình 3.5 XQ trước mổ (Bệnh nhân: Cao Văn L 28 Tuổi) 53 Hình 3.6 XQ sau mổ Hình 3.7 XQ sau mổ tháng (Bệnh nhân: Cao Văn L 28 Tuổi) 54 Ảnh 3.2 Chức cánh tay sau mổ KHX ngày (Bệnh nhân: Cao Văn L 28 Tuổi) BỆNH ÁN Bệnh nhân: Đinh Xuân N 30 tuổi Số hồ sơ lưu trử: 1300 Vào viện ngày 01/09/2009 Ra viện ngày 15/9/2009 Bệnh nhân trèo thang ngã, sau ngã đau biến dạng cánh tay phải Bệnh nhân vào viện chẩn đoán gãy kín 1/3G tiếp giáp với 1/3D xương cánh tay phải Chúng tiến hành mổ kết hợp xương cánh tay nẹp vít theo đường mổ trước Sau mổ tháng bệnh nhân trượt chân ngã chống khuỷu tay xuống cứng, sau bị đau biến dạng cánh tay phải bệnh nhân không chụp kiểm tra lại kinh tế khó khăn Bệnh nhân đến thầy lang nắn bó Đến BN nhận thư mời đến khám lại tình 55 trạng: cánh tay phải gập góc, có cử động bất thương, không liệt thần kinh quay, chụp XQ thấy xương không liền, gập góc gãy nẹp Bệnh nhân chẩn đoán khớp giả gãy nẹp vít xương cánh tay trái Chúng tiến hành mổ kết hợp lại xương nẹp vít ghép xương mào chậu ngày 12/7, mổ diễn thuận lợi Sau mổ bệnh nhân vận động khớp vai bình thường hạn chế khớp khuỷu, không liệt thần kinh quay Hình 3.8 XQ trước mổ Hình 3.9 XQ sau mổ tháng (Bệnh nhân: Đinh Xuân N 30 tuổi) 56 Hình 3.10 XQ sau mổ lại (Bệnh nhân: Đinh Xuân N 30 tuổi) Ảnh 3.3 Sau mổ tháng BN bị khớp giả (Bệnh nhân: Đinh Xuân N 30 tuổi) 57 Ảnh 3.4 Bệnh nhân sau mổ lại (Bệnh nhân: Đinh Xuân N 30 tuổi) Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Tuổi: Trong nghiên cứu độ tuổi từ 16-82 Tuổi trung bình nhóm 42,1 Tuổi trung bình nam 35,4 Tuổi trung bình nữ 54,07 So với nghiên cứu Trần Văn Minh (2004)[15] 32,66 độ tuổi nghiên cứu trung bình lớn So với nghiên cứu H.Paris tuổi trung bình 45; Heim D.[42] 51,1; Osman[47] 48 Thì tuổi trung bình nghiên cứu thấp 58 Trong nghiên cứu độ tuổi hay gặp từ 16 - 40, tỷ lệ 53,9%, Trần Văn Minh (2004)[15] 74% Kết cao nghiên cứu Các tác giả nước nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình lớn có lẽ tuổi thọ trung bình họ cao họ thường mắc bệnh béo phì nên việc điều trị bảo tồn không thích hợp cho kết thấp nên tuổi cao thường phải mổ kết hợp xương 4.1.2 Giới Tỷ lệ nam nữ nghiên cứu chúng tôi: nam 25 BN chiếm tỷ lệ 64,1%, nữ 14 BN chiếm tỷ lệ 35,9% So với tác giả nước Dayer J tỷ lệ nam 72,2% nữ 27,8%, Hee HT.[41] tỷ lệ nam 70,3% nữ 29,7% So với tác giả nước Trần Văn Minh (2004)[15] tỷ lệ nam 79% nữ 21%, Vũ Đình Sử (2009)[14] tỷ lệ nam 60% nữ 40% 4.1.3 Nguyên nhân chế chấn thương Trong 39 BN gãy kín thân XCT có 22 BN gãy TNGT chiếm 56,4%, 11 BN gãy TNLĐ chiếm 282%, BN gãy TNSH chiếm 15,4 % Nghiên cứu Trần Văn Minh (2004)[ 15] TNGT chiếm 58%, TNLĐ chiếm 31%, TNSH chiếm 11% Nghiên cứu Vũ Đình Sử (2009)[ 14] TNGT chiếm 55%, TNLĐ chiếm 22,5%, TNSH chiếm 20,5% Nghiên cứu Hee HT.