Bước đầu tìm hiểu ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp của công nhân tiếp xúc với tiếng ồn (tt)

đặt vấn đề Trong bối cảnh phát triển, đa dạng hóa các ngành công nghiệp số công nhân tiếp xúc với tiếng ồn vượt tiêu chuẩn cho phép trong môi trường lao động khá lớn, số công nhân giảm s

báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học

Cấp quản lý đề tài: Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường

tên đề tài

bước đầu tìm hiểu ngưỡng phản xạ cơ bàn

đạp của công nhân tiếp xúc với tiếng ồn

Chủ nhiệm đề tài: BS Hà Lan Phương

Đơn vị chủ trì: Khoa Bệnh nghề nghiệp Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường

Hà Nội 2006

báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học

Cấp quản lý đề tài: Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường

Cơ quan chủ trì: Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường

Hµ Néi 2006

Môc lôc

Trang b×a phô Môc lôc

Danh môc c¸c ký hiÖu, c¸c ch÷ viÕt t¾t

1.1 S¬ l−îc t×nh h×nh nghiªn cøu trong vµ ngoµi n−íc 3

1.4 Mét sè nÐt vÒ ®o søc nghe kh¸ch quan 15

Ch−¬ng 2: §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 24

3.1 Tuổi đời, tuổi nghề đối tượng nghiên cứu 29

ứng dụng phương pháp đo PXCBĐ trong phát hiện giả vờ điếc nghề nghiệp

HL : Hearing Level - møc nghe

IEC : International Electrotechnical Commission

Min - max : Gi¸ trÞ lín nhÊt - gi¸ trÞ nhá nhÊt

đặt vấn đề

Trong bối cảnh phát triển, đa dạng hóa các ngành công nghiệp số công nhân tiếp xúc với tiếng ồn vượt tiêu chuẩn cho phép trong môi trường lao động khá lớn, số công nhân giảm sức nghe cũng ngày càng tăng và điếc nghề nghiệp là một trong những bệnh nghề nghiệp phổ biến của nước ta xếp thứ hai sau bệnh bụi phổi - silic Điều này đòi hỏi chúng ta không thể không quan tâm đến việc đo sức nghe trong công tác khám tuyển trước khi vào nghề cũng như khám định kỳ cho công nhân làm việc trong môi trường có tiếng ồn Hơn nữa trong công tác khám giám định các trường hợp điếc nghề nghiệp thì việc xác định chính xác mức độ thiếu hụt thính lực là rất quan trọng

Bằng phương pháp đo sức nghe chủ quan chúng ta xác định được ngưỡng nghe đường khí và đường xương, từ đó đưa ra các kết luận về sự suy giảm sức nghe theo các nguyên nhân và các dạng điếc khác nhau Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là phụ thuộc vào chủ quan của người được đo nên đôi khi gặp phải những trở ngại cho kết quả không đúng như: trẻ nhỏ, đối tượng kém khả năng trí tuệ, những đối tượng không hợp tác,… đặc biệt là những đối tượng kém thiện chí trong khám giám định y khoa

Chính vì vậy trong một số trường hợp người ta đo phản xạ cơ bàn đạp (PXCBĐ) để đánh giá đối tượng có thực sự giảm sức nghe hay không Tìm ngưỡng PXCBĐ là một trong những k ỹ thuật đo sức nghe trên ngưỡng khách quan không phụ thuộc vào chủ quan của người bệnh, có độ tin cậy cao và ổn định [7],]10]

Phản xạ cơ bàn đạp ngoài nhận định sức nghe một cách khách quan còn có một số ứng dụng khác như phát hiện bệnh xốp xơ tai, định khu tổn thương và

Nhiều nghiên cứu cho biết ngưỡng PXCBĐ đối với kích thích đơn âm ở người lớn có sức nghe bình thường là trên 70dB hay nói cách khác đối với một người bình thường thì PXCBĐ xuất hiện ở mức cường độ từ 70-90dB trên ngưỡng nghe [7],[9] Như vậy ở những trường hợp đo sức nghe đơn âm có kết quả điếc nặng, điếc đặc mà có PXCBĐ thì kết quả đó không đúng Ngoài ra, ngưỡng nghe

đơn âm không bao giờ có trị số lớn hơn ngưỡng PXCBĐ Với ý nghĩa như vậy, phương pháp đo PXCBĐ có thể ứng dụng để phát hiện giả vờ điếc trong khám phát hiện và giám định bệnh điếc nghề nghiệp

Từ trước đến nay các số liệu nghiên cứu về PXCBĐ đều dựa vào các số liệu của nước ngoài, ở Việt Nam mới có một đề tài bước đầu nghiên cứu về ngưỡng PXCBĐ ở thanh niên có sức nghe bình thường, còn những người tiếp xúc với tiếng ồn thì ngưỡng PXCBĐ như thế nào, độ chênh lệch giữa ngưỡng PXCBĐ

và ngưỡng nghe đơn âm là bao nhiêu thì chưa có một nghiên cứu nào Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Bước đầu tìm hiểu ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp của công nhân tiếp xúc với tiếng ồn" với mục tiêu:

1 Xác định ngưỡng PXCBĐ của công nhân tiếp xúc với tiếng ồn

2 Tìm trị số chênh lệch giữa ngưỡng PXCBĐ và ngưỡng nghe đơn âm của công nhân tiếp xúc với tiếng ồn góp phần chống giả vờ điếc trong khám, phát hiện và giám định điếc nghề nghiệp

chương 1: Tổng quan tμi liệu 1.1 Sơ lược tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước:

