Đề tài Gãy xương trẻ em

Đề tài Gãy xương trẻ em

GÃY XƯƠNG TRẺ EM

NGUYỄN THÀNH NHÂN

PHAN VĂN TIẾP

BoBoBộäää môn CTCH môn CTCH

TrTrTrưưưươơơởûûûng khoa Chng khoa Chng khoa Chỉỉỉỉnh hnh hnh hìììình Nhi nh Nhi nh Nhi –––– BV CTCHBV CTCH

ĐẠI CƯƠNG

Trẻ em gãy xương cũng như người lớn

Xương TE là xương đang phát triển nên có vài điểm khác người lớn như cơ chế gãy, loại gãy, phương pháp điều trị, tiên lượng

Chi trên thường gặp nhiều hơn chi dưới

Tai nạn thường do sinh hoạt, đùa giỡn, thể thao, tai nạn giao thông …

Tai nạn sinh hoạt thừơng lứa tuổi đi học (6 – 10 t)

Tai nạn giao thông ở lứa tuổi biết đi xe (12 – 13 t), ngày càng tăng

ĐẠI CƯƠNG

SƠ LƯỢC VỀ SỰ THÀNH LẬP BỘ XƯƠNG

A Sự thành lập xương nguyên phát:

Tuần thứ 6 của phôi, trung mô xuất hiện đảo sụn tạo thành sụn mẫu, phía ngoài có màng sụn bao phủ; màng này có 2 lớp; lớp trong (lớp sinh sụn) là những tế bào

trung mô giúp xương phát triển theo chiều dài, lớp ngoài là những tế bào trung mô ít biệt hoá có tính bảo vệ

Tế bào sụn phát triển, chất căn bản ngấm canxi tạo thành bản sụn, trong đó tế bào trung mô thành tế bào sinh xương (cốt bào)

Cùng lúc đó, mạch máu xuất hiện ở bản sụn và sụn

→ Đó là sự tạo xương nguyên phát, hiện tượng này bắt đầu từ thân xương lan ra 2 đầu xương

SƠ LƯỢC VỀ SỰ THÀNH LẬP BỘ XƯƠNG

B Sự thành lập xương thứ phát:

Khi sự cốt hóa nguyên phát đã hết, còn lại 2 đầu sụn

Mạch máu 2 đầu xuất hiện tạo điểm hoá cốt thứ 2, khoảng cách giữa đầu xương & hành xương là sụn tăng trưởng giúp xương phát triển theo chiều dài

Khi STT thoái hoá thành xương hoàn toàn → xương trưởng thành

SƠ LƯỢC VỀ SỰ THÀNH LẬP BỘ XƯƠNG

SƠ LƯỢC VỀ SỰ THÀNH LẬP BỘ XƯƠNG

C Cấu tạo sụn tăng trưởng: gồm 4 lớp

1 Tế bào mầm: gồm 5 - 6 lớp tế bào mầm, mạch máu tận cùng ở đây không nối nhau, là lớp nâng đỡ dự trữ nuôi dưỡng các lớp khác

2 Lớp tăng sinh: dày hơn lớùp trước, tế bào xếp từng cột

& tăng dần kích thước, đây là vùng hoạt động tăng

trưởng, chất căn bản vào sụn liên kết nên rất chắc

3 Lớp phì đại: dày hơn lớp trên, tế bào tăng kích thước nhưng giảm chất nền, vùng dễ gãy, tạo ra sự tăng trưởng theo chiều dài, dự trữ glycogène, phosphatase hóa cốt lớp sau

4 Lớp sinh xương: chỉ vài lớp tế bào, chết đi tạo thành lỗ trống, mạch máu từ hành xương len vào các lỗ trống đó, chất căn bản hóa canxi tạo xương xốp

SƠ LƯỢC VỀ SỰ THÀNH LẬP BỘ XƯƠNG

C Cấu tạo sụn tăng trưởng:

5 Màng xương: dày, đàn hồi, bao quanh xương tới hai

mặt khớp, gồm hai lớp: lớp ngoài bảo vệ, lớp trong cùng đàn hồi tạo cốt bào giúp phát triển bề ngang

6 Liên hệ bệnh học:

 Tổn thương hoàn toàn STT → ngắn chi

 Tổn thương một phần STT → lệch trục

 Tổn thương đầu xương → biến dạng mặt khớp, rối loạn vận động

 Tổn thuơng ngang thân xương → lành tính, lệch trục, ngắn chi

 Còi xương → tổn thương lớp tăng trưởng

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA

NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM

• Cơ thể hết phát triển

• Hết STT

• Không nhân tạo xương

• Màng xương không phát triển theo chiều ngang

• Màng xương mỏng, dính chặt → phải nắn xương gãy chính xác

• Không tự điều chỉnh

• Thân xương cứng, chắc, ít đàn hồi

• Cơ thể đang phát triển

• STT giúp xương phát triển theo

chiều dài

• Có nhân tạo xương

• Màng xương giúp xương phát

triển theo chiều ngang

• Màng xương dày, đàn hồi dễ tróc

→ gãy trong màng xương → liền

xương thì 2

• Tự điều chỉnh di lệch

• Xương nhiều lổ nhỏ, ít muối

khoáng → dễ gãy

• Thân xương nhiều nước, có tính

đàn hồi cao → dễ trung hoà lực →

gãy tạo hình , gãy cành tươi

NGƯỜI LỚN TRẺ EM

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

Khả năng tự điều chỉnh cao nếu gãy ở thân xương trừ một vài loại gãy đặt biệt như: gãy phạm khớp, gãy trên hai lồi cầu cánh tay, gãy lồi cầu ngoài, gãy tạo hình …

Theo Murray thử nghiệm trên thỏ khả năng tự điều chỉnh 25% ở màng xương, 75% ở STT.

Ở màng xương, theo định luật Wolf 1892, bên lõm tạo xương, bên lồi tiêu xương (bên lồi màng xương rách ít tạo xương, bên lõm màng xương không rách tạo xương mạnh; bên lồi điện dương-> tiêu xương, bên lõm điện âm kích thích nguyên bào sợi ( fibroblate ) tạo xương.

Ở STT, do xương gập góc làm STT mất cân xứng so với trục cơ thể được giải thích bởi nhiều yếu tố: 1- Theo định luật Volkmann 1862 ,

Pauwels 1980 STT thẳng góc với trục cơ học của xương; khi có gập góc, STT mất tương xứng-> STT bên xương lõm phát triển mạnh hơn bên lồi, 2- màng xương bên lồi căng , có chức năng thắng STT, bên lõm màng xương chùn không thắng STT

Các yếu tố ảnh hưởng đến tự điều chỉnh:

 Tuổi: tuổi càng nhỏ càng tự điều chỉnh càng cao cho đến khi STT đóng Trẻ sơ sinh có thể chấp nhận độgập góc 600 – 900

 Loại xương gãy: khả năng tự chỉnh ở chi dưới nhiều hơn chi trên do chi dưới bị ảnh hưởng trục cơ học

nhiều hơn theo định luật Pauwels

 Vị trí xương gãy: đầu xương nhanh hơn thân - hành xương Nhanh hơn ở vị trí gần gối xa khuỷu

 Mặt phẳng di lệch: tự chỉnh nhiều ở mặt phẳng cửđộng của khớp, các mặt phẳng khác lâm sàng không chấp nhận, tuy nhiên một số tác giả di lệch xoắn ởmặt phẳng dọc vẫn có một ít điều chỉnh bởi STT

Các yếu tố ảnh hưởng sự tăng trưởng:

 Xương gãy kích thích sự tăng trưởng, trong 02 năm được 30 mm, chi trên ít hơn chi dưới