[41] TNGT chiếm 59%, TNLĐ chiếm 30%, TNSH chiếm 11% Như kết nghiên cứu so với tác giả tương đương 59 Cơ chế chấn thương chủ yếu chấn thương trực tiếp chiếm 69% gián tiếp chiếm 31% 4.2 Bàn luận đặc điểm giải phẫu liên quan đến gãy xương Trong nghiên cứu thấy gãy 1/3G chiếm tỷ lệ cao 61,5%, sau đến 1/3D chiếm 23,1% 1/3T chiếm 15,4% Như vậy, chứng tỏ XCT hay bị gãy chổ thay đổi giải phẫu từ hình tròn sang hình lăng trụ tam giác điểm yếu XCT Kết củng phù hợp với kết tác giả nước Tytherligh-Strong G (1998)[51] tỷ lệ gãy 1/3G thân XCT chiếm 60%, tác giả nước Trần Văn Minh (2004)[15] tỷ lệ gãy 1/3G thân XCT chiếm 61%, tác giả Vũ Đình Sử (2009)[14] tỷ lệ gãy 1/3G thân XCT chiếm 47,5%, tác giả Nguyễn Giang Lam (2000)[4] tỷ lệ gãy 1/3G thân XCT chiếm 60% Kiểu gãy nghiên cứu theo phân loại AO gặp nhiều loại A chiếm 64%, loại gãy đơn giản nhiên kéo nắn bó bột loại khó đạt kết dễ gây di lệch thứ phát 4.3 Các tổn thương kết hợp Chấn thương phối hợp nghiên cứu gãy xương dài gặp BN có BN gãy xương đùi BN gãy xương cẳng chân, có BN gãy xương sườn tràn máu tràn khí màng phổi, có BN chấn thương gan điều trị bảo tồn gan, không gặp BN gãy XCT Những BN kết xương nẹp vít cần thiết tạo thuận lợi cho BN hồi phục sức khỏe nhanh hơn, can xương tốt Chúng không gặp BN liệt TK quay, điều kiện trình độ chuyên môn bệnh viện chưa nối TK nên BN liệt TK quay chuyển lên bệnh viện tuyến cao 60 Có BN chấn thương sọ não chiếm 12,8% tất BN định phẫu thuật sọ não mà điều trị nội khoa, ổn định tiến hành phẫu thuật kết hợp XCT, trường hợp thường BN kết hợp xương muộn thường BN có can non ổ gãy Vì phải phá can để kết xương nên khó khăn trường hợp gãy Hơn BN thường không hợp tác điều trị, BN nằm lâu nên dễ gây loét biến chứng khác viêm đường tiết niệu, viêm phổi…chăm sóc khó khăn Vì việc kết xương cho BN cần thiết, tạo thuận lợi cho việc chăm sóc BN giảm biến chứng 4.4 Bàn luận đường đường mổ phương tiện kết xương 4.5.1 Đường mổ trước • Đường vào thân xương cách dễ dàng hơn, làm tổn thương phần mềm mạch máu, TK Khi bọc lộ rộng xuống 1/3D thân XCT lúc dây TK quay bảo vệ phần cánh tay trước, theo đường phẫu thuật viên bộc lộ vào mặt trước thân XCT đoạn 1/3G 1/3D cần thiết • Khi vào thân XCT theo đường việc đặt nẹp thuận lợi mặt trước nhẵn phẳng, đồng thời nẹp vị trí hợp lý đối trọng lại với nhị đầu Khi đặt nẹp luồn nẹp đường TK quay mà TK quay cách ly với ổ gãy lớp cánh tay trước • Khi mổ lấy nẹp vào thân XCT theo đường mổ cũ bộc lộ TK quay nên thuận lợi BN tổn thương TK quay sau mổ lấy nẹp 4.5.2 Nẹp vít vị trí đặt nẹp Chúng hoàn toàn trí với tác giả [23],[37],[55] kết xương nẹp vít có sức nén ép động bên AO/ASIF tốt cho cố định 61 liền xương Tuy nhiên nghiên cứu BN kết hợp xương nẹp nén ép động (DCP) có tới 37/39 BN chiếm 94,9% Số lượng vít theo Muller.M.E[32] số lượng vít phải từ vít trở lên đảm bảo vững ổ gãy sau kết xương, nghiên cứu 100% BN dùng nẹp vít trở lên, trường hợp bắt vít mà tỷ lệ liền xương phục hồi chức cánh tay sau mổ đạt tỷ lệ cao 4.5 Kết 4.5.1 Kết gần Trong nghiên cứu có BN chiếm 20,5% nhiễm trùng vết mổ có BN chiếm 5,1% liền vết mổ bị nhiễm trùng sâu nên phải tách vết mổ để làm Nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ cao chưa đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn sau mổ 4.5.2 Kết liền xương Trong nghiên cứu tỷ lệ liền xương tốt tốt 38/39 BN chiếm 97,4%, có BN khớp giả chiếm 2,6% BN bị khớp giả sau mổ tháng BN ngã lại sau ngã BN thấy đau biến dạng cánh tay nghèo nên BN không khám lại mà bó lá, sau 13 tháng BN quay lại chụp XQ kiểm tra kết luận khớp giả Chúng tiến hành mổ kết hợp lại xương nẹp vít lỗ ghép xương mào chậu, sau mổ chụp kiểm tra xương thẳng trục, BN không bị liệt TK quay So với tác giả nước ngoài: • Theo Hee HT (1998)[41]: Nghiên cứu 84 BN tỷ lệ liền xương 90% • Heim D (1993)[42]: Nghiên cứu 102 BN tỷ lệ liền xương 100% • Dabezies J (1992)[30]: nghiên cứu 44 BN tỷ lệ liền xương 97,7% So với tác giả nước: • Từ Quốc Hiệu (2002)[16]: Kết liền xương 60 BN 97,9% 62 • Trần Văn Minh (2004)[15]: Kết liền xương 56 BN 98% • Vũ Đình Sử (2009)[14]: Kết liền xương 40 BN 97,5% Chúng thấy tỷ lệ so với tác giả tương đương Có kết theo suy nghĩ lý giải sau: - Kỹ thuật kết xương nẹp vít phẫu thuật viên ngày nâng cao - Sử dụng nẹp vít (DCP) yếu tố định thành công phẫu thuật - Đường mổ trước vào thân XCT theo nghiên cứu thấy làm tổn thương phần mềm ít, mạch máu TK bảo vệ, vị trí đặt nẹp vít mặt trước phù hợp nẹp áp sát vào thân XCT đối trọng lại với nhị đầu Như sẻ tạo điều kiện cho phục hồi tốt giải phẫu XCT kết xương vững tạo điều kiện cho liền xương cao sau - Kết tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật quan trọng, nghiên cứu BN tập vận động cánh tay ngày đầu sau phẫu thuật kết hợp xương vững nên không cần bất động tay Vì tạo điều kiện cho lưu thông mạch máu làm tăng dinh dưỡng cho ổ gãy, tránh teo cứng khớp sau - Như qua nghiên cứu thấy để nâng cao kết điều trị cho gãy kín thân XCT người lớn việc thực tốt nguyên tắc chung AO phải nên: - Phẫu thuật sớm cho BN - Kiểm tra thật cẩn thận việc nắn chỉnh lúc kết hợp xương - Theo dõi, hướng dẫn BN tập phục hồi chức yếu tố tạo nên thành công (tránh biến chứng không đáng có như: cứng khớp, teo cơ…) 4.5.3 Sự phục hồi chức 63 Trong nghiên cứu có BN bị hạn chế vận động khớp vai BN có kèm theo gãy xương bả vai nên sau mổ phải bất động khớp vai tháng băng Desault, sau tháo băng Desault BN không hướng dẫn tập phục hồi chức Có BN hạn chế gấp khuỷu BN bị khớp giả BN ngã lại, tự điều trị bó không quay lại tái khám theo hẹn Như qua nghiên cứu thấy kết hợp XCT nẹp vít không ảnh hưởng đến chức khớp vai khớp khuỷu 4.5.4 Kết chung theo Neer Kết cuối dựa theo thang điểm Neer[35] - Theo nghiên cứu kết tốt là: 74,4% kết tốt là: 20,5% Như kết tốt tốt là: 94,9%, kết là: 5,1% So với tác giả nước như: • Osman N (1998)[47]: Kết tốt tốt là: 92,3% • Heim D.