1.1.1 Nghiên cứu ngoài nước:

Từ năm 1867 Lucae là người đầu tiên đánh giá khách quan chức năng thính giác bằng đo trở kháng Ông đã dùng một loại máy mà sau này là tiền thân của máy đo trở kháng hiện nay (theo Felmal,1970) [14]

Sau đó Kobrak (1930), Wiley - Karlovich (1975) đã mô tả phản xạ âm học cơ tai giữa [21] Nó xuất hiện khi đưa một kích thích âm trên ngưỡng đến một tai, với một cường độ nào đó sẽ gây ra phản xạ co của các cơ tai giữa hai bên Tuy nhiên trên thực tế chỉ có cơ bàn đạp được nghiên cứu vì nó đáp ứng nhanh, khỏe và bền bỉ hơn cơ búa [27]

Werbe, Lawrence, 1954 nghiên cứu cho thấy đối với cường độ trên 70 dB tác động đến tai thì cơ bàn đạp co lại ( PXCBĐ) làm đế bàn đạp nằm ngang ở cửa

sổ bầu dục tránh tai trong khỏi bị tác động quá mạnh, nó được coi là cơ chế bảo

vệ tai trong khỏi những tác hại do những âm thanh lớn Hiệu quả tối đa của PXCBĐ này làm giảm đi khoảng 20dB cho nên trong điếc nghề nghiệp người ta nhận thấy ở những người có cơ bàn đạp khỏe có tác dụng bảo vệ tai trong tốt sẽ ít

bị điếc nghề nghiệp [37]

Thom Love (1978), nghiên cứu cho thấy PXCBĐ là đồng thời cả hai bên tai và bền vững, nó không thay đổi khi lặp lại kích thích âm, khác với phản xạ cơ búa có một sự mệt mỏi rất lớn [27],[37]

Nhiều tác giả nghiên cứu về PXCBĐ cho biết ở người lớn có sức nghe bình thường thì ngưỡng PXCBĐ từ 70 - 100 dB Theo Metz, 1952, Fria 1975 thì

Ngưỡng PXCBĐ tương đối ổn định ở người lớn và giảm dần ở lứa tuổi 65 Trẻ nhỏ ngưỡng PXCBĐ chưa ổn định: sơ sinh ngưỡng PXCBĐ khoảng 85dB HL

đến 5 tuổi là 90 - 92dB HL (theo Kankkunen A, Liden G) [30]

Silman S (1981), Lindgren F (1983), Zivic L, Zivic D (2003), cho thấy ngưỡng PXCBĐ ở công nhân điếc nghề nghiệp cao hơn so với người có sức nghe bình thường (dù có hay không có tiếp xúc với tiếng ồn) ở cả 4 tần số 500, 1000,

2000, 4000Hz[31], [33], [38]

Bezerra FM (2006) nghiên cứu trên 103 công nhân trong đó có 73 công nhân tiếp xúc với tiếng ồn có sức nghe bình thường thì thấy rằng ngưỡng PXCBĐ khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với 30 công nhân không tiếp xúc với tiếng ồn có sức nghe bình thường[13]

Philion Y, 1977 thấy giảm độ chênh lệch ngưỡng PXCBĐ và ngưỡng đơn

âm ở tất cả 251 đối tượng tiếp xúc với tiếng ồn và ở tất cả các tần số đo[32]

Theo Lindgren, 1983 nghiên cứu trên 100 đối tượng giảm nghe do tiếng ồn thấy có ít trường hợp tăng ngưỡng PXCBĐ, ngược lại tác giả thấy có giảm độ chênh lệch ngưỡng PXCBĐ và ngưỡng nghe đơn âm[33]

Kowalska S, 1995 dùng trị số này để chẩn đoán giảm nghe do ốc tai hay ngoài ốc tai[29]

Habener nhận thấy biên độ PXCBĐ cực đại ở tần số 500Hz và sẽ giảm xuống ở kích thích âm tần số 1000, 2000, 4000Hz[17],[19] Khi kích thích tái diễn thì biên độ đáp ứng của PXCBĐ không đổi - đó là sự phản xạ bền vững của PXCBĐ khác với PX co cơ búa có một sự mệt mỏi rất lớn[27]

Theo Hall JW (1982), Houghton JM (1988), công nhân tiếp xúc với tiếng

ồn có biên độ PXCBĐ giảm rõ rệt[20],[22]

Gieorges Freyss, 1996, nghiên cứu cho thấy ngưỡng nghe đơn âm không bao giờ lớn hơn ngưỡng PXCBĐ [19]

Francois Legent, 1998, ở những người điếc nặng hoặc điếc đặc, mà có PXCBĐ thì chứng tỏ kết quả đo đơn âm là không chính xác [17]

Theo Hough, Causse, có thể có 1% trường hợp bình thường không có PXCBĐ [19]

Silman S, 1981 nhận thấy tần suất không có PXCBĐ ở những công nhân

ĐNN phụ thuộc vào mức độ giảm nghe, tần số đo và giới hạn của máy[33]

Lindgren F, 1983 nhận xét về mối liên quan giữa mất PXCBĐ và mức độ

điếc nghề nghiệp thấy rằng thậm chí ngưỡng nghe đơn âm ở 80dB thì vẫn có khoảng 50% trường hợp có PXCBĐ [31]

1.1.2 Nghiên cứu trong nước:

Năm 1978 Viện Tai - Mũi - Họng trung ương bắt đầu tiến hành đo cho bệnh nhân trên máy trở kháng Madsen [3],[6]

Về ngưỡng PXCBĐ, theo Phạm Kim, 1980 đối với người lớn có sức nghe bình thường thì PXCBĐ xuất hiện ở cường độ 70 - 90 dB trên ngưỡng nghe [6]

Phạm Kim, 1986, đề cập đến ý nghĩa của phản xạ cơ bàn đạp trong khảo sát điếc trẻ em, trong trường hợp nhĩ lượng bình thường mà xuất hiện phản xạ cơ bàn đạp thì cho phép loại trừ điếc đặc hai tai ở trẻ em [7]

Cho đến năm 2002 tác giả Hoàng Minh Thúy đã bước đầu xác định ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp trên 109 thanh niên có sức nghe bình thường cho

thấy ngưỡng PXCBĐ trung bình là 89,07dB, khoảng biến thiên từ 75-100dB và

độ chênh lệch giữa ngưỡng PXCBĐ và ngưỡng nghe đơn âm là 72,17 ± 9,05dB Tác giả cũng bước đầu áp dụng phương pháp đo PXCBĐ để phát hiện 7 trường hợp giả vờ điếc trong giám định: cả 7 trường hợp này có biểu đồ thính lực đơn

âm điếc đặc (ngưỡng nghe ở các tần số >90dB) nhưng đều có xuất hiện phản xạ cơ bàn đạp ở ngưỡng từ 70-100dB điều này chứng tỏ bệnh nhân không hợp tác trong khám giám định y khoa [10]

1.2 Giải phẫu và sinh lý tai giữa:

1.2.1 Một số điểm giải phẫu tai giữa:

Hòm nhĩ là một khoang chứa đầy không khí nằm giữa ống tai ngoài và tai trong Hòm nhĩ nối liền với các tế bào xưỡng chũm ở phía sau và thông thương với vòm họng qua vòi nhĩ (vòi Eustachi)

Trong hòm nhĩ chứa đựng chuỗi xương con: xương búa, xương đe, xương bàn đạp

™ Chuỗi xương con:

- Xương búa: dài 8-9mm Chỏm xương búa nằm trong ngách thượng nhĩ tiếp với diện khớp ở mặt trước thân xương đe Cổ xương búa là chỗ thắt hẹp, ngay bên dưới chỏm búa Cán xương búa nằm giữa lớp niêm mạc và biểu bì, dính vào lớp sợi của màng nhĩ, theo chiều hướng xuống dưới vào trong ra sau, tận cùng ở rốn nhĩ, đầu cán xương búa có cơ căng màng nhĩ bám [4] Mỏm trước tách ra ngay dưới cổ búa, dài hướng ra trước, có dây chằng búa trước bám Mỏm ngoài ngắn, hình nón cũng tách ra ngay dước cổ xương búa, mỏm ngắn

đội màng nhĩ nhô lên có dây chằng búa ngoài bám [3]

- Xương đe: Thân đe có mặt khớp ở phía mặt trước để khớp với chỏm xương

Từ thân tách ra 2 trụ Trụ ngắn: hình tròn hướng ra sau, tỳ vào thành sào đạo

có dây chằng đe sau bám Trụ dài: chạy xuống dưới gần theo chiều thẳng

đứng, khớp với xương bàn đạp qua mỏm đậu[12]

- Xương bàn đạp: nặng gần 3-4mg, là xương nhỏ nhất Chỏm hướng ra ngoài khớp mỏm đậu của xương đe Điểm nối xương bàn đạp - xương đe có ý nghĩa

đặc biệt trong sự chuyển động cuẩ chuỗi xương con Bề mặt lồi của mỏm đậu

™ Các khớp của chuỗi xương con:

- Khớp đe - búa: Do chỏm xương búa tiếp giáp với mặt khớp của mặt trước thân xương đe

- Khớp đe - bàn đạp: khớp giữa mỏm đậu xương đe với chỏm xương bàn đạp

- Khớp dính sợi nhĩ - bàn đạp: Do đế xương bàn đạp lắp vào cửa sổ bầu dục [2],[12]

™ Dây chằng của chuỗi xương con: Xương con được bám vào thành hòm nhĩ bởi các dây chằng

- Xương búa được cố định vào hòm nhĩ bởi các dây chằng búa trên, dây chằng búa trước ( nếp búa trước), dây chằng búa ngoài (nếp búa ngoài)

- Xương đe được cố định vào hố đe bởi dây chằng đe sau, vào trần của ngách thượng nhĩ bởi dây chằng đe trên

- Nền của đế xương bàn đạp được gắn vào cửa sổ tiền đình bởi một vòng sợi

đàn hồi gọi là dây chằng vòng bàn đạp [2],[12]

™ Các cơ của hòm nhĩ:

- Cơ bàn đạp là cơ nhỏ nhất của cơ thể, dài khoảng 6,3mm [1],[27]

+ Nguyên uỷ bám vào thành của một hốc nằm trong mỏm tháp trên, thành sau của tai giữa, nằm ở phía trước thần kinh VII, cách thần kinh VII bởi 1 lớp xương mỏng nhưng đôi khi lớp xương này không có Từ nguyên ủy gân cơ thoát ra từ đỉnh lồi tháp, đi ra phía trước bám tận vào chỏm xương bàn đạp + Khi co, cơ kéo nền xương bàn đạp ra khỏi cửa sổ tiền đình, áp lực ngoại dịch giảm Khi chỏm xương bàn đạp bị kéo sẽ đẩy trụ dài xương đe ra ngoài nên thân xương đe bị kéo vào trong, kéo theo chỏm xương búa quay vào trong, đẩy cán xương búa ra mgoài làm cho màng nhĩ đỡ căng Do vậy cơ bàn

đạp là cơ của tiếng bổng và góp phần bảo vệ thần kinh tiền đình ốc tai[12] + Thần kinh chi phối là thần kinh bàn đạp Dây thần kinh này được hình thành bởi nhiều bó ngoại biên của dây VII Sau khi đi vào xương bàn đạp, TK bàn đạp chia thành 3 nhánh chính từ đó chia ra những sợi thần kinh có đường kính nhỏ nằm trong gân cơ bàn đạp và những mô liên kết bao quanh cơ

- Cơ búa: khi kéo dài ra đo được gần 2cm

+ Nguyên ủy bám vào phần sụn của vòi tai, phần cánh lớn xương bướm và vào thành của ống cơ búa Cơ này chạy trong phần ống xương đi ra sau khi thoát khỏi ống này để vào hòm nhĩ, bám tận vào cán xương búa

+ Khi cơ co kéo cán xương búa vào trong, chỏm xương búa bị đẩy ra ngoài kéo theo thân xương đe ra ngoài, ấn xương bàn đạp vào cửa sổ tiền đình làm tăng áp lực ngoại dịch và căng màng nhĩ Vì vậy cơ co màng tai là cơ nghe tiếng nhỏ và trầm

+ Thần kinh chi phối là một nhánh của thần kinh hàm dưới của dây V [1],[12]

Cả 2 cơ đều là cơ vân có đặc tính đáp ứng nhanh, chủ động Hơn nữa các sợi cơ sắp xếp theo từng lớp làm cho cơ có khả năng căng rất lớn khi có một di chuyển nhỏ [27]

™ Vòi nhĩ ( vòi Eustachi)

Vòi tai là một ống sụn xương nối liền hõm nhĩ và vòm mũi họng, đi chếch xuống dưới, vào trong và ra trước, tận hết bởi một lỗ ở thành bên họng gọi là

lỗ họng của vòi tai [5]

Chiều dài trung bình của vòi tai khoảng 37mm Cấu tạo gồm 2 phần: Phần xương chiếm 1/3 chiều dài và phần sụn Giữa phần xương và sụn là chỗ hẹp nhất gọi là eo vòi[5]

H×nh1.1: Gi¶i phÉu tai

1.2.2 Vài nét về sinh lý tai giữa

1.2.2.1 Sinh lý truyền âm:

Màng nhĩ là một màng mỏng, hình bầu dục, lõm ở giữa, hướng xuống dưới

và ra ngoài ống tai, màng nhĩ ngăn tai ngoài và tai giữa Khi bị tác động của sóng

âm, màng nhĩ rung động như một màng vi âm và biến sóng âm thành rung động cơ học Rung động âm được truyền từ màng nhĩ có diện tích lớn khoảng 55mm2qua hệ thống xương con vào màng cửa sổ bầu dục có diện tích nhỏ hơn 17 lần và

do biên độ cử động của xương bàn đạp khi có dao động âm chỉ bằng 3/4 biên độ

cử động của xương búa nên làm tăng lực chuyển động lên khoảng 1,3 lần Như vậy, áp xuất của sóng âm tác động lên dịch trong ốc tai được tăng lên 22 lần so với áp xuất tác động lên màng nhĩ Điều này có ý nghĩa vì dịch có quán tính lớn hơn nhiều lần so với không khí nên áp xuất cao hơn thì mới làm cho dịch chuyển

động được Nếu áp xuất sóng âm không được khuyếch đại, khi sóng âm truyền từ môi trường không khí vào môi trường dịch thì sức nghe bị giảm đi 15-20dB

Ngoài ra màng nhĩ còn có thể thay đổi độ căng, thay đổi áp lực của tai trong nhờ tác dụng của cơ búa (cơ căng màng nhĩ), cơ bàn đạp Chính vì vậy tai

có thể nghe được những âm rất khẽ hoặc những tiếng ầm rất lớn

Sự rung động của xương búa và xương đe:

Chúng ta có thể coi xương búa và xương đe như một khối thống nhất có cách rung động giống nhau Sự rung động được thực hiện theo 2 trục khác nhau tuỳ theo đặc tính của âm:

Đối với âm trầm, khối xương búa và xương đe rung động theo trục xoay là trục trước sau đi từ mỏm trước của xương búa đến mỏm ngắn của xương đe

Đối với âm cao, chúng rung động theo trục trọng lượng của Fumigali đi từ mỏm ngắn xương búa đến xương bèo của khớp đe đạp [12]

Sự rung động của xương bàn đạp:

Rung động cơ học từ màng tai được chuyển qua khối búa đe rồi đến xương bàn đạp theo 2 hướng khác nhau tuỳ theo cường độ Đối với cường độ nhỏ xương này di động xung quanh một trục tưởng tượng thẳng đứng ở bờ sau đế xương bàn

đạp giống như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, khi di động đế xương bàn đạp sẽ mở hé phía trước cửa sổ bầu dục

Đối với âm cường độ lớn ( >70dB) tác động đến tai, cơ bàn đạp sẽ co lại, gân cơ kéo chỏm xương bàn đạp ra sau làm cho đế xương bàn đạp không rung

động theo trục xoay ở phía sau như với các âm thường mà xương bàn đạp sẽ di

động theo lối nghiêng lên trên và nghiêng xuống dưới dọc theo trục nằm ngang với chiều dọc của đế bàn đạp đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục Nói cách khác với các âm có cường độ lớn, đặc biệt là âm cao thì cơ bàn đạp co lại làm đế bàn đạp nằm ngang ở cửa sổ bầu dục để tránh tai trong khỏi bị tác động quá mạnh [2],[12] Đa số tác giả đều công nhận là cách rung động của xương bàn

đạp không phải do khớp búa đe mà do chính cấu tạo giải phẫu của xương bàn đạp với cửa sổ bầu dục Sự di động của xương bàn đạp có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục

Khớp đe đạp và dây chằng vòng có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn truyền lực: nó tập trung lực đối với âm cường độ nhỏ, phân tán lực với âm cường

độ to

1.2.2.2 Bảo vệ cơ quan Corti:

Nhờ lớp đệm không khí cùng với cơ búa (cơ căng màng nhĩ gắn vào chuỗi của xương búa) và cơ bàn đạp nối tiếp với cổ của xương bàn đạp co lại khi có kích thích âm có cường độ cao ( >70dB) ở đây cơ bàn đạp sẽ co lại rung động theo trục xoay ở phía sau thành trục nằm ngang với chiều dọc của đế bàn đạp làm

giảm năng lượng sóng âm đến cửa sổ bầu dục, ngoài ra do cơ bàn đạp và cơ búa kéo theo 2 hướng đối nhau và một loạt xương nhỏ bị cứng laị trong thời gian ngắn làm tăng sức trở kháng do đó ta nghe âm thanh ở cường độ nhỏ hơn[12]

Theo đo điện cơ đồ của Kobrak thời gian co của cơ bàn đạp ngắn hơn 10 lần so với cơ búa Theo Kobrak và Klokoff cho rằng đạp ứng của cơ bàn đạp không chỉ nhanh và khỏe hơn cơ búa và còn bền bỉ hơn, khác với cơ búa có một

sự mệt mỏi rất lớn[19],[27] Đối với những công nhân tiếp xúc với tiếng ồn, người ta nhận thấy ở những người có cơ bàn đạp khỏe có tác dụng bảo vệ tai trong tốt sẽ ít bị điếc nghề nghiệp hơn những người có cơ bàn đạp yếu

1.3 Cung phản xạ bàn đạp:

Cơ bàn đạp được chi phối bởi một nhánh tách ra từ đoạn 3 đi trong cống Fallop của dây thần kinh số VII, cơ búa (cơ căng màng nhĩ) thì được chi phối bởi nhánh của dây thần kinh số V

Cung phản xạ cơ bàn đạp gồm 2 đường cùng bên và đối bên Khi có kích thích âm lớn, xung động từ tế bào giác quan của ốc tai được truyền qua tế bào thần kinh thính giác (dây thần kinh VIII) tới nhân bụng của ốc tai cùng bên Đa

số sợi trục thần kinh từ nhân bụng ốc tai đi qua thân hình thang tới phần giữa của nhân vận động cơ mặt sau đó đi xuống qua dây thần kinh mặt (TK số VII) tới cơ bàn đạp cùng bên Một số sợi thần kinh đi từ nhân bụng của ốc tai qua thân hình thang tới giữa nhân trám trên cùng bên Từ giữa nhân trám trên cùng bên, xung

động được truyền tới phần giữa nhân vận động cơ mặt Do đó PXCBĐ cùng bên gồm 3 chặng chính (3 neuron hay 3 tế bào thần kinh) nhưng trong một số trường hợp có 4 chặng

Cung phản xạ đối bên: bao giờ cũng có 4 neuron Từ thần kinh thính giác

và nhân bụng ốc tai xung động bắt chéo qua thân hình thang được truyền tới nhân

trám trên trung gian, qua nhân vận động cơ mặt và dây thần kinh số VII đối bên Neuron thứ 4 truyền xung động từ nhân vận động cơ mặt đối bên tới cơ bàn đạp

đối bên

Khi tai bị kích thích bởi âm thanh lớn, cả cơ bàn đạp cùng bên và đối bên

đều co theo sơ đồ dưới đây [21],[28]:

Hình 1.2: Cung phản xạ cơ bàn đạp

Đường đứt quãng ( ): cung PXCBĐ cùng bên

Đường liên tục (⎯): cung PXCBĐ đối bên

VCN (Ventral cochlear nucleus): Nhân ốc tai bụng

SOC (Superior olivary complex): Phức hợp trám trên

VII: Dây TK số VII

VIII: Dây TK số VIII

FN (Facial nucleus): Nhân thần kinh mặt

Đáp ứng phản xạ thính giác phụ thuộc vào chức năng sinh lý của toàn bộ cung phản xạ bao gồm: cơ quan nhận cảm giác (ốc tai), neuron hướng tâm (dây

TK số VIII), neuron trung gian ( hệ thống não) và neuron ly tâm (dây TK số VII)