 Tuổi: khác với tự điều chỉnh xương, sự tăng trưởng

ít ảnh hưởng nhưng vài tác giả nhận thấy sự TT

nhiều ở trẻ ≤ 05 tuổi

 Loại xương gãy: xương đùi tăng trưởng thêm 08

-11mm; chày 04- 10 mm; chi trên ít hơn

 Đặc tính gãy: không vững (xoắn), chồng, gập góc làm mạnh sự TT do xương phải tự điểu chỉnh lâu

Độ di lệch chấp nhận được:

 Di lệch chồng ngắn 1 – 2 cm, ± 3 cm ở xương đùi

 Di lệch gập góc ≤ 15 độ

 Di lệch sang bên 1 thân xương

 Di lệch xoay không chấp nhận → phải nắn thật tốt

 Tuy nhiên độ chấp nhận này còn tùy thuộc vào

từng loại xương gãy cụ thể Gãy ¼ dưới xương quay chấp nhận gập góc 200 trước 10 tuổi, ¼ dưới cẳng

chân phải nắn thật tốt

Thời gian liền xương theo Diméglio:

Chi trên

- Vùng khuỷu 45 ngày

- Thân xương cẳng tay 90 ngày

- Đầu dưới cẳng tay 45 ngày

- Cổ tay, bàn ngón tay, đầu trên cánh tay 30 ngàyChi dưới

- Cổ xương đùi 120

- Thân xương đùi 45-60 ngày

- Vùng gối 30 ngày

- Cẳng chân 90 ngày

- 1/3 dưới cẳng chân 30 ngày

Lưu ý: cẳng tay và cẳng chân là 90 ngày

Các hình thức gãy xương

Thời gian liền xương

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị bảo tồn

- Bất động ổ gãy bằng bột hoặc kéo liên tục (liền xương thì2), tránh được các biến chứng của phẫu thuật (nhiểm trùng, lấy dụng cụ, sẹo…), nhưng khó thẩm định các di lệch chấp nhận được, chèn ép bột, di lệch thứ phát, nghỉ học lâu, gãy bệnh lý cần theo dõi lâu dài phục hồi chức năng sớm (đa chấn thương, IMOC, ostéogenèse imparfaite, bệnh lý cơ,

spina bifida…)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

2 Kết hợp xương

Plaque vis không có lợi ở trẻ em do đường mổ dài, bóc tách màng xương rộng, lâu lành, phải mổ lấy dụng cụ, sẹo xấu

Đinh nội tủy (Kuntscher), chỉ áp dụng trẻ lớn ≥12 t, cần tôn trọng STT, dễ làm gãy cổ xương đùi, coxa valga, hoại tử chỏm

Cố định ngoài, thường áp dụng cho gãy hở, mất da, mổlại sau nhiễm trùng xương…., CĐN Ilizaov (đa mặt phẳng) thuận tiện cho liền xương nhưng hạn chế VLTL do kẹt cơ trong gãy hở; CĐN Orthofix (một mặt phẳng) thích hợp

hơn

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

KHX bằng đinh Métaizeau, Rush ( embrochage centro

médulaire élastique stable ) / màng tăng sáng: phương

pháp nầy chống xoay, chống di lệch gập góc nhờ cân bằng các cơ xung quanh giống như néo ép; ít rối loạn dinh dưỡng

do cơ họat động sớm máu tới ổ gãy nhiều, giàu oxy kích

thích trực tiếp tế bào tạo xương không qua giai đoạn nguyên bào sụn; là phương pháp thích hợp cho trẻ em kích thích sựliền xương thì 2 nhờ những cử động nhỏ (mini-mouvement), không tổn thương phần mềm xung quanh

VÀI LOẠI GÃY XƯƠNG

ĐẶT BIỆT Ở TRẺ EM

1.Gãy bong sụn tiếp hợp

Theo Harris – Salter (1963):

Gồm 5 type

VÀI LOẠI GÃY XƯƠNG

ĐẶT BIỆT Ở TRẺ EM

1.Gãy bong sụn tiếp hợp

Theo Peterson (1994):

Gồm 6 type

2 Gãy phình võ xương (a)

3 Gãy cành tươi (b)

4 Gãy cong tao hình (d)

MỘT SỐ GÃY XƯƠNG

CÁC GÃY XƯƠNG VÙNG KHUỶU GIẢI PHẪU HỌC

Thời điểm cốt hóa các nhân sinh xương ở vùng khuỷu

12.0 10.0

Mỏm trên lồi cầu ngoài

10.7 9.0

Ròng rọc

10.5 8.7

Mỏm khuỷu

7.5 5.0

Mỏm trên lồi cầu trong

6.0 5.0

Chỏm quay

1.0 1.0

Lồi cầu

Nam (năm) Nữ (năm)

Hình 1: 6 tháng đầu, chưa cốt hóa

Hình 2: 12 tháng, thấy được trung tâm cốt hóa lồi cầu ngoài Hình 3: 24 tháng, trung tâm cốt hóa lồi cầu ngoài có hình oval

Đường quay - lồi cầu(Radio-capitellar line, STOREN line)

GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY

 Chiếm tỉ lệ cao nhất (50 - 60%) các gãy xương vùng khuỷu ở trẻ em

 Tuổi trung bình là 6,5, bé trai (73%) > bé gái, tay trái nhiều hơn tay phải

 93% cơ chế duỗi khuỷu, 7% cơ chế gập khuỷu

Extension type supracondylar fractures

Flexion type

supracondylar fractures

Phân loại theo Gartland (1959) - Wilkins: 3 loại (type)

Hình A : Loại I: không di lệch Đường thẳng qua bờ trước xương cánh tay đi qua trung tâm cốt hóa lồi cầu, hình ảnh di lệch ra sau của lớp mở đệm

Hình B : Loại II: di lệch (vỏ sau còn tiếp xúc) Đoạn gãy xa di lệch xoay và gập góc

Hình C : Loại III : di lệch hoàn toàn IIIA di lệch sau trong IIIB di lệch sau ngoài

X quang:

- Gãy ở hành xương, đường gãy nằm phía trên sụn tiếp hợp

- Mặt gãy nham nhở, có hình răng cưa (hình C)

TYPE III

ĐIỀU TRỊ

 Loại I: không di lệch.  Bảo tồn, bó bột cánh bàn tay

 Loại II: di lệch (vỏ sau còn tiếp xúc).  Bảo tồn, bột cách bàn tay, nắn xuyên kim / C-arm

 Loại III : di lệch hoàn toàn. Nắn xuyên kim / C-arm.Mổ hở kết hợp xương hạn chế, chỉ khi có biến chứng chèn ép mạch máu, thần kinh

BỆNH ÁN 1

Bé gái, 8 tuổi

Tai nạn lưu thông, téchống tay

BỆNH ÁN 1

Liệt thần kinh gian cốt trướcMạch quay không bắt được

BỆNH ÁN 1

BỆNH ÁN 1

Bó mạch-thần kinh

bị chèn ép

NẮN KÍN ?

BỆNH ÁN 1

Động mạch cánh tay

BỆNH ÁN 1

Postop

BỆNH ÁN 1

BỆNH ÁN 1

BỆNH ÁN 1 2 tuần sau mổ

GÃY BONG SỤN TIẾP HỢP (STH)ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CÁNH TAYSTH đầu dưới xương cánh tay bao gồm cả nhân cốt hoá thứphát mỏm trên ròng rọc cho đến 6-7 tuổi ở nữ, 8-9 tuổi ở

nam Vì vậy gãy BSTH đầu dưới xương cánh tay chỉ xảy ra cho đến lứa tuổi nầy Ở trẻ lớn hơn, chỉ gãy BSTH lồi cầu

ngoài hay trong

Phân loại theo DeLee và cs (1980): chia 3 nhóm, dựa trên

mức độ cốt hóa của nhân lồi cầu (NLC) xương cánh tay

- Nhóm A: < 12 tháng tuổi, trước khi NLC xuất hiện, thấy được trên phim X quang, chỉ BSTH Harris-Salter I Thường dễ bỏ sót chẩn đoán

vì NLC chưa cốt hóa (hình A-B)