(1993)[42]: Kết tốt tốt là: 87,3% So với tác giả nước: • Từ Quốc Hiệu (2002)[16]: Kết tốt tốt là: 89,6% • Trần Văn Minh (2004)[15]: Kết tốt tốt là: 93% • Vũ Đình Sử (2009)[14]: Kết tốt tốt là: 95% Như kết tác giả nước, nước kết tương đương Qua thấy ưu việt phương pháp kết hợp XCT nẹp vít cố định vững chắc, nắn chỉnh vị trí giải phẫu Tạo điều kiện tốt cho trình liền xương, cho phép vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp 4.5.5 Biến chứng khớp giả Trong nghiên cứu gặp BN khớp giả chiếm tỷ lệ 2,6% So với Griend R.V[39] 2,9% 64 Theo Osman.N[47] cho khớp giả cố định không vững chắc, lực nén, lỗ hỗng hai đầu xương gãy phía đối diện với nẹp sử dụng vít mỏng, không đủ vít gây cố định không vững Theo Nguyễn Văn Quý (2000)[9] Muller[32] cho khớp giả hay gặp 1/3 G tổn thương mạch nuôi dưỡng, chất lượng xương yếu tố gây chậm liền xương khớp giả, hay gặp người già KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 39 BN gãy kín thân XCT người lớn phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít theo đường mổ trước Bệnh viện hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới Chúng rút số kết luận sau: Kết điều trị - Nắn chỉnh xương gãy vị trí giải phẫu (kể trường hợp gãy phức tạp) 65 - Kết liền xương đạt: 97,4%  Rất tốt đạt: 82%  Tốt đạt: 15,4%  Kém đạt: 2,6% - Liền vết mổ kỳ đầu 94,9% - Nhiễm trùng vết mổ 20,5% - Không có BN liệt TK quay sau mổ - Không có BN viêm xương sau mổ - Vận động khớp vai khớp khuỷu sau mổ tốt - Có BN khớp giả chiếm tỷ lệ 2,6% Nhận xét kỹ thuật ưu nhược điểm phương pháp • Kỹ thuật - Đường mổ trước vào thân XCT 1/3 T qua khe nhị đầu Delta, 1/3G 1/3D qua khe nhị đầu tam đầu sau tách dọc cánh tay trước vào thân XCT TK quay bảo vệ phần cánh tay trước nên không bị co kéo, giằng giật trình phẫu thuật Bảo vệ tốt cho TK mạch máu, khắc phục nhược điểm mà phẫu thuật viên hay e ngại kết hợp XCT nẹp vít tổn thương TK quay phẫu thuật - Vị trí đặt nẹp thân XCT theo đường mổ mặt trước XCT vị trí tốt mặt xương phẳng nẹp áp sát vào thân XCT đối trọng lại với nhị đầu Vì XCT cố định vững tạo điều kiện cho can xương ổ gãy tốt • Ưu điểm Điều trị kết hợp xương nẹp vít có ưu điểm trực tiếp nắn chỉnh ổ gãy vị trí giải phẫu Cố định xương gãy vững chắc, BN vận động sớm, tránh biến chứng khớp giả, teo cơ, cứng khớp nên tỷ 66 lệ phục hồi cao BN cảm thấy thoải mái, dễ chịu điều trị bảo tồn, sớm quay trở lại công việc Đặc biệt BN trẻ, nguồn lao động gia đình, vận động viên thể thao, múa, bệnh nhân béo phì • Nhược điểm - Đây phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải chuyên sâu, thực sở y tế có đủ phương tiện, dụng cụ kết hợp xương - Kết xương nẹp vít đòi hỏi đường mổ dài, bóc tách cốt mạc rộng nhiều ảnh hưởng tới nuôi xương ổ gãy ... - Gãy kín, gãy hở - Gãy cũ, gãy - Gãy vững, gãy không vững - Gãy thân xương đơn thuần, gãy xương có tổn thương khác ổ gãy Theo đặc điểm đường gãy tác giả [55] phân ra: - Gãy ngang, gãy chéo, gãy. .. theo cánh tay quay đến khuỷu Qua mô da, rạch cân ta thấy cánh tay, đầu gần nhị đầu cánh tay quay Trước bộc lộ XCT phải tìm TK quay nằm cánh tay cánh tay quay Theo Henry ta sử dụng hai ngón tay. .. Nhánh cảm giác: + TK bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay Delta + TK bì cẳng tay sau cảm giác cho da mặt sau cẳng tay + TK bì cánh tay cảm giác cho da mặt cánh tay  Nhánh vận động: