Chiến lược và điều trị hẹn bằng thuốc ở trẻ em

HEN KHÓ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ EM CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TS BS TRẦN ANH TUẤN K HÔ HẤP – BV NHI ĐỒNG I MỞ ĐẦU HEN KHÓ KIỂM SOÁT Ở TRẺ EM Tần suất: < 1% đến 12%/trẻ em&vị thành niên Busse WW et al (2000): 5-10% trẻ hen không kiểm soát với điều trị thông thường Lang (2008): hen nặng chiếm 5% tổng số trẻ hen, hay 0,5% dân số trẻ em nói chung  Chiếm khoảng 60% chi phí chăm sóc y tế hen (Godard P-2002, Smith DH – 1997)  Vấn đề có ý nghĩa quan trọng  Có thể áp dụng cho hầu hết trường hợp: trẻ em & người lớn, nước có mức thu nhập khác 2009 Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA J Allergy Clin Immunol 2010;126(5):926-38 GINA 2016 Hen khó điều trị: BN hen có yếu tố diễn tiến tác động đến việc kiểm soát hen tốt (bệnh kèm, tuân thủ điều trị kém, phơi nhiễm dị nguyên) Hen kháng trị:  BN có CĐ hen xác định  Có TC đợt kịch phát tiếp tục kiểm soát hen dù ĐT ICS liều cao + thuốc KS thứ (LABA) xử lý bệnh kèm  Hoặc KS hen xấu hạ bậc ĐT ERS/ATS - 2014 Hen nặng:  Hen cần phải sử dụng hai loại thuốc kiểm soát, thay thông thường  Hoặc hen tiếp tục không kiểm soát dù sử dụng thuốc mức độ cao Định nghĩa hen nặng BN ≥ tuổi  Hen cần ĐT thuốc bước 4-5 theo GINA (ICS liều cao + LABA hay LTRA/theophylline) năm trước hay cần SD SCS ≥ 50% năm trước để tránh trở nên không kiểm soát hay không kiểm soát với ĐT ERS/ATS - 2014 Các bước tiếp cận hen nặng 2016 2014 Xác định bệnh nhân có bị hen hay không Xác định hen lại khó điều trị Xác định loại hen nặng Chẩn đoán hen không xác Kỹ thuật hít Kém tuân trị Bệnh đồng mắc Chất gây mẫn cảm Kiểu hình hen XN giúp chẩn đoán phân biệt: -Thường quy -Chuyên sâu -KT đánh giá -XN chẩn đoán Nội soi – sinh thiết PQ XN đàm, LBA FeNO III CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC XỬ TRÍ HEN NẶNG Ở TRẺ EM 2016 2014 Thuốc biến đổi leukotriene Có thể cải thiện chức phổi sử dụng kèm với ICS  Lợi ích trong: hen kèm VMDƯ, béo phì, hít khói thuốc thụ động, trẻ em  Lợi ích hen nặng chưa rõ  ERS/ATS - 2014 Theophylline Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu theophylline người hen nặng  Bệnh nhân hen trung bình: theophylline cải thiện kiểm soát hen sử dụng với ICS  Theophyllin tác dụng kéo dài (retard, SR, LA, LP, )  ERS/ATS - 2014 KẾT HỢP VỚI THEOPHYLLINE    Hen BN hít khói thuốc lá: Hít khói thuốc làm viêm hen đáp ứng với ICS Theophylline liều thấp kích hoạt men HADC2 bị ức chế stress oxy hóa hút thuốc Tác dụng phụ, khoảng an toàn hẹp GINA-2016: không khuyến cáo trẻ 6-11 tuổi Anticholinergic tác dụng kéo dài Tiotropium bromide: đối vận muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA)  Cải thiện chức phổi triệu chứng người bệnh hen nặng, vốn sử dụng ICS liều trung bình đến cao, kèm theo không kèm LABA  Chỉ định trẻ em ?  ERS/ATS - 2014 Stepwise management - pharmacotherapy Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Symptoms Exacerbations Side-effects Asthma medications Patient satisfaction Non-pharmacological strategies Lung function Treat modifiable risk factors STEP STEP 4, STEP STEP PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP STEP Low dose ICS Other controller options RELIEVER GINA 2016 Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Med/high dose ICS Add tiotropium# Low dose ICS+LTRA High dose ICS + LTRA (or + theoph*) (or + theoph*) Refer for add-on treatment e.g anti-IgE Add tiotropium# Add low dose OCS As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for adults (≥18 yrs) with a history of exacerbations KẾT HỢP VỚI TIOTROPIUM  Chứng cớ LS nay: Tiotropium hiệu hen không kiểm soát độc lập với: – Giới, tuổi, BMI, thời gian mắc bệnh hen – Hít khói thuốc – Kiểm soát hen & đợt cấp phải nhập viện trước – Nhu cầu dùng OSC – Eosi/máu, IgE/ máu, CĐ LS địa dị ứng – Đáp ứng với test GPQ, FEV1 sau test Kerstjens AJRCCM 2013; 187:A4217 Tiotropium trẻ em dung nạp tốt ĐT phối hợp hiệu với ICS / ICS+LABA / ICS+LTRA trẻ hen trung bình – nặng  12 – 18 tuổi  – 11 tuổi  (1 – tuổi)  Tiotropium Vogelberg C, Engel M, Moroni-Zentgraf P Respir Med (2014):108;1268-1276 Vogelberg C et al Respiratory Research (2015) 16:20 DOI 10.1186/s12931-015-0175-9 Rodrigo GJ, Castro-Rodríguez JA Annals of Allergy, Asthma and Immunology (2015);115:3;211-6 Các liệu pháp đặc hiệu  Omalizumab:  Có thể đề nghị điều trị thử người hen dị ứng nặng  Nếu không thấy lợi ích sau tháng: ngưng  Chỉ định: ≥ 12 tuổi ERS/ATS - 2014 Các liệu pháp đặc hiệu  Hiện không khuyến cáo cho người lớn & trẻ em: Methotrexate, cyclosporin, azathioprine  Macrolides  Thuốc kháng nấm  Immunoglobuline  ERS/ATS - 2014 International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation, & Treatment of Severe Asthma - 2014 Những liệu pháp phân tử: thuốc tương lai cho trẻ em  Mepolizumab: kháng IL-5  Trẻ >12 tuổi, không đủ kiện trẻ em  Reslizumab: kháng IL-5  Trẻ >12 tuổi, không đủ kiện trẻ em  Lebrikizumab: anti-IL-13  Không có kiện trẻ em  Dupilumab: kháng IL-4  Không có kiện trẻ em IV KẾT LUẬN Hen khó điều trị trẻ em: Không thường gặp  Cần xác định xác  Vấn đề có ý nghĩa quan trọng  Cần có chiến lược thăm dò, xử trí phù hợp trung tâm chuyên sâu  ...I MỞ ĐẦU HEN KHÓ KIỂM SOÁT Ở TRẺ EM Tần suất: < 1% đến 12% /trẻ em& vị thành niên Busse WW et al (2000): 5-10% trẻ hen không kiểm soát với điều trị thông thường Lang (2008):... trẻ nhỏ LABA trẻ em LABA hít không định trẻ < tuổi  LABA uống: Bambuterol Uống 1 lần/ngày (5-10mg/ng) Dùng cho trẻ nhỏ (2 tuổi) (0,5 – 1mg/kg/ng) An toàn Chưa có chứng hen nặng / trẻ em. .. em  XỬ TRÍ HEN NẶNG-GINA 2016 Điều trị bổ sung  ĐT thêm vào mà không cần phân biệt kiểu hình: LTRA (Montelukast) Theophylline Tiotropium (chỉ định trẻ em? ) Thuốc biến đổi leukotriene Có thể