- Nhóm B: 12 tháng tuổi - 3 tuổi, NLC đã xuất hiện, vẫn chỉ BSTH

Harris-Salter I (hình C)

- Nhóm C: 3 - 7 tuổi, thường kèm mảnh gãy hành xương ở phía ngoài, có thể ở phía trong và phía sau (hình D-E)

B

C

D E

X quang:

- Ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhân tạo xương chưa xuất hiện Chẩn đoán dựa vào đầu trên 2 xương cẳng tay vẫn kề cận nhau, nhưng di lệch sau trong so với đầu dưới

xương cánh tay

- Ở trẻ trên 12 tháng tuổi, NLC xuất hiện,

BSTH được chẩn đoán dựa vào 4 điểm sau:

Đầu trên 2 xương cẳng tay vẫn kề cận

Đường quay - lồi cầu còn

Toàn bộ đầu trên 2 xương cẳng tay và

NLC đồng bộ di lệch ra sau, vào trong so

với đầu dưới xương cánh tay

Đầu dưới xương cánh tay có dạng tròn,

đều đặn không gai nhọn (nếu có cựa sắt

bén, hướng chẩn đoán là gãy trên 2 lồi cầu)

ĐIỀU TRỊ

- Nhóm A: < 12 tháng tuổi  Bảo tồn, nắn bó bột cánh bàn tay Khả năng tự chỉnh rất tốt

- Nhóm B: 12 tháng - 3 tuổi  Bó bột hoặc nắn kín,

xuyên kim / C-arm Khả năng tự chỉnh tốt

- Nhóm C: 3 - 7 tuổi  nắn kín, xuyên kim hoặc mổ hở Tuy nhiên nên hạn chế tối đa mổ hở

GÃY TRẬT MONTEGGIA

- Gãy trật Monteggia gồm các tổn thương gãy xương trụ, trật chỏm quay kèm tổn thương dây chằng và bao khớp

- Vì ở trẻ em có các loại gãy xương đặc biệt khác với

người lớn nên nếu không chú ý dễ bị bỏ sót tổn thương

- Đây là loại tổn thương dễ bị bỏ sót chẩn đoá Để lại hậu quả nặng nề, điều trị khó khăn

- GIOVANNI BATTISTA MONTEGGIA first

Giải phẫu học

Phân loại theo Bado

Phân loại theo Letts

Ở trẻ em, Letts chia loại I Bado (chỏm quay trật ra trước) thành 3 nhóm nhỏ hơn:

Loại IA: Gãy cong tạo hình (xương trụ)

Loại IB: Gãy cành tươi

Loại IC: Gãy hoàn toàn

Với loại II và loại III Bado, Letts có loại D và E

Loại D: Gãy xương trụ ở hành xương kèm trật chỏm quay ra sau

Loại E: Gãy cành tươi ở hành xương tru, trật chỏm quay ra ngoài

• X quang

 Phải đủ hai bình diện thẳng và nghiêng lấy qua hai khớp Nếu nghi ngờ phải chụp lại X quang thẳng,

nghiêng của khuỷu

 Tất cả các gãy xương vùng cẳng tay ở trẻ em (kể cảcác loại gãy cong tạo hình, gãy cành tươi, gãy bong sụn tiếp hợp) đều phải nghi ngờ có trật chỏm quay Cần đánh giá kỹ đường quay-lồi cầu

 Phải theo dõi sát bằng X quang trong tháng đầu đểtránh trường hợp trật lại

 Lưu ý thêm “dấu xương trụ cong”

