U xơ tuyến tiền liệt ppt

 phát hiện hình ảnh TTL phì đại, đội vào lòng BQđo kích thước TTL ngả TT đo kích thước TLT chính xác hơn ngả bụng đo lượng tiểu tồn lưu đánh giá độ dày và có thể thấy hình ảnh chống đối

U XƠ TUYẾN TIỀN LIỆT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

-PGS.TS.BS Nguyễn Văn Ân

Từ ngữ

 Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

 Bướu lành tuyến tiền liệt

 U xơ TTL

 U phì đại lành tính TTL

 Phì đại lành tính TTL

 Tăng sinh lành tính TTL

Phần 1

 U xơ tuyến tiền liệt là gì ?

 Rất thường gặp trong các phòng khám về bệnh lý thận niệu, lão khoa, nội khoa

 Tại các khoa tiết niệu, số bệnh nhân được phẫu thuật về UXTTL đứng hàng thứ 2 sau sỏi niệu

1.2 Tuyến tiền liệt

 Tuyến tiền liệt là cơ

quan sinh dục của nam

giới, có nhiệm vụ tiết ra

tinh dịch (2 tinh hoàn tiết

ra tinh trùng và nội tiết

tố nam)

 Nằm ở dưới cổ bàng

quang, bao quanh phần

đầu của niệu đạo.

1.3 Sự phát triển của tuyến tiền liệt

 Bé trai trước tuổi dậy thì:

TTL có kích thước nhỏ và

hầu như không thay đổi

 Từ tuổi dậy thì đến tuổi 40:

1.4 Suất độ mắc bệnh

 Khảo sát mô học: suất độ

có tăng sinh lành tính TTL

tăng dần theo tuổi:

Barry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing

LL.

The development of human benign

prostatic hyperplasia with age

1.5 Cơ chế sinh bệnh

• Bình thường: cân bằng giữa tốc độ tế bào TTL sinh ra và chết đi

• Đàn ông lớn tuổi: dường như có vai trò của estrogen khiến cho tế bào TTL tăng nhạy cảm hơn với Dihydrotestosterone (DHT) theo hướng tăng sinh tế bào

 Từ giai đoạn giải phẫu  giai đoạn

lm sng:

 (Lưu y: Không có sự tương đương

giữa độ lớn của UX.TTL và độ nặng

của triệu chứng rối lọan tiểu).



1.6 Diễn tiến sinh lý bệnh (1)

1.7 Giải phẫu bệnh

Đại thể: Thường phát triển thành 2 thùy bên hoặc 3 thùy (1 thùy giữa

và 2 thùy bên) Đôi khi thùy giữa phát triển trội hơn hai thùy bên.

Vi thể: cấu trúc mô học của UXTLT là adenomyofibroma, tức là hỗn

hợp gồm 3 thành phần: tuyến (adenoma), cơ (myoma) và sợi

(fibroma)

Nếu thnh phần tuyến trội hơn  khm lm sng thấy bướu mềm

Nếu thnh phần tuyến trội hơn  khm thấy bướu chắc

Phần 2

 Làm sao để chẩn đoán u xơ TTL ?

2.1 Triệu chứng

UX.TTL khi có triệu chứng thường biểu hiện theo

2 dạng:

 Triệu chứng kích thích (còn gọi là triệu chứng của gđ

chứa đựng - storage symptoms)  tiểu nhiều lần, tiểu gấp, són tiểu gấp, tiểu đêm

 Triệu chứng bế tắc (còn gọi là triệu chứng của giai đoạn

đi tiểu - voiding symptoms)  dòng tiểu yếu, tiểu chậm, tiểu ngắt quãng, tiểu phải rặn, tiểu nhỏ giọt

Diễn tiến triệu chứng

 Rối loạn đi tiểu

Thang điểm IPSS

(International Prostate Symptom Score) – 1993

Các tr/c chức

năng Thời gian: tháng trước

Khô

ng có

< 1/5 số lần

< ½ số lần

~ ½ số lần

> ½ số lần

Hầu như mọi lần

Tổng số

Tiểu khơng

hết

Bao nhiêu lần ơng cảm thấy khơng tống xuất được hết nước tiểu sau khi ngưng tiểu ?

Tiểu lắt nhắt

ban ngày Bao nhiêu lần ơng bị mắc tiểu trở lại < 2 giờ sau lần tiểu trước ? 0 1 2 3 4 5

Tiểu ngắt

quãng Bao nhiêu lần ơng bị ngắt quãng dịng tiểu làm nhiều đợt

khi đi tiểu ?

Tiểu gấp Bao nhiều lần ơng cảm thấy khĩ

kềm được sự đi tiểu ? 0 1 2 3 4 5

Tiểu khĩ Bao nhiêu lần ơng thấy tia nước tiểu

Tiểu khĩ Ong cĩ cảm thấy cần phải cố

gắng rặn để khởi phát đi tiểu khơng ?

Đánh giá theo IPSS

 Tổng số điểm = 0  35

 0 – 7 : mức độ nhẹ

 8 – 19 : mức độ vừa

 20 – 35 : mức độ nặng

QUALITY OF LIFE - QoL

Rất hài lòng

Hài lòng

Khá hài lòng

Tạm chấp nhận

Khá khó chịu

Khó chịu

Không chịu nổi Ông nghĩ

 Phân tích nước tiểu: xem có nhiễm trùng tiểu không ?

 XN chức năng thận: xem có bị suy thận không ?

 Đánh giá lượng tiểu tồn lưu  bình thường < 30 ml, > 150 ml là

ứ đọng nước tiểu nặng

 Niệu dòng đồ  Qmax bình thường > 20 ml/s, < 10 ml/s là tình trạng khó tiểu nặng

 phát hiện hình ảnh TTL phì đại, đội vào lòng BQ

đo kích thước TTL (ngả TT đo kích thước TLT chính xác hơn ngả bụng)

đo lượng tiểu tồn lưu

đánh giá độ dày và có thể thấy hình ảnh chống đối của thành BQ

phát hiện tổn thương phối hợp trong BQ: sỏi, bướu … phát hiện ứ nước đường tiểu trên

Siêu âm (ngả bụng hay ngả trực tràng)

Hình ảnh niệu dòng đồ

2.4 Chẩn đoán phân biệt

nhưng khảo sát không thấy TTL

phì đại ( hẹp niệu đạo, xơ chai cổ

BQ, bàng quang thần kinh …)

 LUTS (lower urinary tract

symptoms): triệu chứng đường

nam giới sau K phổi

 Việt Nam & các nước châu Á: suất độ

K.TLT không cao như Âu-Mỹ, tuy nhiên

càng gia tăng theo sự gia tăng của tuổi thọ

Phần 3

 Điều trị u xơ TTL như thế nào ?

Các biện pháp điều trị

 IPSS ≤ 7 : không cần điều trị (nhưng: watchful waiting)

 IPSS = 8 – 19 : điều trị nội khoa bằng thuốc

 IPSS = 20 – 35 : khởi đầu bằng điều trị nội khoa, nếu không cải thiện  ngoại khoa

3.1 Theo dõi – Chờ đợi

 Không xử trí gì nếu không có triệu chứng

 Nếu triệu chứng nhẹ: thay đổi thói quen ăn uống (giảm uống nước về đêm, tránh ăn uống những chất kích thích: cà-phê, trà đậm, nước có gas, thức ăn cay quá), tập thó quen đi tiểu theo giờ, di tiểu trước khi ngủ

 Lưu ý để phát hiện và điều trị nhiễm trùng tiểu, tiểu

đường, bàng quang thần kinh

 Lưu ý việc phát hiện sớm bướu ác TTL (giai đoạn sớm rất ít triệu chứng, khi có triệu chứng nhiều thì đã

muộn): thăm khám trực tràng và xét nghiệm PSA định

kỳ mỗi năm đối với nam giớ > 60 tuổi

3.2 Dùng thuốc (Điều trị nội khoa)

 3 nhóm thuốc chính

 α1-adrenergic blocker

 5α reductase inhibitor

 Thảo dược

3.2.1 THẢO DƯỢC (Phytotherapeutic Agents)

 Ở nhiều nước, chiết suất của một số thảo dược đã và đang được sử dụng từ lâu để điều trị BL.TTL: Saw palmetto hay Serenoa repens (cọ răng cưa), Hypoxis roopei (rễ loại cỏ sao ở Nam Phi), Pygeum africanum (vỏ cây mận châu Phi),

Secale cereale (phấn hoa lúa mạch đen), Cucurbita pepo

(hạt giống bí ngô), Urtica dioica et urens (cây tầm ma),

Opuntia (hoa cây xương rồng), Echinacea purpurea (lá và

rễ cây dương), Trinh nữ hoàng cung

 Những thuốc thông dụng trên thị trường VN:

 Tadenan, Permixon, Trinh nữ hoàng cung …

 Crila ® (Crinum latifolium-Trinh

nữ hoàng cung) Hãng sx: Thiên Dược

Nhìn chung việc sử dụng các thảo dược

trong điều trị BL.TTL

 Được sử dụng rộng rãi ở châu Âu và nhiều quốc gia châu

Á (Trung Quốc, Ấn Độ, Thái Lan, Việt Nam …)

 Nhưng chưa được FDA (Mỹ) công nhận

 Cơ chế tác động không rõ ràng

 Có nhiều nghiên cứu thử nghiệm: cách đây khá lâu (> 10 năm), độ tin cậy không cao

 Gần đây không được đưa vào các sách hướng dẫn

(guidelines) của Mỹ và Châu Âu nữa

3.2.2 THUỐC CHẸN ALPHA ( Blockers)

α- Thụ thể alpha-adrenergic: có

mặt ở nhiều cơ quan  giúp làm

tăng co bóp cơ trơn của các cơ

quan nội tạng Ở bàng quang:

thụ thể alpha-adrenergic có mặt

ở vùng cổ BQ quang và niệu đạo

TTL.

 Phân nhóm thụ thể α1A (Subtype

α1A-adrenoreceptor): hiện diện

chủ yếu ở niệu đạo TTL – cổ

BQ Các subtypes α1B- ,

α1D-adrenoceptors hiện diện chủ yếu

ở các mô ngoài TTL.

Cơ chế tác động của thuốc ức chế alpha

 Thuốc chẹn α1A làm ngăn chặn

tác động của chất dẫn truyền thần

kinh từ đầu tận của sợi TK giao

cảm lên cơ trơn vùng

 chống lại tác động co thắt cơ

trơn, làm giãn nở cơ trơn vùng

cổ BQ – niệu đạo TTL

 mà ít tác dụng phụ toàn thân

Sự phát triển của các thuốc chẹn alpha

 Điều trị nội khoa BL.TTL bắt đầu từ giữa thập niên 1978:

 Thuốc đầu tiên là Phenoxybenzamine (Dibenzyline®):

 α-blocker

 Ngoài tác dụng lên TTL còn có nhiều tác dụng phụ lên hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hoá … hiện nay không được dùng nữa.

 Thuốc thứ 2 Prazosin (Minipress®) :

 α1-blocker

 Còn tác dụng hạ HA nhiều  hiện nay không dùng nữa

Uroselective α1-blockers

 Từ cuối thập niên 1980s tới

nay ra đời uroselective α1A-

Hiệu quả tác dụng của α-blockers

Theo EAU guidelines 2011

 Hiệu quả tác động rất sớm (đầy đủ là sau vài tuần,

nhưng có thể thấy được hiệu quả sau vài giờ hoặc vài

ngày) và giữ rất lâu (ít nhất 4 năm).

 Cải thiện điểm số IPSS ~ 35-40% đ/v các thử nghiệm

lâm sàng có so sánh với giả dược, thậm chí đến ~ 50%

đ/v các thử nghiệm mở nhãn

 Cải thiện Qmax ~ 20 - 25% đ/v các thử nghiệm lâm

sàng có so sánh với giả dược, ~ 40% đ/v các thử

nghiệm mở nhãn.

 Do khởi phát tác động nhanh và hiệu quả khá cao, các

thuốc chẹn alpha được xem là thuốc đầu tay (first-line)

trong điều trị nội khoa BL.TTL (LE = 1a, GR = A)

Hạn chế của của các thuốc chẹn

alpha

 Tuy nhiên, α-blockers không làm giảm kích thước bướu và không ngăn chặn được tình trạng bí tiểu cấp

 Nhiều b.nhân sau một thời gian dùng thuốc vẫn phải phẫu thuật.

 Các tác động ngoại ý của thuốc: Cùng có cơ chế, nên các thuốc chẹn alpha có các tác dụng phụ gần giống nhau,

nhưng suất độ có khác nhau.

 Một số tác động ngoại ý với suất độ ~ 1 – 10%

 Hạ HA thế đứng (H/c liều đầu // Dễ nhạy cảm hơn khi sử dụng cùng với các thuốc hạ áp khác: chẹn alpha, lợi tiểu, chẹn calci,

ức chế men chuyển, ức chế angiotensin, và cả ức chế PDE).

 Nhức đầu, chóng mặt // suy nhược, yếu cơ // RL xuất tinh // Đau bụng, táo bón, khó tiêu // Sung huyết mũi, viêm PQ, viêm họng, viêm xoang // Nổi mẩn, ngứa.

3.2.3 THUỐC ỨC CHẾ 5α

Reductase

 Cơ chế tác động:

 Androgens kích thích sự phát triển của mô TTL

 Testosterone trong máu khi đến TTL sẽ tổng hợp thành

mô TTL ~ tăng tiến

trình tự hủy tế bào biểu

mô TTL.

Hiệu quả điều trị của 5ARIs

Theo EAU guidelines 2011

 Hiệu quả điều trị thấy được sau khi điều trị ít nhất 6 – 12 tháng

 Làm giảm kích thước bướu TTL ~ 15 – 25%

 Làm giảm PSA ~ 50%

 Làm giảm điểm số IPSS ~ 15-30%

 Làm giảm kích thước TTL ~ 18-28%

 Làm tăng Qmax của niệu dòng đồ ~ 1,5 – 2,0 ml/s

Các thuốc 5 ARI trên thị trường

 Hiện nay chỉ có 2 hoạt chất trên thị trường:

 Thế hệ 1: Finasteride (Proscar®, của hãng MSD)

 Thế hệ 2: Dutasteride (Avodart®, của hãng GSK).

 Có 2 loại men 5α-reductase: type 1 , phân bố phần nhỏ ở TTL và phần lớn ở ngoài TTL (như da, gan), và type 2 , phân bố chủ yếu ở TTL

 Finasteride ức chế 5AR type 2

 Dutasteride ức chế 5AR cả type1 và type 2 (dual 5ARI).

SO SÁNH

5α-reductase inhibitor & alpha-blocker

 Alpha blocker tác động nhanh hơn 5α-reductase

inhibitor lên triệu chứng rối loạn tiểu của BL.TTL

 Nhưng không làm giảm kích thước bướu

 Không ảnh hưởng trị số PSA

 5α-reductase inhibitor tác động chậm hơn so với alpha blocker, nhưng bền hơn

 Làm giảm kích thước bướu.

 Làm giảm trị số PSA

 Bí tiểu cấp tái đi tái lại

 Nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại, viêm BQ, Viêm TTL, viêm TH …

 Tiểu máu nặng tái đi tái lại

 Sinh ra sỏi niệu

 Dẫn đến suy thận

3.3 Phẫu thuật (ngoại khoa)

 TRIỆT ĐỂ:

Điều trị ngoại khoa (tt)

- Mổ hở bóc bướu: hiện nay chỉ dành cho những bướu lớn (> 60 – 80 gr)

- Cắt đốt nội soi bằng dao điện: hiện nay là chỉ định chính (tiêu chuẩn vàng) cho hầu hết các BL.TTL ( 30  60 - 80 gr)

- Cắt đối nội soi bằng laser: bắt đầu phát triển ~ 5 năm nay, có khả năng thay thế CĐNS tiêu chuẩn trong tương lai gần

Hình ảnh cắt đốt nội soi UX.TTL

 TẠM THỜI:

 Chỉ định: Dùng cho những bệnh nhân quá già yếu hoặc có nguy cơ cao do bệnh phối hợp (khiến cho tất cả các phương pháp mổ hay các biện pháp vô cảm có thể nguy hiểm đối với b/n)

 Chọn 1 trong các biện pháp sau (tùy theo khả trang bị của BV và khả năng kinh tế của b/n):

  Thông tiểu tại chỗ hay mở BQ ra da

  Đốt nhiệt hay đốt điện cao tầng qua ngả nội soi

  CĐNS xẻ rộng cổ BQ.

  Đặt stent làm nòng trong lòng NĐ TTL.

Điều trị ngoại khoa (tt)

Các biện pháp can thiệp tạm thời

 Thông tiểu lưu

 Mở bàng quang ra da

 Đốt điện cao tầng (TUNA)

 Đặt stent niệu đạo

KẾT LUẬN

 Bướu lành TTL là bệnh thường gặp ở nam giới > 50 tuổi Đây là loại bệnh lý tiến triển, với sự gia tăng suất độ giải phẫu bệnh học cũng như triệu chứng bệnh theo sự gia tăng tuổi tác.

 Có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh: siêu âm, xét nghiệm PSA, niệu dòng đồ, thang điểm đánh giá mức độ triệu chứng IPSS và chất lượng sống QoL.

Kết luận (2)

 Đã có những thay đổi lớn về quan điểm và phương thức điều trị, với 3 phương thức điều trị: chờ đợi – quan sát, nội khoa, ngoại khoa

 Có 2 nhóm thuốc chính điều trị hiệu quả UX.TTL: blockers có tác dụng nhanh, 5ARI co tác dụng chậm và làm nhỏ bướu Khuynh hướng mới: phối hợp cả 2 thuốc.

alpha- Có nhiều tiến bộ trong điều trị ngọai khoa: từ mổ ngỏ cổ điển  các phương pháp ít xâm hại (mini-invasive) Điều trị triệt để lấy hết bướu nếu thể trạng bệnh nhân cho

phép Điều trị thoát lưu nước tiểu không lấy bướu nếu b/n có thể trạng kém hoặc nguy cơ cao khi mổ.

Cám ơn quý vị đã chú ý lắng nghe