Đối với phản xạ âm đối bên hoặc bắt chéo, đánh giá con đường liên quan

đến ốc tai, nhân ốc tai bụng, dây TK sọ VIII cùng bên và được bắt chéo qua thân hình thang và liên quan đến trám trên trung gian, dây thần kinh sọ VII và nhân vận động của nó và cơ bàn đạp đối bên

1.4 Một số nét về đo sức nghe khách quan:

Đối lập với các phương pháp đo sức nghe chủ quan ( như đo sức nghe bằng

đơn âm, đo sức nghe bằng lời nói, ) đòi hỏi phải có sự cộng tác có ý thức của

đối tượng được đo, đo sức nghe khách quan là phương pháp đo mà trả lời với kích thích âm thanh là độc lập với ý thức của đối tượng và nằm ngoài sự giám sát ý chí của người đó

Phương pháp đo sức nghe khách quan có thể dựa trên nhiều nguyên lý khác nhau:

- Tìm một trả lời phản xạ vô thức đối với một kích thích âm thanh đột ngột Nếu tai tiếp nhận được âm thanh, luồng thần kinh phát sinh ra sẽ đi tới các trung tâm phía trên và toả lan:

+ Tới các trung tâm vận động, gây ra các phản xạ vận động khác nhau

+ Tới các trung tâm thần kinh thực vật, làm ảnh hưởng tới nhịp tim, nhịp mạch, phản xạ tâm điện,

- Tìm các hiện tượng điện sản sinh bởi các cấu trúc thần kinh giác quan khi chúng hoạt động: phương pháp điện - sinh lý

- Phương pháp đo trở kháng tai giữa và tìm phản xạ cơ bàn đạp

1.4.1 Các phương pháp đo bằng phản xạ

Đo sức nghe bằng phản xạ vận động: đó là gây ra sự xuất hiện một cử động vô

thức bằng một kích thích âm thanh có cường độ khá mạnh, ngắn và đột ngột Trả lời là sự kiện của một hiệu quả bất ngờ Như vậy cần có một sự khác biệt về cường độ đủ mạnh và nhanh

Đối với người lớn và trẻ em: thông thường trong lâm sàng có thể tìm những phản xạ ốc tai - mí mắt, nghĩa là phản xạ nhắm mí mắt lại khi nghe thấy một âm thanh Đó là nghiệm pháp thô sơ, chỉ xảy ra với mức cường độ âm đủ mạnh (60dB) và mất đi nhanh chóng nếu như người bệnh chờ đợi kích thích tiếp theo

Đo sức nghe bằng phản xạ thần kinh thực vật: Cũng như các phản xạ vận động,

đây là hiệu quả bất ngờ chỉ xảy ra với một kích thích âm khá mạnh (thông thường

ít nhất 50dB trên ngưỡng nghe) và đột ngột Các biến đổi của trương lực thần kinh thực vật có thể quan sát thấy bằng nhiều cách: biên độ nhịp tim, thay đổi nhịp tim, nhịp thở, thay đổi trở kháng da (phản xạ điện - da),

Tuy nhiên các nghiệm pháp này đều không được phổ cập và đã trở thành lạc hậu đối với các kỹ thuật ngày nay

1.4.2 Các phương pháp điện sinh lý:

™ Phương pháp ghi điện thế kích thích ở n∙o (Brainstem Auditory Evoked

Potentials - BAEPs hoặc Auditory Brainstem Respons - ABRs): là

nghiệm pháp đáp ứng âm thanh ở thân não - ghi lại các hoạt động điện của

thân não, vỏ não khi tai nhận được kích thích âm thanh

Nghiệm pháp này sử dụng để đánh giá đường dẫn truyền âm thanh từ tai

(dây thần kinh VIII) tới thân não (Picton, 1990) Hơn nữa, xác định ngưỡng

ABRs để đánh giá mức độ nhạy cảm nghe ở trẻ em hoặc sự không hợp tác của

bệnh nhân

ABRs được ứng dụng trong chẩn đoán một số bệnh: u dây thần kinh VIII,

u thính giác, bệnh xơ hóa lan toả, u góc cầu tiểu não (Picton, 1990) xác định

khả năng hồi tỉnh của hôn mê đặc biệt hôn mê do chuyển hóa, xác định vị trí

u hố sau Trong một số trường hợp, dùng để chứng minh sự bất thường của cơ

quan thính giác khi mà biểu đồ sức nghe của bệnh nhân bình thường

Dùng trong theo dõi một số phẫu thuật: cắt bỏ khối u dây thần kinh thính

giác, u góc cầu tiểu não

™ Phương pháp ghi điện ốc tai (Electrocochleography - E.Co.G): đó là

phương pháp ghi nhận các điện thế thần kinh phát ra bởi dây thần kinh

thính giác xuất phát từ ốc tai khi có kích thích thính giác

Kết quả của ghi điện ốc tai đặc hiệu cho thính giác, rất hữu ích để đánh

giá hoạt động của cơ quan thính giác (ốc tai, dây thần kinh số VIII) bình thường

hay bệnh lý

Các phương pháp đánh giá sức nghe khách quan này tuy chính xác hơn

nhưng đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật đo phức tạp hơn do vậy mà đo

phản xạ cơ bàn đạp vẫn là phương pháp có giá trị thực tiễn giúp ta nhận định một

cách khách quan sức nghe góp phần chống giả vờ điếc [6],[9],[10]