“Dấu xương trụ cong” được xác định khi bờ xương trụ chênh hơn so với đường nằm ngang hơn 1 mm

Lincoln và Mubarack (1994),

ĐIỀU TRỊ

Nắn kín bó bột cánh bàn tay, ưu tiên nắn chỏm quay

Với mỗi loại gãy khác nhau tư thế bó bột khác nhau

Lưu ý chỏm quay trong lúc bó, có thể kiểm tra C-arm

theo dõi sát mỗi tuần trong tháng đầu tiên để tránh

trường hợp trật lại

riêng loại Bado IV điều trị bảo tồn dễ thất bại cần mổ

hở để KHX trụ, nắn chỏm quay

Bỏ sót tổn thương (chẩn đoán muộn) điều trị khó khăn

Nắn gãy cong tạo hình xương trụ

Nắn chỏm quay

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Loại II bado :

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Loại III bado :

- Bỏ sót tổn thương (chẩn đoán muộn) điều trị khó khăn

- Điều trị gồm: đục xương sửa trục xương trụ, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng

- Chức năng sau mổ dễ hạn chế, sẹo xấu

• Gãy lồi cầu ngoài chiếm khoảng 16,9% các gãy xương vùng đầu dưới xương cánh tay Dễ bỏ sót nếu gãy ít di lệch Có thể gây trật khuỷu Nếu bỏ sót sẽ có tiên lượng xấu (khớp giả, hư khớp).

GÃY LỒI CẦU NGOÀI

Phân loại:

Theo giải phẫu học: gãy BSTH Harris-Salter II, IV

Cách phân loại nầy còn bàn cãi vì đường gãy phạm

khớp vào vùng sụn chưa cốt hoá của ròng rọc

Phân loại:

Theo Milch (1956): gồm 2 loại (type)

 Milch I: đường gãy bắt đầu ở hành xương, chạy chếch qua STH, đi qua trung tâm cốt hóa lồi cầu ngoài (LCN) đến rãnh giữa LCN và ròng rọc (A) Dẫn đến dính STH

do cầu xương, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ

 Milch II: thường gặp hơn, đường gãy bắt đầu ở hành xương phía sau ngoài đi vào STH đến ròng rọc Đường

gãy không đi qua trung tâm cốt hóa và đầu xương lồi cầu ngoài (B)

A: gãy LCN Milch I, gây biến dạng gập góc

B: gãy LCN Milch II, không vững, gây gập góc và trật khuỷu ra phía ngoài

A & B: di lệch độ 1

(< 2mm), mặt khớp còn

di lệch mặt khớp.

di lệch hoàn toàn và xoay, làm mỏm khuỷu và chỏm quay lệch ra ngoài.

Phân độ di lệch (stage)

X QUANG

Đối với gãy lồi cầu ngoài ít di lệch (di lệch độ 1, A-B) rất khó chẩn đoán, đặc biệt là trẻ nhỏ NLC chưa cốt hóa, X quang bình diện nghiêng của khuỷu rất hữu ích

Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với gãy BSTH đầu dưới xương cánh tay, nhất là trẻ nhỏ

Các trường hợp khó có thể chụp khớp cản quang hoặc MRI (khó thực hiện ở điều kiện của nước ta)

Bé trai 8 tuổi, gãy LCN Milch II, stage 1

X quang bình diện

nghiêng thấy rõ di lệch.

ĐIỀU TRỊ

Tùy theo độ di lệch

Di lệch độ 1: bó bột cánh bàn tay Theo dõi sát tránh

di lệch thứ phát

Di lệch độ 2: nắn kín xuyên kim / C-arm hoặc mổ mở Đòi hỏi kinh nghiệm

Di lệch độ 3: mổ hở nắn KHX bằng kim Kirschner

trong trường hợp bỏ sót, chẩn đoán muộn điều trị khókhăn, đôi khi cần phải ghép xương Có thể gây liệt thần kinh trụ muộn sau nhiều năm