đầu dò trong ống tai sẽ được ghi lại Hơn nữa, qua đầu dò áp lực không khí tĩnh trong ống tai có thể thay đổi và được đo lại

- Cấu trúc của máy đo trở kháng dựa theo cầu điện âm của Madsen: gồm 1 nút vít kín tai ngoài, có khoan 3 ống nhỏ mà ta lắp chặt vào trong ống tai:

+ ống thứ 1: Nối với 1 máy phát âm ở tần số cố định 226Hz để truyền âm phát ra tới màng nhĩ

+ ống thứ 2: Nối với 1 bộ phận đo phản hồi qua 1 hệ phát hiện và biến đổi năng lượng biểu hiện trên 1 volt kế cho biết mức độ âm phản hồi này Trong trường hợp tai nghe tốt, năng lượng âm bị thu hút lớn, âm phản hồi nhỏ, nếu tai nghe kém, phần thu hút nhỏ, âm phản hồi lớn

+ ống thứ 3: được nối với một cái bơm có thể làm thay đổi áp lực khí ở ống tai ngoài, thể hiện qua áp lực kế đo bằng đơn vị mm H2O và cho phép kiểm tra xem am - bu có khít không

- Loại máy thế hệ I: cần ráp nối với máy đo sức nghe để phát âm ở các tần số và cường độ khác nhau

- Loại máy thế hệ II: có một bộ phận phát âm đơn ở các tần số và cường độ thông dụng, tương tự như máy đo sức nghe thông thường gắn với máy đo trở kháng

Cả 2 loại máy thế hệ I và II đều không có bộ phận ghi tự động, bác sỹ hoặc kỹ thuật viên phải ghi chép và vẽ thành biểu đồ hoặc nối với máy ghi

- Loại máy thế hệ III: có bộ phận ghi tự động vẽ nhĩ đồ, ghi PXCBĐ và các mục khác để làm hồ sơ lưu trữ Có thể nối máy đo trở kháng với máy tính để biểu thị trên màn hình và ghi vào bộ nhớ để lưu trữ và tra cứu

- Tiêu chuẩn của máy đo trở kháng:

+ Dải thông thuận tương đương 0,2 - 5cm3 thể tích không khí

+ Dải áp suất từ +2 đến - 4kPa

+ Những năm gần đây xuất hiện việc sử dụng đa số tần số âm đầu dò, chứ không phải chỉ dùng tần số 226Hz hoặc 660Hz như trước kia đã cho một số giản

đồ nhĩ lượng có một giải rộng những tần số đầu dò, điều này có thể cải thiện khả năng chẩn đoán của việc đo bằng máy đo nhĩ lượng[34]

1.4.3.2 Phản xạ cơ bàn đạp:

Dùng âm thanh kích thích một tai, đến một mức cường độ nào đó sẽ gây ra cơ thắt phản xạ của cơ bàn đạp của 2 bên tai Đối với một người bình thường thì phản xạ này xuất hiện ở mức cường độ từ 70 - 90dB trên ngưỡng nghe Phản xạ là

đồng thời cả hai bên và bền vững: nó tái hiện không thay đổi cho mỗi kích thích

Khi cơ bàn đạp co dẫn tới sự cố định của chuỗi xương con làm cho màng nhĩ giảm di động Điều này gây ra sự thay đổi mức âm thanh của đầu dò tín hiệu trong ống tai, nó được đo và ghi lại bởi máy[34] Trong nghiệm pháp đo PXCBĐ, ghi mức âm thấp nhất mà gây ra sự co cơ bàn đạp

Nghiên cứu PXCBĐ xảy ra khi có sự cân bằng áp lực với tai giữa do vậy

nó chỉ có thể thực hiện được sau khi nghiên cứu đo nhĩ lượng để xác định đỉnh của áp lực và nhĩ lượng thuộc loại nào[17]

Ngưỡng PXCBĐ thông thường tiến hành ở các tần số 500, 1000, 2000 và 4000Hz Ngưỡng PXCBĐ được thiết lập dựa trên việc tăng hoặc giảm từng nấc 5dB tới khi xác định rõ cường độ nhỏ nhất để nhận thấy sự thay đổi độ thông

thuận của tai giữa Ngưỡng PXCBĐ là cường độ âm nhỏ nhất mà tại đó sự thay

đổi nhỏ nhất của độ thông thuận tai giữa có thể đo được[18],[21],[25],[37]

Ngưỡng PXCBĐ trong kích thích cùng bên thì kích thích âm đơn vị của nó

là dB HL Kích thích đối bên âm kích thích được đưa vào với đơn vị dB SPL (Sound Pressure Level) bởi vì không có chuẩn mực bằng dB HL mà chuẩn theo IEC 126 2cc coupler âm [17],[34]

Đường biểu diễn bình thường của PXCBĐ dưới dạng hình thang hoặc hình sóng

Hình 1.3: Đường biểu diễn của PXCBĐ

Ngoài ra còn có phương pháp đo âm ốc tai (OAEs - Otoacoustic

Emissions): là đo tín hiệu âm thanh cộng hưởng do các tế bào lông ngoài của ốc

tai tạo ra bởi tín hiệu âm thanh kích thích bên ngoài

Các ứng dụng của OAEs:

+ Phát hiện điếc: tuy không xác định được ngưỡng nghe nhưng test đo này cho

phép đánh giá mức độ điếc, kiểm tra thính lực dạng screen, phát hiện điếc sớm ở

trẻ sơ sinh, trẻ em

+ Đánh giá chức năng ốc tai: là phương pháp đo hiệu quả dùng để đánh giá các

chức năng, hoạt động của ốc tai

+ Các chẩn đoán khác: OAEs phát hiện được bệnh lý sau ốc tai Tuy nhiên nó

giúp cho ta đánh giá được các chức năng của ốc tai là bình thường hoặc gần với

bình thường Nó là một phương tiện rất hiệu quả để phát hiện các thương tổn dù

là nhỏ nhất, giúp cho bác sỹ đưa ra được các quyết định điều trị đúng đắn nhất

Các phương pháp đánh giá sức nghe khách quan như điện thính giác thân

não (ABR), âm ốc tai (OAEs), tuy chính xác hơn nhưng đòi hỏi trang thiết bị

hiện đại, kỹ thuật đo phức tạp hơn do vậy mà đo phản xạ cơ bàn đạp vẫn là

phương pháp có giá trị thực tiễn giúp ta nhận định một cách khách quan sức nghe

góp phần chống giả vờ điếc[3,6,7]

Một số áp dụng của PXCBĐ:

PXCBĐ trong các bệnh điếc do ốc tai: ở người bị điếc do tổn thương

trong ốc tai ngưỡng PXCBĐ giống như ở người có sức nghe bình thường, ngay cả

khi mất thính lực đến 55dB Nghiệm pháp của Metz là một nghiệm pháp khách

quan để tìm hồi thính: tai bị hồi thính bao giờ cũng bị thu hẹp khoảng nghe; vì

thế trong trường hợp có hồi thính, PXCBĐ xuất hiện ở một mức cường độ âm

thanh kích thích thấp hơn bình thường, khi ấy khoảng cách giữa các ngưỡng nghe

(chủ quan) và PXCBĐ (khách quan) dưới 60dB Nghiệm pháp của Metz là trung thực và có thể áp dụng đối với điếc 2 bên và đối xứng Từ đó có nguyên tắc: đối

với bất kỳ điếc tiếp nhận với mất thính lực <60dB khi PXCBĐ đạt được với

cường độ <100dB, tổn thương hầu như ở trong ốc tai

PXCBĐ ở trẻ em: đây có thể là một phương pháp không chính xác nhưng

đôi khi quý báu để khảo sát sức nghe của trẻ nhỏ Trong trường hợp nhĩ lượng bình thường mà có PXCBĐ ở mức cường độ âm thanh bình thường thì có nghĩa là hoặc trẻ nghe bình thường hoặc trẻ nghe kém kiểu tiếp nhận kèm với hồi thính và cho phép khẳng định rằng trẻ không thể bị điếc nặng

Phát hiện giả vờ điếc: ở những người có biểu đồ sức nghe đơn âm là điếc

đặc mà có xuất hiện PXCBĐ thì cần phải nghi ngờ độ trung thực nhất là khi ngưỡng PXCBĐ từ 80-85dB thì có thể khẳng định người đó nghe được kể cả hồi thính

Bằng nghiệm pháp đo PXCBĐ ta có thể định khu tổn thương dây thần kinh số VII là ở đoạn trên hay dưới chỗ phân nhánh đoạn chi phối vận động cơ

bàn đạp (đoạn 3 của dây TK VII trong cống Fallop) Ngoài ra sau khi liệt dây VII mất PXCBĐ mà sau đó thấy có sự xuất hiện trở lại của PXCBĐ cũng là một yếu

tố tiên lượng liệt dây VII có thể hồi phục

Giá trị của nghiên cứu PXCBĐ là rất đáng kể, đó là một nghiệm pháp khách quan về hoạt động của ốc tai trên ngưỡng Tuy nhiên nghiệm pháp bị giới hạn ở những trường hợp không có phản xạ cơ bàn đạp (khoảng 1/100 số người) Phần lớn điếc dẫn truyền (viêm tai giữa, cứng khớp chuỗi xương con, lỏng khớp chuỗi xương con, ) là một trở ngại cho việc phát hiện PX: các bất thường của

bộ máy dẫn truyền làm cản trở sự dẫn truyền tới màng nhĩ những biến đổi trở kháng, cảm ứng tới xương bàn đạp

Những trường hợp đồng thời nghe kém kiểu dẫn truyền kèm với PXCBĐ bình thường có thể nghĩ tới gãy cành của xương bàn đạp, các dải xơ gắn xương bàn đạp với xương búa cùng với gián đoạn khớp đe - đạp, hẹp ống tai gây điếc dẫn truyền giả hoặc biểu đồ thính lực không đúng

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Công nhân tiếp xúc với tiếng ồn

tục tại nơi làm việc, 8giờ/ngày, thời gian tiếp xúc ít nhất 6 tháng của một số nhà máy (Nhà máy đóng tàu Phà Rừng, Nhà máy bia Hà Tây, Công ty phân lân Văn Điển) gồm 2 nhóm:

- Nhóm 1: công nhân có sức nghe bình thường

- Nhóm 2: công nhân giảm sức nghe dạng điếc nghề nghiệp do tiếng ồn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tiền sử bản thân: mắc bệnh về tai

- Khám tai: ống tai ngoài, màng nhĩ không bình thường

- Thính lực đồ đơn âm: không nằm trong giới hạn bình thường hoặc không có dạng điếc nghề nghiệp do tiếng ồn